Государственное образовательное
учреждение высшего профессионального образования
«Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра ортопедической стоматологии
Утверждаю
Заведующий кафедрой д.м.н., проф. Каливраджиян Э.С.
30.09.2009г.
Методические рекомендации для преподавателей
по теме практического занятия № 12:
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ЭТАПЫ ИЗГОТОВЛЕНИЯ
ФАРФОРОВЫХ КОРОНОК.
Курс 3.
Автор: Гордеева Т.А.
Цель: обучить студентов методам клинического и лабораторного изготовления фарфоровых и металлокерамических коронок. Уточнить особенности их изготовления.
Содержание занятия.
Клинико-лабораторные этапы изготовления фарфоровой коронки
При изготовлении фарфоровой коронки необходимо соблюдать определенную последовательность действий.
1-й клинический этап
Препарирование зуба
Зубы с сохраненной пульпой препарируют с обязательным обезболиванием: проводниковой, инфильтрационной, интралигаментарной анестезией. Препарирование твердых тканей производят с учетом топографии полости зуба (рентген-контроль) и зон безопасности, без повреждения эпителия десны.
Для контроля необходимого объема иссечения тканей зуба перед началом препарирования рекомендуется получить оттиски (шаблоны) силиконовым материалом (см. главу «Особенности препарирования зубов при изготовлении литых, безметалловых и комбинированных коронок»).
На этапах препарирования для сошлифовывания заданного количества твердых тканей используют сепарационные диски, различной формы алмазные головки (цилиндрические, конические, торцевые, колесовидные, бочкообразные). Препарирование проводят в щадящем режиме: без давления на твердые ткани зуба, прерывисто, с использованием воздушно-водяного охлаждения, с помощью острого и хорошо центрированного инструментария (с соответствующим диаметром, длиной и зернистостью рабочей поверхности).
Подготовку зуба под фарфоровую коронку проводят аналогично тому, как выполняется эта манипуляция при протезировании пластмассовыми коронками, т.е. производится препарирование тканей зуба на значительную глубину. Глубина препарирования различных групп зубов неодинакова: для клыков – 1,3мм, для резцов верхней челюсти – 1,0 – 1,3мм. При этом следует учитывать, что прочность и эстетичность фарфоровой коронки во многом зависит от формы и размера культи зуба, а объем сошлифовывания твердых тканей должен соответствовать безопасному состоянию пульпы и пародонта.
Отличительной особенностью этого клинического этапа является обязательное формирование пришеечного кругового уступа. Создание культи зуба с уступом обеспечивает возможность:
- изготовления коронки с толстым краем, что придает ей дополнительный запас механической прочности;
- улучшения цвета пришеечной части коронки;
- монолитного соединения искусственной коронки с опорным зубом, что способствует снижению упругих напряжений в фарфоре.
Кроме того, край коронки, изготовленной на культю с пришеечным уступом, не оказывает негативного влияния на десну: не оттесняет и не травмирует ее.
В зависимости от клинической картины уступ может быть расположен над десной или с погружением на ? глубины десневой бороздки.
Поддесневое расположение уступа показано:
· при низких клинических коронках (для улучшения ретенции за счет поддесневого размещения краев зубного протеза);
· при кариозном поражении поддесневой части зуба;
· при повышенной чувствительности цемента препарируемого зуба;
· у пожилых пациентов с выраженным десневым карманом;
· для получения высоких эстетических результатов протезирования.
При изготовлении фарфоровой коронки оптимальной формой уступа является уступ под прямым углом к длинной оси зуба.
Такая форма уступа лучшим образом способствует передаче функциональной нагрузки через коронку на опорный зуб, что уменьшает количество осложнений в виде раскола фарфоровой коронки.
Для создания уступа применяют специальные алмазные фасонные головки разной конфигурации: конусные, цилиндрические с заостренным концом, торцевые.
Препарирование зуба под фарфоровую коронку проводят в определенной последовательности.
Сепарация проксимальных поверхностей. Твердые ткани с контактных поверхностей коронки зуба сошлифовывают сепарационными дисками с односторонним покрытием алмазной крошкой или тонкими фиссурными алмазными головками от режущего края до уровня вершин межзубных сосочков, не доводя инструмент до края десны 0,5мм. Для этого сепарационный диск устанавливают на режущем крае несколько отступя от контактной поверхности (1,0-1,5мм) и снимают твердые ткани в области межзубного контакта, удерживая диск с небольшим наклоном к оси зуба (в пределах 5-70). После того, как будет открыт межзубной промежуток, диску придают меньший наклон (3-50) и обрабатывают всю контактную поверхность до образования в пришеечной области на уровне десны уступа шириной 0,3-0,5мм, расположенного под углом 900 к оси зуба.
Укорочение коронки зуба производится на 1,5-2,0мм с помощью алмазного бора. При сошлифовывании твердых тканей с режущего края последний скашивается в оральном направлении примерно под углом 45º к продольной оси зуба.
Препарирование вестибулярной и оральной поверхностей. Для равномерного и ограниченного сошлифовывания твердых тканей на вестибулярной и оральной поверхностях создают маркировочные борозды. Глубина маркировочных борозд должна соответствовать слою твердых тканей, которые планируется сошлифовать, и зависит от толщины стенок полости зуба, размеров коронки, состояния твердых тканей, соотношения с зубами-антагонистами.
Сначала колесовидной головкой соответствующего диаметра в пришеечной области, параллельно контуру десневого края и отступя от него 0,5мм, создают горизонтальную борозду и соединяют ее с уступами на проксимальных поверхностях. Затем на вестибулярной поверхности зуба алмазными головками с заданным диаметром (0,8-1,0мм) формируют 2-3 параллельных оси зуба борозды от режущего края до десневой борозды. При выполнении этих манипуляций рабочую часть инструмента легкими, прерывистыми движениями погружают в ткани зуба на весь диаметр. Такое же препарирование производится на оральной поверхности зуба. В зависимости от конфигурации оральной поверхности коронки зуба, окклюзионного контакта с зубами-антагонистами и зон безопасности борозды создают, или захватывая 2/3 небной поверхности от режущего края, или доводя их почти до шейки, отступив от десны 0,5-1мм.
Этот этап препарирования завершают сошлифовыванием твердых тканей с обеих поверхностей на всю глубину маркировочных борозд до образования ступеньки в пришеечной области. Для этих целей используют карборундовые или алмазные круги, цилиндрические или в форме усеченного конуса алмазные головки.
Окончательное препарирование и формирование уступа. Для создания уступа применяют алмазные головки цилиндрической формы, торцевые боры. При этом следует учитывать диаметр рабочей части инструмента – он должен соответствовать ширине уступа.
Алмазную головку устанавливают параллельно оси зуба и, постепенно сошлифовывая ткани зуба с предварительно созданного уступа, доводят его до заданного уровня (над- или поддесневое расположение).
Качество культи зуба, отпрепарированного под фарфоровую коронку, оценивают по следующим критериям:
· культя зуба должна сохранять присущую восстанавливаемому зубу
анатомическую форму, отражающую возрастные и индивидуальные особенности;
· форма культи зуба должна приближаться к усеченному конусу с углом конвергенции боковых стенок для передних зубов в пределах 5-70; угол конвергенции может несколько меняться в зависимости от высоты клинической коронки;
· по периметру шейки зуба должен быть сформирован уступ, ширина которого варьирует от 0,5 до 1,5-2,0мм, а его положение по отношению к десневому краю определяется конкретными клиническими условиями;
восстанавливаемый зуб должен быть уменьшен в объеме на толщину фарфоровой коронки и должен быть укорочен в среднем на 2,0мм.
Получение оттисков
Рабочий оттиск получают силиконовыми оттискными массами, с применением двух- или одноэтапной техник получения двухслойных оттисков (см. раздел. «Получение оттисков»). Полученный рабочий оттиск должен очень точно и четко отображать ткани протезного ложа, особенно область десневого края и сформированного уступа. С противоположной челюсти получают вспомогательный оттиск.
В том случае, если уступ сформирован на уровне десны или с погружением в зубодесневую бороздку, перед получением оттиска проводят расширение периодонтальной бороздки. В большинстве случаев применяют фармакомеханический способ ретракции десны как наиболее быстрый, эффективный и безболезненный. Для этого используют хлопчатобумажную нить соответствующего диаметра, пропитанную медикаментозным составом, обеспечивающим сосудосуживающий, противовоспалительный и гемостатический эффект (см. главу «Ретракция десны»).
На этом клиническом этапе определяют цвет будущей фарфоровой коронки в соответствии с общими положениями выбора цвета фарфора или керамической массы (см. главу «Выбор цвета материала при изготовлении эстетических конструкций зубных протезов»).
Поскольку на этапе препарирования сошлифовывается значительный слой твердых тканей, обнаженный дентин может давать резко выраженную реакцию на термические и химические раздражители, а открытые дентинные канальцы – служить входными воротами для проникновения инфекции. Защитить опорный зуб от негативных последствий препарирования можно изготовлением и фиксацией временной защитной коронки (см. главу «Временные провизорные (защитные) пластмассовые коронки»).
1-й лабораторный этап: технология фарфоровой коронки
Технологический процесс изготовления фарфоровой коронки включает ряд последовательно проводимых этапов:
· изготовление разборной комбинированной рабочей и вспомогательной моделей;
· изготовление рабочего колпачка из платиновой фольги по культе препарированного зуба или дублирование гипсового штампа отпрепарированного зуба с получением штампика из огнеупорного материала;
· послойное нанесение приготовленной фарфоровой массы на платиновый колпачок (или огнеупорный штампик) и моделирование формы коронки зуба;
· обжиг фарфоровой массы на колпачке (или огнеупорном штампике) и припасовка полученной коронки на рабочей модели (гипсовом штампе);
· придание коронке окончательной формы путем сошлифовывания излишков фарфора или добавления фарфоровой массы (при необходимости).
Фарфоровую коронку можно изготовить без выполнения платинового колпачка – на модели культи зуба (штампике) из огнеупорного материала. Штампик получают методом дублирования гипсовой модели культи зуба. Этап дублирования производится по общепринятой методике дублирования моделей силиконовыми или гидроколлоидными массами.
Для изготовления фарфоровой коронки порошкообразный материал (грунтовый, дентиновый или прозрачный) смешивают с дистиллированной водой или специальной моделирующей жидкостью до консистенции густой кашицы. Полученные массы послойно наносят на колпачок из платиновой фольги (или огнеупорный штампик) и подвергают обжигу в специальной печи. После обжига спекаемая масса приобретает цвет и блеск эмали естественных зубов.
При наслаивании одной массы на другую удается получать коронки с необходимым комплексом физико-механических свойств, имитацией цвета естественного зуба.
Основной (базисный или опаковый) слой наносят небольшими порциями на всю поверхность платинового колпачка (или огнеупорный штампик). Каждую вновь наносимую порцию массы тщательно уплотняют (конденсируют) рифленым инструментом.
2-й клинический этап
Припасовка фарфоровой коронки в полости рта
На клинический этап припасовки фарфоровая коронка, изготовленная на платиновом колпачке (или штампике из огнеупорного материала), поступает только на моделях, загипсованных в окклюдаторе (артикуляторе).
Перед наложением фарфоровой коронки с опорного зуба снимают временную коронку и тщательно удаляют остатки фиксирующего материала. Этап начинают с визуальной оценки коронки на рабочей модели: определяют соответствие анатомической формы искусственной коронки форме коронки протезируемого зуба, качество обработки поверхностей, точность прилегания к уступу, взаимоотношения с зубами-антагонистами, с рядом стоящими зубами.
В том случае, если коронка соответствует всем требованиям, ее дезинфицируют и припасовывают в полости рта пациента.
Накладывая коронку на опорный зуб, следует избегать усилий. Правильно изготовленная коронка должна свободно, без напряжения накладываться на культю зуба.
Прилагаемые при наложении коронки усилия свидетельствуют о преодолении коронкой каких-то препятствий, мешающих ее наложению. В таких случаях выполняется процедура последовательной припасовки фарфоровой коронки с использованием влажной копировальной бумаги или специального лака-индикатора (маркировочного лака или жидкой копирки).
Для этого копировальную бумагу помещают под коронку (или на ее внутреннюю поверхность наносят слой маркировочного лака) и накладывают на опорный зуб. Полученные отпечатки копировальной бумаги или следы маркера на внутренней поверхности коронки соответствуют участкам, препятствующим наложению коронки на зуб. Чаще всего такие участки обнаруживаются в области уступа. Это может быть обусловлено совокупностью клинических и технических факторов: незначительными погрешностями в формировании уступа (когда остаются едва заметные поднутрения); с усадкой или деформацией оттиска при изготовлении комбинированной модели; с повреждением модели культи зуба при ее оформлении или при изготовлении платинового колпачка.
Причиной затрудненного наложения может быть неточное оформление края фарфоровой коронки, когда часть фарфоровой массы попадает на платиновый колпачок ниже уступа. В этом случае проводят аккуратное сошлифовывание фарфора с внешней стороны края коронки точно до уступа.
Затрудненное наложение коронки может быть обусловлено увеличением ее размера в мезио-дистальном направлении. В этом случае участки на контактных поверхностях коронки, мешающие ее наложению, выявляют с помощью копировальной бумаги и также аккуратно стачивают алмазными фасонными головками. Критерием точности обработки контактных поверхностей служит отсутствие ощущений давления на рядом стоящие зубы у пациента, а визуально определяется сохранение межзубных контактов.
На этом этапе определяют плотность прилегания края коронки к уступу. Искусственная коронка должна плавно переходить в корень зуба, не перекрывая уступ. Край коронки должен иметь ширину, соответствующую ширине сформированного уступа, и плотно прилегать к нему, не выходя за его пределы. Край коронки, выходящий за пределы уступа тщательно сошлифовывают для предупреждения хронического воспаления маргинальных тканей пародонта.
Если между краем коронки и уступом определяется щель, коронка подлежит переделке.
Особое внимание при припасовке фарфоровой коронки должно быть уделено оценке окклюзионных взаимоотношений с зубами-антагонистами в центральной, передней и боковых окклюзиях, а также при артикуляционных передне-задних и трансверзальных движениях нижней челюсти. Отпечатки тех участков коронки, которые мешают смыканию зубных рядов и движениям нижней челюсти, выявляют с помощью артикуляционной копировальной бумаги и сошлифовывают. При выявлении преждевременных контактов (суперконтактов) следует избегать резких усилий при смыкании знбных рядов, поскольку это может вызвать раскалывание фарфора. В результате коррекции поверхности смыкания коронки с антагонистами должен быть создан менее плотный контакт, чем контакт между остальными зубами обеих челюстей. Это позволит максимально уменьшить функциональную нагрузку на зуб, покрытый фарфоровой коронкой.
Следующий этап припасовки фарфоровой коронки – оценка правильности выполнения ее анатомической формы, расположения в зубном ряду в вестибуло-оральном направлении, соответствия коронки одноименным зубам противоположной стороны зубного ряда по форме, величине и другим индивидуальным особенностям. При необходимости проводят коррекцию, сошлифовывая определенные участки поверхности фарфоровой коронки или наслаивая дополнительные порции фарфоровой массы лабораторным способом.
Оценивают точность воспроизведения цвета естественных рядом стоящих зубов. При незначительном несоответствии цвета фарфоровой коронки врач определяет участки, на которые техник пред этапом глазурования коронки наносит специальные керамические красители. При значительном несоответствии цвета коронка подлежит переделке. Несоответствие цвета фарфора может быть обусловлено:
- неправильным подбором эталонов расцветки (цвет определялся при недостаточном естественном освещении или при искусственном освещении);
- нарушениями технологического процесса при нанесении и обжиге керамических масс (несоблюдение температурных и временных режимов обжига).
В том случае, если фарфоровая коронка соответствует всем требованиям, ее передают в зуботехническую лабораторию на заключительный технический этап – глазурование.
2-й технический этап
Коррекция формы и цвета (при необходимости), глазурование коронки
С учетом рекомендаций врача зубной техник вносит соответствующие коррективы в форму коронки, обрабатывает ее поверхности алмазными головками и бумажными дисками. После шлифования коронки ее тщательно очищают, промывая в проточной воде и спиртом для удаления мельчайших частиц загрязнений, которые могут привести к изменению цвета коронки. Обнаруженные мелкие дефекты (поры) на поверхности коронки закрывают приготовленной фарфоровой массой и проводят третий – глазуровочный – обжиг в режиме, соответствующем рекомендациям производителя фарфоровой массы, до появления блеска. Глазуровочный обжиг проводят в условиях атмосферной среды.
3-й клинический этап
Окончательная припасовка и фиксация коронки на культе зуба фиксирующим материалом
Окончательно обожженную коронку врач еще раз визуально оценивает и проверяет в полости рта на опорном зубе, обращая особое внимание на окклюзионные взаимоотношения с антагонистами.
При отсутствии замечаний аккуратно удаляют платиновый колпачок, предварительно опустив коронку в холодную воду.
Коронку дезинфицируют и фиксируют на опорном зубе в соответствии с известными правилами жидко замешанным цементом, предварительно подобранным по цвету.