10.3. Психосоматические болезни

Психосоматические заболевания, как отмечено выше, являются органическими психосоматозами, т.е. физическими заболеваниями. Однако в их этиологии важную роль играют психологические фак¬торы. При этом в подавляющем большинстве случаев в качестве причинности выступают не явные психические расстройства как таковые, а обыденное нервное напряжение и, как говорил И.П. Павлов, повседневные переживания по поводу повседневных трудностей. Об этих заболеваниях широко распространено пред¬ставление как о болезнях, возникающих «на нервной почве».

С другой стороны, психосоматические заболевания практиче¬ски всегда сопровождаются психическими нарушениями. Они чаще всего относятся к категории легких, но в большинстве случаев но¬сят пролонгированный характер (беспокойство, дурные предчувст¬вия, эмоциональная неустойчивость, неуравновешенность во взаи¬моотношениях с другими людьми, пониженное настроение, некото¬рая рассеянность, недостаточная работоспособность и целеустрем¬ленность, повышенная мнительность и т.п.). Лишь у небольшой части больных с психосоматическими заболеваниями можно кон¬статировать сопутствующие (коморбидные) психические наруше¬ния как таковые: депрессивные, тревожно-фобические, ипохондри¬ческие, истерические, поведенческие.

Учитывая столь тесную этиопатогенетическую и клиническую связь психосоматических заболеваний с психологическими фактора¬ми, в МКБ-10 введена специальная рубрика (Р54) для регистрации наличия психологических факторов, которые сыграли, как предпо¬лагается, важную роль в этиологии физических расстройств, клас¬сифицируемых в других рубриках МКБ-10, например:

1. Мигрень (043 + Р54), преходящие транзиторные церебраль¬ные ишемические приступы (045 + Р54), вегетативные расстрой¬ства (090 + Р54).

2. Гипертония (I 10-1 15 + Р54), ишемическая болезнь сердца (120 -125 + Р54), пароксизмальная тахикардия (147 + Р 54), нарушения сердечного ритма (149 + Р 54), гипотензия, гипотония (195 + Р54).

3. Бронхиальная астма (.145 + Р 54).

4. Язва желудка (К25 + Р54), язва 12-перстной кишки (К26 + Р54), гастрит и дуоденит (К29 + Р54), диспепсия (К30 + Р54), язвенный колит (К51 + Р54), другие неинфекционные гастроэнте¬риты и колиты (К52 + Р54), мукозный колит - синдром раздражен¬ного кишечника (К58 + Р54), запор (К59.0 + Р54), функциональная диарея (К59.1 + Р54), дискинезия кишечника (К59.8.1 + Р54).

5. Желчнокаменная болезнь (К80 + Р54), холецистит (К81 + Р54), дискинезия желчного пузыря и желчных путей (К82.8.0 + Р54).

6. Экзема и дерматит (1,23 - Ь25 + Р54), зуд (Ь29 + Р54), эк¬зема (ЬЗО + Р54), псориаз (Ь40 + Р54), крапивница (Ь50).

7. Ревматоидный артрит (М06 + Р54).

8. Мочекаменная болезнь (N20 - N23 + Р54), нервно-мышечная

дисфункция мочевого пузыря (N31 + Р54).

9. Дисменоррея (N94.6 + Р54).

Во всех приведенных случаях речь идет о том, что психологи¬ческие факторы в той или иной мере участвовали в манифестации и (или) течении болезни и, возможно, продолжают нарушать сомати¬ческое состояние, способствуя неблагоприятной его динамике. В этой связи со всей очевидностью встает вопрос о необходимости планирования комплексной терапии данных заболеваний.

Лечение органических психосоматозов предусматривает обя¬зательное участие в нем, наряду с основным специалистом, также психотерапевта и (или) клинического психолога. Глубоко должна быть изучена личность пациента и его психобиография. Необхо¬димо выявить также психологические комплексы и актуальные пе¬реживания больных и преобладающую форму их психологической защиты, а также типичные паттерны реагирования и поведения в стрессовых ситуациях.

Известно, что врачи соматического профиля довольно широко пользуются в своей практике психотропными препаратами, особен¬но - транквилизаторами и антидепрессантами. Однако назначению психотропных средств обязательно следует предпослать консульта¬цию психотерапевта или психиатра и согласовать целесообразность психофармакологической терапии. В большинстве случаев она дей¬ствительно показана. Вместе с тем, следует выбирать в первую оче¬редь те психотропные средства, которые не только содержат в себе психокоррекционные эффекты, например, в отношении депрессии, но и способны оказывать действие вегетостабилизирующее, психо¬соматически гармонизирующее, при этом не обладая выраженными нежелательными побочными воздействиями.

В группе транквилизаторов данным требованиям в наиболь¬шей мере соответствуют тофизопам (грандаксин), клобазам (фризи-ум), хлордиазепоксид (элениум), лоразепам (ативан), мексидол, бромазепам, алпразолам, фенибут, медазепам (рудотель).

Из антидепрессантов решению задач психосоматической практики могут способствовать прежде всего тианептин (коаксил), флувоксамин (феварин), мапротилин (людиомил), пипофезин (аза-фен), миансерин (леривон).

Ноотропные средства, помимо действия мнемотрошюго и когни-тивнотропного, также обладают в большинстве своем эффектами, нужными при лечении психосоматической патологии: антидепрессив¬ным, вегетостабилизирующим, вазоактивным, антиалгическим, анти¬оксид антным, церебропротекгорным (нооклерин, пикамилон, панто-гам, танакан, мексидол, винпоцетин, нимодипин, пиридитол и др.).

Психотерапия является обязательным компонентом в ком¬плексном лечении психосоматических заболеваний (релаксацион¬ные методы, когнитивно-поведенческая терапия, биологическая об¬ратная связь, краткосрочная динамическая психотерапия).