113. . Печень: ее развитие, строение, топография, кровоснабжение и иннервация, регионарные лимфатические узлы.

Печень, hepar, является самой большой железой, имеет не­правильную форму, масса ее у взрослого человека равна в сред­нем 1500 г. Печень участвует в процессах пищеварения (выраба­тывает желчь), кроветворения и обмена веществ. Печень имеет красно-бурый цвет, мягкую консистенцию, рас­полагается в области правого подреберья и в надчревной об­ласти. У печени выделяют две поверхности: диафрагмальную и висцеральную. Диафрагмальная поверхность, fades diaphragmd-tica, выпуклая, направлена кпереди и кверху, прилежит к нижней поверхности диафрагмы. Висцеральная поверхность, fades vis-cerdlis, направлена книзу и кзади. Обе поверхности сходятся друг с другом спереди, справа и слева, образуя острый нижний край, mdrgo inferior; задний край печени закруглен.

• К диафрагмальной поверхности печени от диафрагмы и пе­редней брюшной стенки в сагиттальной плоскости идет серпо­видная (п о д д е р ж и в'а ю щ а я) связка печени, lig. falciforme (hepatis), представляющая собой дупликатуру брюшины (рис. 218). Эта связка, располагаясь в переднезаднем направлении, делит диафрагмальную поверхность печени на пра­вую и левую доли, а сзади соединяется с венечной связ­кой, lig. corondrium. Последняя представляет собой дупликату­ру брюшины, идущую от верхней и задней стенок брюшной полости к тупому заднему краю печени. Венечная связка распо­ложена во фронтальной плоскости. Правый и левый края связки расширяются, приобретают форму треугольника и образуют правую и левую треугольные связки, lig. triangulare dextrum et lig. trianguldre sinistrum. На задней закругленной стороне печени два листка венечной связки расходятся, откры­вают небольшой участок печени, который непосредственно при­лежит к диафрагме. На диафрагмальной поверхности левой доли печени имеется сердечное вдавление, impressio cardid-са, образовавшееся в результате прилегания сердца к диафраг­ме, а через нее к печени.На висцеральной поверхности печени выделяется 3 борозды: две из них идут в сагиттальной плоскости, третья — во фрон­тальной. Левая, сагиттально расположенная борозда находится на уровне серповидной связки печени, отделяя меньшую левую долю печени, lobus hepatis sinister, от большей правой доли, lobus hepatis dexter. В своей передней части она образует щель круглой связки, fissura Ugamenti teretis, а в задней — щель ве-нозной связки, fissura Ugamenti venosi. В пер­вой щели*" располагается круглая связка печени, lig. teres hepatis, представляющая собой заросшую пупочную вену (v. umbilicdlis). Эта связка начинается от пупка, заходит в нижний край серповидной связки печени, перегибается через острый нижний край печени там, где имеется вырезка круглой связки, incisura lig. teretis, а затем в глубине одноименной щели направляется к воротам печени.В щели венозной св~язки находится венозная связка, lig. venosum, — заросший венозный -проток, который у плода соединял пупочную вену с нижней полой веной.Правая сагиттальная борозда более широкая, в переднем от деле образует ямку желчного пузыря, fossa vesicae fellae [biliaris], а в задней части — борозду нижней по­лой вены, sulcus venae cdvae. В ямке желчного пузыря располагается желчный пузырь, в борозде нижней полой вены находится нижняя полая вена.Правая и левая сагиттальные борозды соединяются глубо­кой поперечной бороздой, которую называют воротами печени, porta hepatis. Последние находятся на уровне заднего края щели круглой связки и ямки желчного пузыря. В ворота печени входят воротная вена, собственная печеночная артерия, -нервы, выходят общий печеночный проток и лимфатические сосуды. Все эти сосуды и нервы располагаются между двумя листками брюшины, которые натянуты между воротами печени и двенадцатиперстной кишкой (печеночно-двенадцатиперстная связка), а также воро­тами печени и малой кривизной желудка (печеночно-желудоч-ная связка).На висцеральной поверхности правой доли печени выделяют квадратную долю, lobus quadratics, и хвостатую долю, lobus cauddtus. Квадратная доля печени располагается кпереди от ворот печени, между щелью круглой связки и ямкой желчного пузыря, а хвостатая доля — кзади от ворот печени, между щелью венозной связки и бороздой нижней полой вены. От хвостатой доли отходят вперед два отростка. Один из них — хвостатый отросток, processus cauddtus, располагается между ворота­ми печени и бороздой нижней полой вены. Не прерываясь, он продолжается в вещество правой доли печени. Другой — с о-сочковый отросток, processus papilldris, также направ­лен вперед и упирается в ворота печени рядом со щелью веноз­ной связки. Висцеральная поверхность соприкасается с рядом органов, в результате чего на печени образуются вдавления. На левой доле печени имеется желудочное вдавление, impressio gastrica, — след прилегания передней поверхности же­лудка. На задней части левой доли видна пологая борозда — пищеводное вдавление, Impressio oesophagea. Поперек квадратной доли и на прилежащей к ней ямке желчного пузыря правой доли располагается двенадцатиперстно-кишеч-ное (дуоденальное) вдавление, impressio duodena­lis. Справа от него на правой доле имеется почечное вдавление, impressio rendtis, а левее его, рядом с бороздой нижней полой вены, — надпочечниковое вдавление, Impressio suprarenalis. На висцеральной поверхности, возле ниж­него края печени, находится ободочно-кишечное вда­вление, impressio colica, появившееся в результате прилега ния к печени правого (печеночного) изгиба ободочной кишки и правой части поперечной ободочной кишки.

Строение печени. Снаружи печень покрыта серозной оболоч­кой, tunica serosa, представленной висцеральной брюшиной. Небольшой участок в задней части не покрыт брюшиной — это внебрюшинное поле, area nuda. Однако, несмотря на это, можно считать, что печень расположена интраперитонеально. Под брю­шиной находится тонкая плотная фиброзная оболочка, tunica fibrosa (глиссонова капсула). Со стороны ворот печени фиброз­ная ткань проникает в вещество органа, сопровождая крове­носные сосуды. С учетом распределения кровеносных сосудов и желчных протоков в печени выделяют (по Куино, 1957) 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов (рис. 220; табл. 8). В долях печени разветвляются соответствующие (правая и левая) ветви ворот­ной вены. Согласно данным Куино, границей между правой и левой долями печени является условная плоскость, проходящая по линии, соединяющей ямку желчного пузыря впереди и борозду нижней полой вены сзади. В левой доле выделяют 3 сектора и 4 сегмента, в правой — 2 сектора и также 4 сегмента. Каждый сектор представляет собой участок печени, в который входят ветвь воротной вены второго порядка и соответствующая ей ветвь печеночной артерии, а также нервы и выходит секто­ральный желчный проток. Под печеночным сегментом понимают участок печеночной паренхимы, окружающий ветвь воротной вены третьего порядка, соответствующие ей ветвь печеночной артерии и желчный проток. Левый дорсальный сектор, соответствующий первому (Ci) пе­ченочному сегменту, включает хвостатую долю и виден только на висцеральной поверхности и задней части печени.Левый латеральный сектор (2-й сегмент — Си) охватывает задний участок левой доли печени.Левый парамедианный сектор занимает переднюю часть левой доли печени (3-й сегмент — Сш) и ее квадратную долю (4-й сег­мент— Civ) с участком паренхимы на диафрагмальной поверх­ности органа в виде полосы, суживающейся кзади (к борозде нижней полой вены).Правый парамедианный сектор представляет собой печеноч­ную паренхиму, граничащую с левой долей печени. В этот сектор входят 5-й сегмент (Cv), лежащий кпереди, и крупный 8-й сег­мент (Суш), занимающий заднемедиальную часть правой доли печени на ее диафрагмальной поверхности.Правый латеральный сектор, соответствующий самой лате­ральной части правой доли печени, включает 6-й — Cvi (лежит впереди) и 7-й — Cvn сегменты. Последний располагается позади предыдущего и занимает заднелатеральную часть диафрагмаль­ной поверхности правой доли печени.По своему строению печень — сложно разветвленная труб­чатая железа, выводными протоками которой являются желчные протоки. Морфофункциональной единицей печени является доль­ка печени, Idbulus hepatis. Она имеет форму призмы, размер ее в поперечнике от 1,0 до 2,5 мм. В печени человека таких долек около 500 000. Между дольками имеется небольшое количество соединительной ткани, в которой располагаются междольковые протоки (желчные), артерии и вены. Обычно междольковые артерия, вена и проток прилежат друг к другу, образуя печеноч­ную триаду. Дольки построены из соединяющихся друг с другом печеночных пластинок («балок») в виде сдвоенных радиально направленных рядов печеночных клеток. В центре каждой дольки находится центральная вена, v. centralis. Внутренние концы пече­ночных пластинок обращены к центральной вене, наружные — к периферии дольки.Между печеночными пластинками также радиально распола­гаются синусоидные капилляры, несущие кровь от периферии дольки к ее центру (к центральной вене).Внутри каждой печеночной пластинки между двумя рядами печеночных клеток имеется желчный проточек (каналец), ductu-lus bilifer, являющийся начальным звеном желчевыводящих путей. В центре дольки (возле центральной вены) желчные проточки замкнуты, а на периферии долек они впадают в желч­ные междольковые проточки, ductuti interlobuldres. Последние, сливаясь друг с другом, образуют более крупные желчные про­токи. В конечном итоге в печени формируются правый пе­ченочный проток, ductus hepdticus dexter, который выхо­дит из правой доли печени, и левый печеночный про­ток, ductus hepdticus sinister, выходящий из левой доли печени. В воротах печени эти два протока сливаются, образуя общий печеночный проток, ductus hepdticus communis, длиной 4—6 см. Между листками печеночно-двенадцатиперстной связки общий желчный проток сливается с пузырным протоком, в результате йчего образуется общий желчный проток.

Проекция печени на поверхность тела. Печень, располагаю­щаяся справа под диафрагмой, занимает такое положение, что ее верхняя граница по среднеключичной линии находится на уровне четвертого межреберья. От этой точки верхняя граница круто спускается вниз вправо дт_десятого межреберья по средней подмышечной линии; здесь верхняя и нижняя границы печени сходятся, образуя нижний край правой доли печени. Влево от уровня четвертого межреберья верхняя граница печени спуска­ется вниз плавно. По правой окологрудинной линии верхняя граница находится на уровне пятого межреберья, по передней срединной линии пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается слева от грудины на уровне пятого межреберья, где верхняя и нижняя границы сходятся у латерального края левой доли печени. Нижняя граница-печени идет от уровня деся­того межреберья справа налево по нижнему краю правой ребер­ной дуги и пересекает левую реберную дугу на уровне присоеди­нения левого VIII реберного хряща к VII. С верхней границей нижняя граница печени слева соединяется на уровне пятого межреберья на середине расстояния между левой среднеключич­ной и окологрудинной линиями. В области надчревья печень при­лежит непосредственно к задней поверхности передней брюшной стенки. У старых людей нижняя граница печени находится ниже, чем у молодых, а у женщин ниже, чем у мужчин.

Сосуды и нервы печени. В ворота печени входят собственная печеночная артерия и воротная вена. Воротная вена несет веноз­ную кровь от желудка, тонкой и толстой кишки, поджелудочной железы и селезенки, а собственная печеночная артерия — арте­риальную кровь. Внутри печени артерия и воротная вена раз­ветвляются до междольковых артерий и междольковых вен. Эти артерии и вены располагаются между дольками печени вместе с желчными междольковыми проточками. От междольковых вен внутрь долек отходят широкие внутридольковые синусоидные капилляры, залегающие между печеночными пластинками («бал­ками») и впадающие в центральную вену. В начальные отделы синусоидных капилляров впадают артериальные капилляры, от­ходящие от междольковых артерий. Центральные вены печеноч­ных долек, соединясь между собой, образуют поддольковые (со бирательные) вены, из которых в конечном итоге формируются 2—3 крупные и несколько мелких печеночных вен, выходящих из печени в области борозды нижней полой вены и впадающих в нижнюю полую вену. Лимфатические сосуды впадают в пече­ночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные, окологрудинные лимфатические узлы.

Иннервация печени осуществляется ветвями блуждающих нервов и печеночного (симпатического) сплетения.

114. Печень располагается мезоперитонеально. Верхняя поверхность ее полностью покрыта брюшиной; на нижней поверхности брюшинный покров отсутствует только в области расположения борозд; задняя поверхность лишена брюшинного покрова на значительном протяжении.Внебрюшинная часть печени на задней поверхности сверху ограничена венечной связкой, а снизу — переходом брюшины с печени на правую почку, правый надпочечник, нижнюю полую вену и диафрагму. Внебрюшинная часть располагается соответственно правой доле печени, она имеет неправильную четырехугольную форму и может быть узкой или широкой, что зависит от размеров печени. Чем больше высота печени, тем шире внебрюшинная часть ее.По нашим данным, высота внебрюшинной части на уровне нижней полой вены в среднем равна 5—10 см. Длина ее между левой и правой треугольной связкой колеблется в пределах от 16 до 20 см.Брюшина, покрывающая печень, переходит на соседние органы и в местах перехода образует связки. Все связки печени, кроме печеночно-почечной, представляют собой удвоенные листки брюшины.

Система воротной вены Формирование воротной вены происходит позади поджелудочной железы от слияния верхней мезентериальной и селезеночной вен (нижняя мезентериальная вена дренируется в селезеночную). Система воротной вены не имеет клапанов. Воротная (портальная) вена расположена кзади и тянется до желчного протока и печеночной артерии в ворота печени, где от нее отходят правая и левая ветви.

Венозная система печени Вены, расположенные между дольками печени, называются междольковы-ми. От них берут свое начало внутридольковые вены, которые впадают в центральные. Центральные вены нескольких долек сливаются в более крупные венозные сосуды, формируя правую, левую и среднюю печеночные вены, которые дренируются в нижнюю полую вену. Указанная венозная система также не имеет клапанов.

115. . Поджелудочная железа: развитие, топография, строение, выводные протоки, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.Поджелудочная железа, pancreas, является второй по вели­чине пищеварительной железой, а также железой внутренней секреции. Поджелудочная железа представляет собой удлинен­ный орган серовато-розового цвета, который расположен в брюшной полости, лежит поперечно на уровне тел I—II пояснич­ных позвонков забрюшинно, позади желудка, отделяясь от него сальниковой сумкой. Длина поджелудочной железы 14—18 см, ширина 3—9 см, толщина 2—3 см. Масса ее у взрослого челове­ка около 80 г. Это сложная альвеолярно-трубчатая железа, покрытая тонкой соединительнотканной капсулой, через которую просматривается рельеф органа, имеющего дольчатое строение. Брюшина покрывает переднюю и частично нижнюю поверхности поджелудочной железы (экстраперитонеальное положение). У нее выделяют головку, тело и хвост.

Головка поджелудочной железы, caput pancreatis, располо­жена на уровне I—III поясничных позвонков, в петле двенадца­типерстной кишки, вплотную прилегая к ее вогнутой поверхности. Задней поверхностью головка лежит на нижней полой вене, спе­реди ее пересекает поперечная ободочная кишка. Головка упло­щена спереди назад, на границе ее с телом по нижнему краю располагается вырезка поджелудочной железы, incisura pancreatis.

Тело поджелудочной железы, corpus pancreatis, имеет форму треугольника, пересекает справа налево тело I поясничного поз­вонка и переходит в более узкую часть — хвост железы, дости­гающий ворот селезенки. На теле железы выделяют три поверх­ности: переднюю, заднюю, нижнюю — и три края¹: верхний, передний, нижний. Передняя поверхность, fades ante­rior, направлена кпереди, имеет небольшую выпуклость — саль­никовый бугор, tuber omentdle, обращенный в сторону сальниковой сумки. Задняя поверхность, fades poste­rior, прилежит к позвоночнику, нижней полой вене, аорте и к чревному сплетению. Нижняя поверхность, fades inferior, направлена книзу и кпереди. Эти поверхности поджелу­дочной железы отделены друг от друга соответствующими краями.

Хвост поджелудочной железы, cauda pancreatis, уходит влево и вверх к воротам селезенки. Позади хвоста поджелудочной же^-лезы находятся левый надпочечник и верхний конец левой почки.

Выводной проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus, начинается в области хвоста железы, проходит в теле и головке органа слева направо, принимает более мелкие протоки и впада­ет в просвет нисходящей части двенадцатиперстной кишки на ее большом сосочке, предварительно соединившись с общим желч­ным протоком. В конечном отделе протока имеется сфинктер протока поджелудочной железы, т. sphincter ductus pancreatici. В головке железы формируется добавочный проток поджелудочной железы, ductus pancreaticus accessorius, открывающийся в двенадцатиперстной кишке на ее малом со­сочке. Иногда добавочный проток анастомозирует с главным протоком железы. Дольки поджелудочной железы выполняют внешнесекреторную функцию и составляют основную массу же­лезы. Между дольками находится внутрисекреторная часть железы — панкреатические островки (островки Лангерганса), относящиеся к эндокринным железам. Образующийся в остров-ковых клетках гормон инсулин поступает непосредственно в кровь.

Сосуды и нервы поджелудочной железы. К поджелудочной железе подходят передняя и задняя верхние панкреатодуоденаль-ные артерии (из гастродуоденальной артерии), нижняя пан-креатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии) и панкреатические ветви (из селезеночной артерии). Ветви этих артерий широко анастомозируют в ткани поджелудочной железы. Панкреатические вены впадают в селезеночную вену, которая прилежит к задней поверхности поджелудочной железы у ее верхнего края, в верхнюю брыжеечную вену и в другие притоки воротной вены (нижняя брыжеечная, левая желудочная).

Лимфатические сосуды поджелудочной железы впадают в панкреатические, панкреатодуоденальные, пилорические и пояс­ничные лимфатические узлы.

Иннервация поджелудочной железы осуществляется ветвями блуждающих нервов, преимущественно правого, и симпатичес­кими нервами из чревного сплетения.

116. Функции поджелудочной железы

Одна из главных функций поджелудочной железы - выработка панкреатического сока, который нужен для переваривания пищи. Наибольшее количество этого сока у нас выделяется на углеводную пищу, чуть меньше - на белковую, а еще меньше - на жирную. Сок содержит четыре фермента, необходимых для пищеварения: амилазу, превращающую крахмал в сахар, трипсин и химотрипсин, расщепляющие белок, и липазу (расщепляет жиры). Клетки железы выделяют и специальный фермент, который защищает их от самопереваривания.Несмотря на свои небольшие размеры, поджелудочная железа в сутки выделяет от 1 до 4 л панкреатического сока, который по мелким выводным протокам поступает из долек в главный проток, впадающий в двенадцатиперстную кишку. Состав сока меняется в зависимости от того, что человек поел, выделяться он начинает через 1-3 минуты после еды и заканчивает через 6-10 часов. Панкреатический сок на 98% состоит из воды, остальные 2% приходятся на ферменты.Поджелудочная железа тесно связана с другими органами пищеварения. На ее работу влияют гормоны, которые вырабатываются пищеварительным трактом - секретин, панкреозимин, гастрин, а кроме того, гормоны щитовидной и паращитовидной желез, гипофиза и надпочечников. Самое частое заболевание поджелудочной железы - острый панкреатит, который, если его как следует не лечить, может перейти в хронический. А при нарушении выработки инсулина клетками островков Лангерганса может развиться сахарный диабет. Гораздо реже встречаются атрофия поджелудочной железы, ее жировой некроз, кисты, склероз, абсцессы. К сожалению, в последнее время во всем мире участились случаи рака поджелудочной железы. Поджелудочная железа является главным источником ферментов для переваривания жиров, белков и углеводов — главным образом, трипсина и химотрипсина, панкреатической липазы и амилазы. Основной панкреатический секрет протоковых клеток содержит и ионы бикарбоната, участвующие в нейтрализации кислого желудочного химуса. Секрет поджелудочной железы накапливается в междольковых протоках, которые сливаются с главным выводным протоком, открывающимся в двенадцатиперстную кишку.Между дольками вкраплены многочисленные группы клеток, не имеющие выводных протоков, — т. н. островки Лангерганса. Островковые клетки функционируют как железы внутренней секреции (эндокринные железы), выделяя непосредственно в кровоток глюкагон и инсулин — гормоны, регулирующие метаболизм углеводов. Эти гормоны обладают противоположным действием: глюкагон повышает, а инсулин понижает уровень глюкозы в крови.Протеолитические ферменты секретируются в просвет ацинуса в виде зимогенов (проферментов, неактивных форм ферментов) — трипсиногена и химотрипсиногена. При высвобождении в кишку они подвергаются действию энтерокиназы, присутствующей в пристеночной слизи, которая активирует трипсиноген, превращая его в трипсин. Свободный трипсин далее расщепляет остальной трипсиноген и химотрипсиноген до их активных форм. Образование ферментов в неактивной форме является важным фактором, препятствующим энзимному повреждению поджелудочной железы, часто наблюдаемому при панкреатитах.Гормональная регуляция экзокринной функции поджелудочной железы обеспечивается гастрином, холецистокинином и секретином — гормонами, продуцируемыми клетками желудка и двенадцатиперстной кишки в ответ на растяжение, а также секрецию панкреатического сока.Повреждение поджелудочной железы представляет серьёзную опасность. Пункция поджелудочной железы требует особой осторожности при выполнении.

Отток венозной крови от поджелудочной железы происходит непосредственно в воротную вену и ее главные притоки: vv. splenica (lienalis) et mesenterica superior. Вены сопровождают верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и тоже образуют дуги на передней и задней поверхности головки поджелудочной железы.

20