Обезболивание.

Понятие о боли и механизмах её возникновения.

Боль – неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения (Журнал «Pain» 6, 248-252, 1979).

Боль – нечто большее, чем чистое ощущение, поскольку обычно сопровождается неприятным аффективным (эмоциональным) переживанием, может быть связано как с фактическим, так и возможным повреждением ткани. Возникает в ответ на сильное раздражение, является побуждающим фактором для прекращения воздействия раздражающего фактора.

Классификация боли.

Исходя из места её возникновения:

1. Соматическая боль:

- поверхностная – боль возникает в коже (укол булавкой);

- глубокая – боль возникает в мышцах, костях, суставах, соединительной ткани (боль при заболеваниях суставов – артрозах, артритах и т.п.).

2. Висцеральная – боль возникает, например, при быстром сильном растяжении внутренних органов (растяжение почечной лоханки при обструкции мочевыводящих путей), спастическая боль (при сильном сокращении гладкой мускулатуры внутренних органов (кишечная колика).

По продолжительности боли:

1. Острая (ожог, травма) – возникает остро, четко локализована, чаще исчезает при устранении воздействия повреждающего фактора, повреждения.

2. Хроническая – условно, это боль, длящаяся более полугода; часто менее локализована, иррадиирует в окружающие ткани.

Существует несколько методик оценки боли. Объективная алгезиметрия – оценка двигательных и вегетативных реакций организма на боль, оценка электрофизиологических изменений активности головного мозга и т.д. Чаще применяется субъективная оценка боли – больной, исходя из собственных ощущений, сам оценивает боль. Субъективная оценка боли может проводиться с помощью специальных тестов; наиболее часто применяется т.н. «шкала боли» – больной оценивает боль в баллах от 0 до 10: «0» - боли нет, «10» - невыносимая боль.

Механизмы возникновения боли.

Считается что боль – это независимое ощущение со своим рецепторым аппаратом (болевые рецепторы – ноцицепторы), проводящими путями и центрами (головной мозг). По другой теории (М.Фрей), не существует отдельных болевых рецепторов, а болевые ощущения возникают в ответ на надпороговое тактильное или температурное воздействие.

Если ранее считалось, что ощущение боли не зависит от деятельности коры головного мозга (и обусловлено преимущественно работой подкорковых структур – таламус, продолговатый мозг), то в настоящее время доказано, что именно кора головного мозга определяет характер болевых ощущений, их эмоциональную окраску.

Существует т.н. «порог болевого ощущения» - соответствует тому минимальному по силе раздражению, который вызывает боль.

Порог болевого ощущения у различается у разных людей и зависит от пола, возра­ста, характера высшей нервной деятельности и других причин.

Реакция человека на боль различна по внешним про­явлениям, биохимическим и рефлекторным ответам.

Изменения, возникающие в организме при боли.

Болевые раздражители вызывают ряд рефлекторных соматических и вегетативных реакций:

1. Повышение мышечной активности и тонуса мускулатуры, а также принятие мер по устранению повреждения.

2. Активация симпато-адреналовой системы, трофики и кислородного обеспечения тканей.

3. Увеличение минутного объема дыхания, частоты дыхания.

4. Увеличение частоты сердечных сокращений, повышении АД, расширение зрачков.

5. При повреждении кожи – увеличение содержания протромбина, тромбоцитов, лейкоцитов. Выработка антител, восстановление целостности кожных покровов.

Понятие об общем обезболивании.

Считается, что боль – целесообразна, лишь до тех пор, пока она предупреждает о нарушении целостности организма. Как только информация учтена, и боль превращается в страдание, её необходимо выключать.

Немаловажное значение выключение боли имеет при проведении различных операций и манипуляций.

Устране­ние болевых ощущений при операциях достигается вык­лючением рецепторного аппарата, проводящих путей или воспринимающих центров в головном мозгу. Воспринима­ющие нервные окончания выключают местной анестези­ей, проводящие пути - проводниковой анестезией, а цен­тры в головном мозгу - при помощи наркоза.

Разрозненные сведения о действии наркотических ве­ществ со временем переросли в науку об обезболивании (анестезиология), врачи, занимающиеся данной проблемой - анестезиологи, средний медицинский персонал - анестезисты.

Общее обезболивание, или наркоз.

Нарко́з (др.-греч. Νάρκωσις) — онемение, оцепенение.

Под наркозом следует понимать такое состояние цент­ральной нервной системы, при котором отсутствуют созна­ние и реакции на условные и многие безусловные раздражители. Химические вещества, вызывающие обезболива­ние, называют наркотическими или общими анестетиками. Наркоз возникает в результате воздействия химических пре­паратов на различные отделы центральной нервной систе­мы. Однако наркотический эффект может быть достигнут посредством гипноза или применения электрического тока (электронаркоз). При общем обезболивании выключены центры восприятия болевых и других ощущений в цент­ральной нервной системе. Таким образом, общее обезбо­ливание и наркоз - идентичные понятия.

Первые обезболивающие средства изготавливались из различных растений (опия, конопли, белены, цикуты и пр.) в виде настоев или отваров, а также «сонных губок».

Губки пропитывались соком растений и поджигались. Вдыхание паров усыпляло больных.

Итальянский хирург («цирюльник») Лукка (1200) –применяет губки, пропитанных парообразующими веществами, приводящими к потере сознания и болевой чувствительности.

Раймонд Луллий (XIII век) – испанский поэт, философ, миссионер, алхимик - открыл эфир

В 1540 году Парацельс описывает обезболивающие свойства эфира

Уильям Мортон, американский зубной врач, в 1846 году впервые использовал эфир для наркоза.

Год спустя шотландский акушер Джеймс Симпсон вводит в практику хлороформный наркоз.

В России эфирный наркоз был впервые применён 7 февраля 1847 года Ф. И. Иноземцевым

По способу введения в организм наркотического пре­парата различают ингаляционный и неингаляционный нар­коз.

По продолжительности различают наркоз: оглушающий (рауш-наркоз), кратковременный (до 20-30 мин.), средней длительности - до 90 мин., и длительный - более 90 мин.

Для больного глубина наркоза имеет большее значе­ние, чем его длительность. По глубине наркоза выделяют четыре стадии.

Ингаляционный наркоз наступает при вдыхании газо­образных или летучих анестетиков. Ингаляция анестети­ков может быть проведена через маску (масочный нар­коз), через трубку, введенную в трахею (эндотрахеальный или интубационный наркоз).

Неингалационный наркоз включает внутривенный, внутримышечный, прямокишечный.

Препараты, используемые для наркоза.

К идеальному анестетику предъявляются следующие требования:

1. Легко и приятно вдыхается.

2. Быстро выделяется из организма.

3. Малая токсичность.

4. Минимальное влияние на кровообращение, газовый и тканевой обмен.

Ни один из используемых в настоящее время препаратов не отвечает этим требованиям. Наиболее широко применяются: фторотан, закись азота, севоран, изофлюран (ингаляционный наркоз), тиопентал-натрия, кетамин, диприван (неингаляционный наркоз – внутривенный и внутримышечный), прямокишечный наркоз (ранее применявшийся у детей) в настоящее время не используется.

Стадии наркоза.

I стадия (анальгезии) — кратковременная, продолжа­ется 3-4 мин. У больного отмечается спутанное сознание, резко снижается или исчезает болевая чувствительность, ответы на вопросы бессвязные, иногда неверные. Тактиль­ная чувствительность и напряжение мышц сохранены, кожные покровы лица гиперемированы, пульс учащен, зрачки сужены.

II стадия (возбуждения) более продолжительная, у физически крепких людей сопровождается резким возбуждением и двигательной реакцией. Наблюдается повышение артериального давления, учащение пульса, повышается мышечный тонус и рефлексы.

III стадия (хирургическая) - стадия, при которой может быть начата хирургическая операция. Условно делится на 4 уровня:

1 - Нормализация дыхания, уменьшение тонуса мышц, сужение зрачков, снижается реакция на болевые раздражители.

2 – Стабилизация гемодинамики и дыхания, исчезновение роговичного рефлекса.

3 – Полное расслабление всех мышц, полностью подавлены все рефлексы.

4 – Угнетение центров дыхания и кровообращения.

Участие среднего медицинского персонала при проведении современного общего обезболивания.

Подготовка пациента к общему обезболиванию.

1. Подготовка больного к общему обезболиванию (совместно хирургом, терапевтом, анестезиологом) – выяснение анамнеза, оценка общего состояния, коррекция хронических соматических заболеваний и т.д.).

2. Премедикация (седация, потенцирование эффекта анестетиков, торможение нежелательных рефлексов, подавлении секреции слизистых оболочек дыхательных путей) – атропин (подвление блуждающего нерва – уменьшение секреции слизистых оболочек ВДП), димедрол – антигистаминный препарат (предупреждение нежелательных аллергических реакций, дополнительный седативный эффект), наркотический анальгетик (обезболивание), возможно, в сочетании с транквилизатором (реланиум) – для особо возбудимых больных.

3. Некоторым больным перед экстренной операцией необходимо опорожнить желудок, для чего вводят желудочный или назо-гастральный зонд.

Возможные осложнения, связанные с общим обезболиванием, их распознавание и профилактика.

1. Спазм гортани. Данный вид осложнения может развиться при масочном наркозе (эфир); профилактика его – введение перед наркозом атропина; при неэффективности купирования спазма медикаментозыми препаратами требуется экстренная трахеостомия.

2. Отек гортани – см.спазм гортани. Лечение – интубация трахеи, трахеостомия.

3. Западение языка и надгортанника (возможно при внутривенном и внутримышечном наркозе). Профилактика – введение воздуховода.

4. Аспирация рвотных масс. Профилактика – дооперационное освобождение желудка от пищевых масс (зонд).

5. Паралич дыхательного центра. Прекращение самостоятельного дыхания. Профилактика – адекватное дозирование анестетиков.

6. Нарушение сердечно-сосудистой деятельности (падение АД, нарушение ритма, асистолия). Профилактика – адекватное дозирование анестетиков, более тщательная подготовка больного до дачи общего наркоза.

Виды местной анестезии и участие медсестры в её проведении.

Местная анестезия обеспечивает обезболивание при полном сохранении сознания, позволяет выполнять по­лостные операции, хирургические манипуляции (вправление вывихов, репозиция переломов), а также проведе­ние эндоскопических процедур.

Одним из основных достоинств местной анестезии яв­ляются ее относительная безопасность и простота приме­нения. Добавление к местной анестезии

Нейролептанальгезии (анальгетик+нейролептик, например, фентанил+дроперидол) позволяет расширить диапазон вмешательств и лик­видировать психическую травму во время операции. Для местного обезболивания применяют препараты: новокаин, дикаин (в офтальмологической практике), лидокаин, маркаин, ропивакаин (наропин).

Виды местной анестезии.

Анестезия смазыванием применяется и офтальмологии (дикаин), урологии, оториноларингологии, а также широко при всех видах эндоскопических исследо­ваний (бронхоскопия, ФЭГДС и т. д.). Слизистые оболочки смазываются тампо­ном, смоченным в растворе но­вокаина, лидокаина.

Инфильтрацнонная анестезия обеспечивает выключение мес­тных рецепторов, воспринимающих болевые ощущения; заключается в послойной инфильтрации анестетиком в области предполагаемого оперативного вмешательства.

Футлярная анестезия производится на конечностях, где выражены фасциальные футляры. Анестетик вводят внутрь футляра (обезболивание при переломах).

Регионарная (проводниковая) анестезия – введение анестетика в нервный ствол или периневрально. Применяется при травмах (переломы, для осуществления операций на конечностях).

Внутривенная и внутриартериальная анестезия используется только на конечностях. На конечность, где предполагается анестезия выше анестезируемой области накладывают жгут, ниже вводят анестетик.

Внутрикостная анестезия применяется при травмах, операциях на костях. Анестетик при помощи специальной иглы вводят в губчатое вещество кости (пяточная кость, мыщелки бедра), при переломах – в гематому.

Спинномозговая и эпидуральная. Эти методы являются вариантами проводниковой анестезии, так как происходит перерыв проводимости болевой чувствительности по спинальным корешкам.

Новокаиновые блокады как вариант проводниковой анестезии применяются для обезболивания различных нервных стволов и узлов (межреберные нервы при переломах ребер, блокада тройничного узла при невралгиях и т.д.)

Важно! Не допускать введения анестетика интраневрально (только периневрально) с целью предупреждения повреждения нервного ствола; строго соблюдать дозировку.