101. Тонкая кишка, ее отделы, их топография, отношение к брюшине, строение стенки, кровоснабжение, иннервация.

102. Брыжеечная часть тонкой кишки: аномалии, кровоотток.

103. Тонкая кишка: развитие, аномалии, кровоотток, регионарные лимфатические узлы.

104. Двенадцатиперстная кишка: ее части, строение, топография, отношение к брюшине, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

105. Двенадцатиперстная кишка: межсистемные сосудистые анастомозы ее, пути оттока венозной крови.

106. Брыжеечная часть тонкой кишки (тощая и подвздошная), строение стенки, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

107. Толстая кишка: ее отделы, их топография, отношение к брюшине, строение стенки, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы, рентгеновское изображение.

108. Толстая кишка: аномалии, ее венозное русло.

109. Слепая кишка: строение, отношение к брюшине, топография червеобразного отростка. Кровоснабжение, иннервация слепой кишки и червеобразного отростка.

110. Слепая кишка, червеобразный отросток: развитие, аномалии, кровоотток, регионарные лимфатические узлы. Варианты и аномалии положения кишки и червеобразного отростка.

111. Прямая кишка: топография, отношение к брюшине, строение стенки, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

112. Прямая кишка: развитие, аномалии, венозные структуры ее.

113. Печень: ее развитие, строение, топография, кровоснабжение и иннервация, регионарные лимфатические узлы.

114. Отношение печени к брюшине, отток венозной крови от нее.

115. Поджелудочная железа: ее развитие, строение, выводные протоки, топография, кровоснабжение и иннервация, регионарные лимфатические узлы.

116. Поджелудочная железа: функции, пути оттока венозной крови от нее.

101. То́нкая кишка́ челове́ка (лат. intestinum tenue) — отдел пищеварительного тракта человека, расположенный между желудком и толстой кишкой. В тонкой кишке в основном и происходит процесс пищеварения.

Отделы тонкой кишки

В тонкой кишке выделяют следующие отделы:

двенадцатиперстная кишка (лат. duodenum);

тощая кишка (лат. jejunum);

подвздошная кишка (лат. ileum).

Типичное микроскопическое строение кишечной стенки такое (изнутри кнаружи):

• слизистая оболочка,

• подслизистая основа,

• мышечный слой:

• внутренний циркулярный (круговой),

• наружный продольный (в толстом кишечнике от него остаются лишь три ленты, о них ниже),

• серозный (наружный) слой.

СЛОИ СТЕНКИ КИШЕЧНИКА

(произношение латинских слов смотрите в скобках, остальных — в англо-русском словаре)

Tunics - оболочки,

mucosa (мукоза) - слизистая оболочка,

submucosa (субмукоза) - подслизистая,

muscularis (мускулярис) - мышечный слой (inner - внутренний, outer - наружный),

serosa (сероза) - серозная оболочка (здесь брюшина),mesentery - брыжейка.

Кровоснабжение и иннервация

Артерии тонкой кишки, aa. intestinales jejunales et ileales, происходят из a. mesenterica superior. Duodenum питается из aa. pancreaticoduodenales superiores (из a. gastroduodenalis) и из aa. panereaticoduodenales inferiores (из a. mesenterica superior). Венозная кровь по одноименным венам оттекает в v. portae. Лимфатические сосуды несут лимфу в nodi lymphatici coeliaci et mesenterici (см. раздел о лимфатической системе).

Иннервация из вегетативной нервной системы. В стенке кишки расположены три нервных сплетения: подсерозное, plexus subserosus, мышечно-кишечное, plexus myentericus, и подслизистое, plexus submucosus.

По симпатическим путям передается чувство боли; уменьшается перистальтика и секреция. N. vagus усиливает перистальтику и секрецию.Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тошую, jejunum, и подвздошную кишку, ileum. Топография двенадцатиперстной кишки, которая расположена как в верхнем этаже, так и в нижнем, рассмотрена выше. Тощая и подвздошная кишки представляют собой части тонкой кишки, полностью расположенные в нижнем этаже брюшной полости. Первую петлю тощей кишки необходимо уметь находить при ревизии брюшной полости, при многих операциях на желудке и тонкой кишке. Для определения flexura duodenojejunalis и начального отдела тощей кишки применяется способ А. П. Губарева.

По способу Губарева левой рукой захватывают большой сальник и поперечную ободочную кишку и поднимают их кверху так, чтобы натянулась и была видна нижняя поверхность брыжейки поперечной ободочной кишки. Правой рукой нащупывают позвоночник у основания mesocolon transversum (как правило, это тело II поясничного позвонка). Скользнув указательным пальцем по углу между натянутой брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу около него захватывают кишечную петлю. Если эта петля фиксирована к задней стенке живота, то это и есть flexura duodenojejunalis и начальная, первая петля тощей кишки. Спереди петли тонкой кишки прикрывает в виде фартука большой сальник, свисающий с поперечной ободочной кишки. Длина тонкой кишки, измеренная на трупе, у мужчин равна почти 7 м. У живых людей тонкая кишка короче вследствие мышечного тонуса. Диаметр тонкой кишки уменьшается от начального отдела, где он колеблется от 3,5 до 4,8 см, к конечному, где он равен у места впадения в слепую кишку 2,0—2,7 см. Петли тощей кишки, jejunum, лежат преимущественно слева и вверху, в пределах пупочной, левой боковой и частично левой паховой областей. Длина тощей кишки составляет примерно 2/5 общей длины тонкой кишки. В следующую за ней подвздошную кишку тощая переходит без резких границ. Подвздошная кишка, ileum, расположена преимущественно в правой половине нижнего этажа брюшной полости, в пределах правой латеральной области живота, частично в пупочной и под-чревной области, а также в полости малого таза. Стенки ее тоньше, диаметр меньше, чем у тощей кишки. Поэтому обтурационная непроходимость и задержка инородных тел встречаются здесь чаще.

Тонкая кишка, ее отделы, их топография, отношение к брюшине, строение стенки, кровоснабжение, иннервация.

Тонкая кишка, intestinum tenue, является наиболее длин­ным отделом пищеварительного тракта. Она расположена меж­ду желудком и толстой кишкой (рис. 208). В тонкой кишке пи­щевая кашица (химус), обработанная слюной и желудочным соком, подвергается действию кишечного сока, желчи, сока под­желудочной железы; здесь продукты переваривания всасыва­ются в кровеносные и лимфатические сосуды (капилляры). Рас­полагается тонкая кишка в области чревья (средняя область живота), книзу от желудка и поперечной ободочной кишки, до­стигая входа в полость таза.Длина тонкой кишки у живого человека колеблется от 2,2 до 4,4 м; у мужчин кишка длиннее, чем у женщин. У трупа вследствие исчезновения тонуса мышечной оболочки длина тон­кой кишки составляет 5—6 м. Тонкая кишка имеет форму трубки, поперечник которой у ее начала равен в среднем 47 мм, а у конца — 27 мм. Верхней границей тонкой кишки является при­вратник желудка, а нижней — илеоцекальный клапан у места ее впадения в слепую кишку.У тонкой кишки выделяют следующие отделы: двенадцати­перстную кишку, тощую кишку и подвздошную кишку. Тощая и подвздошная кишка в отличие от двенадцатиперстной имеют хорошо выраженную брыжейку и рассматриваются как брыже­ечная часть тонкой кишки.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стен­ке брюшной полости. Длина двенадцатиперстной кишки у жи­вого человека равна 17—21 см, а у трупа — 25—30 см. Начи нается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.

Верхняя часть, pars superior, начинается от привратника желудка справа от XII грудного или I поясничного позвонка, идет вправо, несколько кзади и кверху и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duode-ni superior, переходя в нисходящую часть. Длина этой части двенадцатиперстной кишки 4—5 см.

Позади верхней части находятся воротная вена, общий желч ный проток, а ее верхняя поверхность соприкасается с квад­ратной долей печени.

Нисходящая часть, pars descendens, начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки на уровне I поясничного по­звонка и спускается вдоль правого края позвоночника вниз, где на уровне III поясничного позвонка резко поворачивает влево, в результате чего образуется нижний изгиб две­надцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior. Длина нисходящей части 8—10 см. Кзади от нисходящей части расположена правая почка, слева и несколько кзади проходит общий желчный проток. Спереди двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки поперечной ободочной кишки и прилежит печень.

Горизонтальная часть, pars horizontalis, начинается от ниж­него изгиба двенадцатиперстной кишки, идет горизонтально влево на уровне тела III поясничного позвонка, пересекает спе­реди лежащую на позвоночнике нижнюю полую вену, затем поворачивает кверху и продолжается в восходящую часть.

Восходящая часть, pars ascendens, заканчивается резким изгибом вниз, вперед и влево у левого края тела II поясничного позвонка — это двенадцати и ерстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunalis, или место перехода двенадцатиперст­ной кишки в тощую. Изгиб фиксирован к диафрагме при по­мощи мышцы, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, т. suspensorius duodeni. Позади восходящей части находится брюшная часть аорты, а у места перехода горизонтальной час­ти в восходящую над двенадцатиперстной кишкой проходят верхние брыжеечные артерия и вена, вступающие в корень бры­жейки тонкой кишки. Между нисходящей .частью и головкой поджелудочной железы имеется борозда, в которой распола­гается конец общего желчного протока. Соединившись с прото­ком поджелудочной железы, он открывается в просвет двенад­цатиперстной кишки на ее большом сосочке.

Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, распола­гается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки (pars descendens) и корень брыжейки тонкой кишки (pars hori-sontalis). Начальный отдел двенадцатиперстной кишки — ее ампула («луковица»), ampulla, покрыта брюшиной со всех сто­рон.

На внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки видны круговые складки, plicae circuldres, характерные для всей тонкой кишки, а также продольные складки, которые име­ются в начальной части кишки, в ее ампуле. Кроме этого, про­дольная складка двенадцатиперстной кишки, plica longitudinalis duodeni, находится на медиальной стенке нисходящей части. В нижней части складки имеется большой сосочек двенадцати­перстной кишки, papilla duodeni major, где открываются общим отверстием общий желчный проток ■ и проток поджелудочной железы. Кверху от большого сосочка расположен малый сосо­чек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor, на кото­ром находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы. В просвет двенадцатиперстной кишки открываются дуоденальные железы, glandulae duodendles. Они располага­ются в подслизистой основе стенки кишки.

Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцати­перстной кишке подходят верхние передние и задние панкреато-дуоденальнЫе артерии (из гастродуоденальной артерии) и ниж­няя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верх­ним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннерва­ция двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми вет­вями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верх­него брыжеечного сплетений.

Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки. Выделяют на­чальный отдел двенадцатиперстной кишки под названием «луко­вица», bulbus duodeni, которая видна в виде треугольной тени, причем основание треугольника обращено к привратнику желуд­ка и отделяется от него узкой перетяжкой (сокращение сфинк­тера привратника). Вершина «луковицы» соответствует уровню первой круговой складки слизистой оболочки двенадцатиперст­ной кишки. Форма двенадцатиперстной кишки индивидуально варьирует. Так, подковообразная форма, когда хорошо выра­жены все ее части, встречается в 60 % случаев. В 25 % случаев двенадцатиперстная кишка имеет форму кольца и в 15 % случа­ев,— форму петли, расположенной вертикально, напоминая бук­ву «U». Возможны также переходные формы двенадцатиперст­ной кишки.

Брыжеечная часть тонкой кишки, в которую продолжается двенадцатиперстная кишка, располагается ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и образует 14—16 петель, прикрытых спереди большим сальником. Только '/з всех петель находится на поверхности и доступна обзору, а ²/з лежат в глубине брюшной полости и для их осмотра необходимо рас­править кишку. Около ²/б брыжеечной части тонкой кишки относится к тощей кишке и ³Д — к подвздошной. Ясно выражен­ной границы между этими отделами тонкой кишки не сущест­вует.

102. Аномалии развития тонкой кишки являются следствием нарушений эмбриогенеза и проявляются в виде врожденных стенозов или атрезий, аномалиями вращения кишки в эмбриональном периоде. Аномалии развития тонкой кишки наблюдаются у 1 на 2500-3000 родившихся.

При стенозе просвет кишки может быть сужен весьма значительно, но всегда в большей или меньшей степени сохранен, в то время как при атрезий он отсутствует на большем или меньшем протяжении, где кишка имеет вид фиброзного тяжа. На протяжении кишки может быть несколько таких участков. Наиболее частая локализация подобного типа аномалий – двенадцатиперстная и тощая кишка. Выраженный стеноз кишки или атрезия проявляется симптомами кишечной непроходимости у ребенка в первые же дни после рождения и требует выполнения хирургического вмешательства, направленного на восстановление нормального пассажа химуса ло кишке.

Аномалии вращения (нарушение поворота кишки, незавершенный поворот, мальротация кишки) возникают при нарушении роцесса нормального поворота кишки в эмбриональном периоде, когда поворот кишки не заканчивается, протекает неправильно или в обратном направлении, при фиксации различных отделов кишечника (чаще слепой и двенадцатиперстной кишки) эмбриональными тяжами (спайками) в аномальном положении.

Незавершенный поворот кишки характеризуется высоким расположением слепой кишки в эпигастральной области или под печенью. Кишка фиксирована в этом положении спайками. Данная аномалия может сопровождаться симптомами нарушения кишечного пассажа. Иногда наблюдают тромбоз сосудов брыжейки сдавленной кишки. Аномалии поворота двенадцатиперстной кишки проявляются симптомами хронической дуоденальной непроходимости (дуоденостаза). Нередко наблюдается так называемая подвижная слепая кишка (caecum mobile) при наличии длинной брыжейки слепой и восходящей ободочной кишки. Клинически нарушения вращения кишки характеризуются симптомами острой или чаще хронической кишечной непроходимости. Решающим методом диагностики является рентгенологический.Лечение: хирургическое. Операция заключается в устранении механического препятствия кишечному пассажу, при необходимости – резекции нежизнеспособного участка кишки, фиксации того или иного отдела кишки при его аномальной подвижности, иногда в наложении обходного межкишечного анастомоза. Незаращение желточного протока. В период внутриутробного развития желточный проток соединяет кишечную трубку с желточным пузырем. К 3-му месяцу внутриутробного развития желточный проток, постепенно облитерируясь, исчезает и кишка полностью теряет связь с пупком. В результате нарушений эмбриогенеза проток может остаться открытым на всем протяжении и тогда имеется свищ, через который выделяется содержимое тонкой кишки наружу.При незаращении участка протока у пупка с полной его облитерацией у кишки из пупка отмечается выделение слизи, вырабатываемой слизистой оболочкой, выстилающей оставшуюся необлитерированной часть желточного протока. Заращение протока у пупка и у кишки с сохранением его просвета на каком-то участке между ними ведет к накоплению в образовавшейся здесь замкнутой полости слизи с образованием истинной кисты (omphalocele). Когда незавершенной оказывается лишь часть желточного протока, расположенная у стенки тонкой кишки, при полной его облитерации на остальных участках, образуется дивертикул, описанный Меккелем.Наличие незаращенного желточного протока на всем протяжении, у пупка или на ограниченном участке (с развитием кисты) является показанием к операции – удалению патологического образования. Дивертикул Меккеля подлежит удалению лишь при развитии осложнений воспаления, изъязвления, кровотечения, перфорации, кишечной непроходимости.

Дивертикулы тонкой кишки

Выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка называют дивертикулом. Заболевание наблюдается чаще у мужчин, чем у женщин. Дивертикулы могут быть единичными и множественными (дивертикулез). Из размеры колеблются от 5 мм до 3–5 см и более.

Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки, расположены обычно на противобрыжеечной стороне кишки. Приобретенные (ложные) дивертикулы не имеют мышечной оболочки и расположены чаще всего у места прикрепления брыжейки к кишке.

Специфическим видом истинного дивертикула является дивертикул Меккеля, являющийся результатом нарушения обратного развития желточного протока. Он может раполагаться на расстоянии до 1,5 м от илеоцекального угла, диаметр его 0,5–1 см и длина от 1 до 12 см. Дивертикул Меккеля имеется у 2% населения, причем у 95% из них он клинически ничем не проявляется. Клиника и диагностика: проявления заболевания возникают лишь при развитии осложнений – воспаления (дивертикулит), изъязвлений, кишечной непроходимости, перфорации, кровотечения.

Острый дивертикулит может быть катаральным, флегмонозным, гангренозным, перфоративным. При дивертикулите появляются боли в животе, тошнота, повышение температуры тела, озноб, симптомы раздражения брюшины. Клиническая картина острого воспаления дивертикула Меккеля аналогичная наблюдаемой при остром аппендиците.

Изъязвления слизистой оболочки дивертикула возникают при дивертикулите, а также вследствие переваривающего действия соляной килоты, выделенной из эктопированного участка слизистой оболочки желудка; они могут сопровождаться кишечным кровотечением, порой весьма обильным.

Перфорация дивертикула возникает вследствие его воспаления, изъязвления, гангрены в результате пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. При перфорации дивертикула развивается разлитой перитонит с соответствующей клинической картиной.

Хронический дивертикулит ведет к развитию спаечного процесса в брюшной полости, способствующего развитию кишечной непроходимости. Кишечная непроходимость может явиться результатом заворота кишечных петель вокруг связки (спайки), идущей от верхушки дивертикула к брюшной стенке, брыжейке. Дивертикул может привести к развитию инвагинационной кишечной непроходимости.

Диагностика дивертикулов на основании жалоб больного и данных осмотра практически невозможна. Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование с контра-стированием кишечника барием. При этом обнаруживают дополнительную округлую тень, расположенную рядом с кишкой и связанную с ней. Лечение: хирургическое, оно необходимо при остром дивертикулите, перфорации дивертикула, профузном кровотечении, развитии кишечной непроходимости. Операция заключается в иссече нии дивертикула с ушиванием образовавшегося отверстия в кишке двухрядным швом.

Болезнь крона

Болезнь Крона – хроническое неспецифическое воспалительное заболевание, которое может поражать любой отдел пищеварительного тракта от пищевода до прямой кишки. Впервые описано Кроном и соавт. в 1932 г., наблюдавшими его в терминальном отде ле подвздошной кишки и назвавшими терминальным илеитом. Заболевание наблюдается одинаково часто у мужчин и жен щин–4–6 новых случаев болезни на 100000 населения. Возраст больных 20–40 лет. Этиология и патогенез: инфекционная аллергическая теория и теория аутоиммунной агрессии не получили достаточных доказательств. Определенную роль играет наследственный фактор так как неоднократно описаны наблюдения семейной формы болез ни Крона. В последние годы появились сведения о возможной роли вирусов в этиологии этого заболевания. Положительный эффект в лечении больных минералокортикоидами свидетельствует о заинте ресованности иммунной системы организма.

В патогенезе заболевания основным считают поражение лимфатической системы, приводящее к поражению стенки кишки и развитию гранулематозного воспаления. Патологическая анатомия: стенка кишки отечна, утолщена, рубцово изменена. Поражаются все слои стенки кишки. Слизистая оболочка представляет собой вид "булыжной мостовой" – участки почти нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями, гранулематозными разрастаниями. Характерной является множественность участков поражения кишки, нередко отстоящих друг от друга на большом протяжении, что дало основание образно назвать распространение заболевания по типу "прыжков кенгуру".

При гистологическом исследовании в зоне поражения выявляют отек и гиперплазию лимфатических фолликулов в подслизистом слое кишки, пролиферацию ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов, гранулемы, состоящие из гигантских и эпителиоидных клеток.

Поражение всех слоев кишечной стенки приводит к образованию интрамуральных абсцессов, воспалению в окружающих тканях, спаянию органов, формированию внутренних свищей и межпетлевых абсцессов.

Клиника и диагностика: у 10% больных, особенно в молодом возрасте, заболевание начинается остро и по клиническим проявлениям напоминает острый аппендицит. Эта стадия носит название острой.

В подострой стадии заболевания наблюдается увеличение числа язвенных поражений кишки, образование гранулем и сегментарный стеноз кишки. Хроническая стадия характеризуется дальнейшим распространением склеротического процесса в стенке кишки и развитием осложнений. В острой стадии заболевания на первое место выступает весьма умеренная диарея, похудание. Впоследствии поносы становятся более частыми, изнуряющими, нарастает потеря массы тела, появляются тупые боли в животе, чаще справа, здесь же обнаруживают пальпаторно инфильтрат. Боли вызваны воспалительными изменениями в стенке кишки и окружающих тканях, а также нарушением кишечной проходимости в результате сужения просвета кишки (в этом случае боли носят схваткообразный характер), появляются другие симптомы частичной кишечной непроходимости. Инфильтраты характеризуются довольно значительной плотностью, болезненны при пальпации. При нагноении инфильтрата формируется абсцесс. Нередко наблюдается развитие внутренних свищей, что может проявляться стеатореей. При локализации процесса в прямой кишке нередко формируются наружные свищи, абсцессы в параректальной клетчатке. Редким осложнением является перфорация в свободную брюшную полость. Кишечные кровотечения (в большинстве своем скрытые) возникают более чем у 60% больных Неспецифическими выражениями болезни, которые развиваются у многих больных, являются полиартрит, кожная эритема, жировая дистрофия печени, склерозирующий холангит, увеит, иридоциклит.

При лабораторном исследовании выявляют гипохромную анемию (на почве нарушения всасывания витамина В12), гипопротеинемию.

Болезнь Крона – хроническое заболевание, при котором периоды обострении могут сменяться периодами продолжительных ремиссий. В периоды обострения болезни Крона отмечается ухудшение самочувствия больных, повышение температуры тела, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, анемия. Болезнь Крона относят к предраковым заболеваниям. Частота рака ободочной и прямой кишки при этом существенно возрастает.

Диагностика болезни Крона основана на клинических данных, позволяющих заподозрить это заболевание. При рентгенологическом исследовании с контрастированием кишечника раствором сульфата бария выявляют гирляндообразное чередование суженных и расширенных сегментов кишки. При эндоскопии определяют рельеф слизистой оболочки типа "булыжной мостовой". Существенную помощь при этом оказывает прицельная биопсия с гистологическим исследованием материала. Лечение: консервативное, является неспецифическим. Оно годится к назначению диеты (легкоусвояемая высококалорийная пища), медикаментозных средств, уменьшающих воспалительные явления в зоне поражения (тетрациклин, салазопирин), коррекции нарушении водно-электролитного, белкового обмена, витаминотерапии. В тяжелых случаях прибегают к парентеральному питанию.

Хирургическое лечение показано при развитии осложнении заболевания Оно заключается в резекции пораженного участка кишки (при непроходимости, перфорации), вскрытии абсцессов ликвидации свищей.

Полного выздоровления у большинства больных после операции не наступает, так как болезнь Крона склонна к рецидивированию с вовлечением в патологический процесс новых участников пище варительного тракта. Частота рецидивов достигает 35–50%.

Опухоли тонкой кишки

Опухоли тонкой кишки встречаются относительно редко. Они могут быть доброкачественными и злокачественными.К доброкачественным опухолям относят полипы, лейомиомы, миофибромы, липомы, фибромы, ангиомы, неврофибромы, невриномы. Большая часть опухолей локализуется в подвздошной кишке Доброкачественные опухоли тонкой кишки нередко ничем себя не проявляют. Симптомы заболевания возникают при появлении осложнений – кишечной непроходимости (в результате инвагина-ции или обтурации просвета кишки), кровотечения вследствие распада опухоли или изъязвления слизистой оболочки над ней. Кровотечение обычно носит эпизодический характер, достигая иногда большой интенсивности. Среди злокачественных опухолей кишечника рак тонкой кишки составляет около 3%. Поражаются чаще мужчины в возрасте 40–60 лет. По гистологическому строению это обычно аденокар-цинома, реже – солидный или слизистый рак, лейомиосаркома, карциноид Опухоль имеет вид узла, растущего на одной из стенок кишки, или патологического образования, циркулярно охватывающего кишку и суживающего ее просвет.

Клинически злокачественные опухоли тонкой кишки проявляются прогрессирующей анемией, слабостью, похуданием, кишечным кровотечением. Изредка опухоль удается прощупать при пальпации живота, ректальном или вагинальном исследованиях. Осложнения злокачественных опухолей тонкой кишки – развитие кишечной непроходимости (на ранних стадиях – инвагинационной, на поздних– обтурационной), кровотечения.

Отсутствие каких-либо специфических, патогномоничных для опухолей тонкой кишки симптомов, делает практически невозможной их диагностику на основании клинических проявлений.Важную роль в диагностике опухолей тонкой кишки играет рентгенологическое исследование, фиброинтестиноскопия. Вспомогательное значение имеет ангиография (мезентерикография, особенно при кровотечении).В связи с тем что характер опухоли (доброкачественный или злокачественный) на основании обследования больного, как правило, не может быть установлен, уже сам факт наличия опухоли тонкой кишки является показанием к хирургическому лечению Операция также показана при наличии осложнений, таких как кишечная непроходимость и кровотечение Операция при опухолях тонкой кишки заключается в резекции пораженного участка кишки (при злокачественных опухолях с регионарными лимфатическими узлами) Невозможность или нецелесообразность (вследствие распространенности процесса) удаления злокачественной опухоли тонкой кишки служит показанием к выполнению паллиативной операции – наложению обходного анастомоза с целью ликвидации или предупреждения кишечной непроходимости.

Травмы тонкой кишки

Травмы тонкой кишки бывают закрытыми и открытыми.Закрытые повреждения происходят при закрытой травме живота (удар в живот, падение, транспортные катастрофы) При этом может произойти отрыв кишки от брыжейки, разрыв кишки у фиксированных мест (дуоденоеюнальный переход, терминальный отдел -подвздошной кишки), разрыв кишки (одиночный и множественные), размозжение кишки Открытые повреждения тонкой кишки возникают в результате ранений, проникающих в брюшную полость.

Клиническая картина повреждений тонкой кишки характеризуется болями в животе, напряжением мышц брюшной стенки, нередко в брюшной полости определяется газ (исчезновение печеночной тупости) или свободная жидкость (притупление перкурортного звука в отлогих местах живота). Вследствие поступления в брюшную полость кишечного содержимого развивается перитонит с типичными проявлениями. Диагноз бывает труден в связи с тяжестью состояния больных, обусловленной комбинированной травмой (шок, дыхательная недостаточность, переломы костей таза), а также при отрыве кишки от брыжейки без нарушения целостности кишечной стенки. Помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование и лапароскопия.

Лечение: хирургическое. Операция заключается в ушивании дефекта в кишке или в резекции поврежденного участка кишки (в зависимости от характера и обширности повреждения).

Кишечные свищи

Кишечный свищ - сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.

Классификация кишечных свищей I - По времени возникновения: врожденные, приобретенные II - По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях кишки III - По функции: полные, неполные IV - По характеру: губовидные, трубчатые V - По уровню расположения на кишке: высокие, низкие VI - По наличию осложнении: неосложненные, осложненные Свищи могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и приобретенными Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (болезнь Крона), операции, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественный задний проход при неоперабельном раке прямой кишки). Свищи могут являться осложнением при операциях на кишечнике и других органах брюшной полости. Свищ, соединяющий просвет кишки с поверхностью тела, на зывают наружным, один орган с другим – внутренним. При полном свище все кишечное содержимое изливается наружу, при непол ном – часть его проходит в отводящую петлю кишки. Когда кишка открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей, это – губовидный свищ. Когда между кишкой и поверхностью тела имеется ход, это трубчатый свищ.

Сосуды и нервы тощей и подвздошной кишки. К кишке под­ходят 15—20 тонкокишечных артерий (ветви верхней брыжееч­ной артерии). Венозная кровь оттекает по одноименным венам в воротную вену. Лимфатические сосуды впадают в брыжеечные (верхние) лимфатические узлы, от конечного отдела подвздош­ной кишки — в подвздошно-ободочные узлы. Иннервация стенки тонкой кишки осуществляется ветвями блуждающих нервов и верхнего брыжеечного сплетения (симпатические нервы).

103. Развитие тонкой кишки. Эпителий тонкой кишки начинает развиваться из кишечной энтодермы на 5-й неделе эмбриогенеза. К 8-й неделе он из однослойного кубического превращается в призматический эпителий. В течение 3-го месяца формируются ворсинки и крипты. Дифференцировка эпителиоцитов характеризуется последовательным появлением столбчатых (каемчатых и бескаемчатых) эпителиоцитов, бокаловидных экзокриноцитов и эндокринных клеток. Среди последних преобладают ЕС-клетки.

Параллельно с развитием эпителия гистогенетические процессы происходят в остальных структурах, составляющих стенку тонкой кишки, источниками развития которых являются мезенхима и висцеральный листок спланхнотома.

Аномалии. К ним относятся атрезии, мембраны, стенозы, сдавления двенадцатиперстной и начального отдела тощей кишки, которые обусловливают высокую кишечную непроходимость. Симптомы появляются рано, обычно с первых часов жизни. Отмечается рвота с желчью, часто обильная.

При рвоте с желчью, сопряженной с пассажем крови через прямую кишку, рекомендуется немедленное хирургическое вмешательство. При непроходимости выше большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова сосочка) меконий в первые 2 сут отходит, но слабо окрашен.

При множественных атрезиях кишечника меконий может не отходить вовсе. Из-за раннего начала рвоты и ее прогрессирования ко 2-3-м суткам жизни появляется обезвоживание, отмечается значительная потеря массы тела. При атрезии дистального отдела тонкой кишки появление рвоты может быть отсрочено до 24 ч после рождения.

Окончательный диагноз устанавливают с помощью рентгенологического исследования брюшной полости. В зависимости от локализации атрезии обнаруживается различное число расширенных петель кишечника с уровнями жидкости и воздуха. Поскольку на обзорной рентгенограмме брюшной полости новорожденных трудно отличить тонкую кишку от толстой, рекомендуется рентгеноконтрастная клизма.Это помогает исключить повреждение или обструкцию толстой кишки, а также синдром мекониевой пробки или заболевания, связанные с ненормальным поворотом кишечника.К врожденным аномалиям относятся также неполные, незавершенные повороты тонкой кишки.

Кровоснабжают тощую и подвздошную кишки ветви верхней брыжеечной артерии: аа. jejunales, ilei и ileocolica.

Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, диаметром около 9 мм, отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне I поясничного позвонка, на 1 —2 см ниже чревного ствола. Сначала она идет забрюшинно позади шейки поджелудочной железы и селезеночной вены. Затем выходит из-под нижнего края железы, пересекает сверху вниз pars horizontalis duodeni и входит в брыжейку тонкой кишки. Войдя в брыжейку тонкой кишки, верхняя брыжеечная артерия идет в ней сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево.

Здесь от верхней брыжеечной артерии влево отходят ветви для тонкой кишки, аа. jejunales et ileales. От вогнутой стороны изгиба вправо и вверх отходят ветви для восходящей и поперечной ободочной кишки — a. colica media и а. colica dextra. Верхняя брыжеечная артерия заканчивается в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью — a. ileocolica. Одноименная вена сопровождает артерию, находясь справа от нее. А. ileocolica кровоснабжает конечный отдел подвздошной кишки и начальный отдел толстой. Петли тонкой кишки очень подвижны, по ним проходят волны перистальтики, в результате чего меняется диаметр одного и того же участка кишки, пищевые массы также меняют объем петель кишечника на различном протяжении. Это, в свою очередь, может приводить к нарушению кровоснабжения отдельных петель кишки из-за передавливания той или иной артериальной ветви. В результате развился компенсаторный механизм коллатерального кровообращения, поддерживающий нормальное кровоснабжение любого участка кишки. Этот механизм устроен так: каждая из тонкокишечных артерий на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две ветви: восходящую и нисходящую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая — с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. От них дистально (ближе к стенке кишки) отходят новые ветви, которые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады второго порядка. От последних отходят ветви, образующие аркады третьего и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых уменьшается по мере их приближения к стенке кишки. При этом надо отметить, что в самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к концу тонкой кишки строение сосудистых аркад усложняется и число их увеличивается. Последний ряд артериальных аркад в 1—3 см от стенки кишки образует своеобразный непрерывный сосуд, от которого к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии. Один прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок тонкой кишки (рис. 8.42). В связи с этим повреждение таких сосудов на протяжении 3—5 см и более нарушает кровоснабжение на этом участке. Ранения и разрывы брыжейки в пределах аркад (на удалении от стенки кишки) хотя и сопровождаются более сильным кровотечением из-за большего диаметра артерий, но не ведут при их перевязке к нарушению кровоснабжения кишки благодаря хорошему коллатеральному кровоснабжению через соседние аркады. Аркады делают возможным выделение длинной петли тонкой кишки при различных операциях на желудке или пищеводе. Длинную петлю значительно легче подтянуть к органам, расположенным в верхнем этаже брюшной полости или даже в средостении. Однако следует иметь в виду, что даже такая мощная коллатеральная сеть не может помочь при эмболии (закупорке оторвавшимся тромбом) верхней брыжеечной артерии. Чаще всего это очень быстро ведет к катастрофическим последствиям. При постепенном сужении просвета артерии из-за роста атеросклеро-тической бляшки и появления соответствующих симптомов есть шанс помочь больному путем стентирования или протезирования верхней брыжеечной артерии.

Венозный отток от тонкой кишки. Из венозного подслизистого сплетения берут начало прямые вены. Из них формируются экстраорганные вены, образующие систему аркад, сходных с артериальными. Далее кровь собирается в v. ileocolica, w. ileales и w. jejunales. Эти вены сливаются и образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior. Диаметр верхней брыжеечной вены колеблется от 0,8 до 2 см. Она собирает кровь от всей тонкой и толстой кишки, за исключением нисходящей ободочной кишки и левой части поперечной ободочной кишки, от которых кровь оттекает в нижнюю брыжеечную вену. V. mesenterica superior идет в корне брыжейки параллельно одноименной артерии справа от нее, проходит впереди pars horizontalis duodeni и уходит под головку поджелудочной железы, где и соединяется с v. splenica (lienalis), формируя воротную вену.

Лимфатические сосуды тонкой кишки

Лимфатические сосуды тонкой кишки по выходе из стенки тонкой кишки входят в брыжейку. Они иногда называются млечными сосудами, так как после приема пищи лимфа содержит много жира и имеет молочный цвет (chylus). Их калибр в среднем равен 1,5—3,0 мм. Лимфатические сосуды брыжейки многочисленны, их в 3—4 раза больше, чем артерий и вен. В лимфатических сосудах имеются многочисленные клапаны, в результате чего наполненные сосуды имеют четкообразную форму.

Лимфатические узлы тонкой кишки

Лимфатические узлы тонкой кишки, в которых прерываются лимфатические сосуды, чрезвычайно многочисленны (от 100 до 400 узлов).

Лимфатические узлы тонкой кишки располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится между брыжеечным краем кишки и сосудистыми дугами — околокишечные узлы, nodi juxtaintestinales. Второй (средний) ряд располагается на уровне ветвей и ствола a. mesenterica superior. Третий ряд — верхние центральные лифатические узлы, nodi superiores centrales, окружает начальную часть верхней брыжеечной артерии от шейки поджелудочной железы до места отхождения a. colica dextra. Далее лимфа направляется в париетальные поясничные лимфатические узлы, преимущественно в промежуточные, nodi lumbales intermedii, часто их называют интераортокавальными, так как они находятся в промежутке между этими сосудами. Выносящие лимфатические сосуды поясничных лимфатических узлов сливаются в правый и левый поясничные стволы, trunci lumbales, из которых лимфа через cisterna chyli попадает в брюшную часть грудного (лимфатического) протока. Часть лимфатических сосудов тонкой кишки объединяется в ствол, truncus intestinalis, который, минуя центральные брыжеечные узлы, вливается в начало грудного протока. Этим объясняется возможность быстрого метастазирования злокачественных опухолей, распространения токсинов и патогенных микроорганизмов лимфогенным путем.

Иннервация тонкой кишкиИннервируют тощую и подвздошную кишки симпатические ветви из солнечного сплетения, в частности из его ganglion mesentericum superius. Они образуют вдоль верхней брыжеечной артерии и ее ветвей периваскулярное верхнее брыжеечное сплетение, plexus mesentencus superior. Парасимпатические и чувствительные нервные ветви к тонкой кишке идут от блуждающих нервов.

104. Двенадцатиперстная кишка: ее части, строение, топография, отношение к брюшине, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.

Двенадцатиперстная кишка, duodenum, представляет собой начальный отдел тонкой кишки, расположенный на задней стен­ке брюшной полости. Длина двенадцатиперстной кишки у жи­вого человека равна 17—21 см, а у трупа — 25—30 см. Начи нается кишка от привратника и далее подковообразно огибает головку поджелудочной железы. В ней выделяют четыре части: верхнюю, нисходящую, горизонтальную и восходящую.

Верхняя часть, pars superior, начинается от привратника желудка справа от XII грудного или I поясничного позвонка, идет вправо, несколько кзади и кверху и образует верхний изгиб двенадцатиперстной кишки, flexura duode-ni superior, переходя в нисходящую часть. Длина этой части двенадцатиперстной кишки 4—5 см.

Позади верхней части находятся воротная вена, общий желч ный проток, а ее верхняя поверхность соприкасается с квад­ратной долей печени.

Нисходящая часть, pars descendens, начинается от верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки на уровне I поясничного по­звонка и спускается вдоль правого края позвоночника вниз, где на уровне III поясничного позвонка резко поворачивает влево, в результате чего образуется нижний изгиб две­надцатиперстной кишки, flexura duodeni inferior. Длина нисходящей части 8—10 см. Кзади от нисходящей части расположена правая почка, слева и несколько кзади проходит общий желчный проток. Спереди двенадцатиперстную кишку пересекает корень брыжейки поперечной ободочной кишки и прилежит печень.

Горизонтальная часть, pars horizontalis, начинается от ниж­него изгиба двенадцатиперстной кишки, идет горизонтально влево на уровне тела III поясничного позвонка, пересекает спе­реди лежащую на позвоночнике нижнюю полую вену, затем поворачивает кверху и продолжается в восходящую часть.

Восходящая часть, pars ascendens, заканчивается резким изгибом вниз, вперед и влево у левого края тела II поясничного позвонка — это двенадцати и ерстно-тощий изгиб, flexura duodenojejunalis, или место перехода двенадцатиперст­ной кишки в тощую. Изгиб фиксирован к диафрагме при по­мощи мышцы, подвешивающей двенадцатиперстную кишку, т. suspensorius duodeni. Позади восходящей части находится брюшная часть аорты, а у места перехода горизонтальной час­ти в восходящую над двенадцатиперстной кишкой проходят верхние брыжеечные артерия и вена, вступающие в корень бры­жейки тонкой кишки. Между нисходящей .частью и головкой поджелудочной железы имеется борозда, в которой распола­гается конец общего желчного протока. Соединившись с прото­ком поджелудочной железы, он открывается в просвет двенад­цатиперстной кишки на ее большом сосочке.

Двенадцатиперстная кишка брыжейки не имеет, распола­гается забрюшинно. Брюшина прилежит к кишке спереди, кроме тех мест, где ее пересекает корень поперечной ободочной кишки (pars descendens) и корень брыжейки тонкой кишки (pars hori-sontalis). Начальный отдел двенадцатиперстной кишки — ее ампула («луковица»), ampulla, покрыта брюшиной со всех сто­рон.

На внутренней поверхности стенки двенадцатиперстной кишки видны круговые складки, plicae circuldres, характерные для всей тонкой кишки, а также продольные складки, которые име­ются в начальной части кишки, в ее ампуле. Кроме этого, про­дольная складка двенадцатиперстной кишки, plica longitudinalis duodeni, находится на медиальной стенке нисходящей части. В нижней части складки имеется большой сосочек двенадцати­перстной кишки, papilla duodeni major, где открываются общим отверстием общий желчный проток ■ и проток поджелудочной железы. Кверху от большого сосочка расположен малый сосо­чек двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni minor, на кото­ром находится отверстие добавочного протока поджелудочной железы. В просвет двенадцатиперстной кишки открываются дуоденальные железы, glandulae duodendles. Они располага­ются в подслизистой основе стенки кишки.

Сосуды и нервы двенадцатиперстной кишки. К двенадцати­перстной кишке подходят верхние передние и задние панкреато-дуоденальнЫе артерии (из гастродуоденальной артерии) и ниж­няя панкреатодуоденальная артерия (из верхней брыжеечной артерии), которые анастомозируют друг с другом и отдают к стенке кишки дуоденальные ветви. Одноименные вены впадают в воротную вену и ее притоки. Лимфатические сосуды кишки направляются к панкреатодуоденальным, брыжеечным (верх­ним), чревным и поясничным лимфатическим узлам. Иннерва­ция двенадцатиперстной кишки осуществляется прямыми вет­вями блуждающих нервов и из желудочного, почечного и верх­него брыжеечного сплетений.

Рентгеноанатомия двенадцатиперстной кишки. Выделяют на­чальный отдел двенадцатиперстной кишки под названием «луко­вица», bulbus duodeni, которая видна в виде треугольной тени, причем основание треугольника обращено к привратнику желуд­ка и отделяется от него узкой перетяжкой (сокращение сфинк­тера привратника). Вершина «луковицы» соответствует уровню первой круговой складки слизистой оболочки двенадцатиперст­ной кишки. Форма двенадцатиперстной кишки индивидуально варьирует. Так, подковообразная форма, когда хорошо выра­жены все ее части, встречается в 60 % случаев. В 25 % случаев двенадцатиперстная кишка имеет форму кольца и в 15 % случа­ев,— форму петли, расположенной вертикально, напоминая бук­ву «U». Возможны также переходные формы двенадцатиперст­ной кишки.

Брыжеечная часть тонкой кишки, в которую продолжается двенадцатиперстная кишка, располагается ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки и образует 14—16 петель, прикрытых спереди большим сальником. Только '/з всех петель находится на поверхности и доступна обзору, а ²/з лежат в глубине брюшной полости и для их осмотра необходимо рас­править кишку. Около ²/б брыжеечной части тонкой кишки относится к тощей кишке и ³Д — к подвздошной. Ясно выражен­ной границы между этими отделами тонкой кишки не сущест­вует.

105.. Венозный отток от тонкой кишки. Из венозного подслизистого сплетения берут начало прямые вены. Из них формируются экстраорганные вены, образующие систему аркад, сходных с артериальными. Далее кровь собирается в v. ileocolica, w. ileales и w. jejunales. Эти вены сливаются и образуют верхнюю брыжеечную вену, v. mesenterica superior.

Аномалии в вопросе кт выше.