- •На тему: «Переломы позвоночника»
- •Гэлли р.Л., Спайт д.У., Симон р.Р. Неотложная ортопедия: позвоночник. Москва, «Медицина», 1995 г.
- •1. Актуальность и статистика неосложненных переломов позвоночника
- •2. Краткие анатомо-физиологические данные о позвоночнике
- •3. Причины и механизмы повреждений позвоночника
- •4. Диагностика неосложненных повреждений позвоночника
- •6. Лечение неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков
2. Краткие анатомо-физиологические данные о позвоночнике
Позвоночник является опорно-двигательным органом человеческого организма и защитным футляром для спинного мозга и его корешков. Из определения вытекают основные функции позвоночника: 1) опорная; 2) двигательная; 3) защитная. Осуществление этих функций достигается, во-первых, особым строением позвонков, во-вторых, их соединением между собой, в-третьих, формой позвоночного столба в целом, в-четвертых, взаимоотношением позвоночника с другими элементами опорно-двигательной системы и, в-пятых, работой мышечного аппарата.
Строение позвонков. Каждый позвонок состоит из тела и позвонковых дужек, которые, соединяясь сзади, ограничивают собой костное кольцо, содержащее спинной мозг, его корешки, оболочки и сосуды. В составе дужек выделяют корни (или ножки) дуг, межсуставную (или перешеек) и пластинчатую части. От дужек в стороны отходят короткие поперечные отростки, а кзади — непарный остистый отросток. Два верхних и два нижних костных выступа, разграничивающих части дуг, — суставные отростки, формируют задне-наружные синовиальные (или дугоотростчатые) суставы. Вырезки на обращенных друг к другу поверхностях корней дужек смежных позвонков образуют межпозвонковые отверстия, которые располагаются кзади от межтеловых сочленений. Через эти отверстия выходят спинномозговые корешки в сопровождении корешковых артерий и вен. В межпозвонковых отверстиях залегают спинномозговые ганглии.
Тела грудных и поясничных позвонков в основном представлены губчатой костной тканью, которая в значительной степени уплотняется в краниальной и каудальной сочленяющихся поверхностях, образуя «замыкательные» пластинки. Компактная (или пластинчатая) костная ткань имеется лишь по окружности краниальной и каудальной замыкательных пластинок в виде костного канта или лимба. Именно в лимб вплетаются наподобие «шопеевых» волокон структуры фиброзного кольца межпозвонкового диска. Дужки и остистые отростки состоят из пластинчатой костной ткани и способны выдерживать значительные механические нагрузки.
Величина тел позвонков увеличивается в каудальном направлении. Особенностями строения грудных позвонков являются: 1) наличие на задне-боковых поверхностях тел 2-10 позвонков полуфасеток, а на боковых поверхностях тел 1, 11 и 12 позвонков полных фасеток для сочленения с головкой ребер; 2) остистые отростки грудных позвонков имеют трехгранную форму с заостренным концом и направлены каудально, остистые отростки средних грудных позвонков расположены черепицеобразно; 3) суставные отростки грудных позвонков расположены во фронтальной плоскости, суставная фасетка верхнего суставного отростка обращена кзади, нижнего — кпереди. Такое расположение суставных отростков не позволяет получить отображение суставной щели на передне-задней спондилограмме. Щель хорошо видна лишь на профильных рентгенограммах и при особой укладке больного (3/4 проекция).
Тела поясничных позвонков массивны и имеют бобовидную форму. Столь же объемны их дуги и отростки. Остистые отростки короче и шире грудных и расположены перпендикулярно к длинной оси позвоночника. Суставные отростки верхних поясничных позвонков (L1—L4) ориентируют фасетки дугоотростчатых суставов в сагиттальной плоскости, вследствие чего их щель хорошо прослеживается на передне-задних спондилограммах. Расположение суставных фасеток 5-го поясничного позвонка напоминает их ориентацию в грудном отделе позвоночника.
Соединение позвонков. Соединение позвонков между собой осуществляется посредством межпозвонкового диска, капсульного аппарата дугоотростчатых суставов и межпозвонковых связок. Анатомический комплекс, состоящий из 2 смежных позвонков и соединяющих их элементов, получил название позвоночного или позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).
Нормальная функция ПДС возможна благодаря динамическому равновесию составляющих его компонентов. Межпозвонковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок, плотно прилегающих к за,мыкательным пластинкам тел смежных позвонков, пульпозного ядра и фиброзного кольца. Пульпозное ядро содержит межуточное вещество — хондрин, небольшое число хрящевых клеток и переплетающихся коллагеновых волокон, образующих своеобразную капсулу и придающих ядру элластичность. В центре его имеется полость, объем которой в норме составляет 1—1,5 см. Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительно-тканных пучков, переплетающихся в разных направлениях. Центральные пучки фиброзного кольца постепенно переходят в капсулу ядра, периферические же пучки тесно примыкают друг к другу и внедряются в костный кант. Задняя полуокружность кольца слабее передней, особенно в поясничном отделе позвоночника.
Капсулы межпозвонковых суставов весьма прочны и упруги. Их внутренний слой образует плоские складки, глубоко внедряющиеся в суставную щель — суставные менискоиды. Суставные полости замкнуты суставными поверхностями и капсулой, внутри имеется синовиальная жидкость.
Кроме диска и капсульного аппарата межпозвонковых суставов позвонки соединяются между собой связками: передней и задней продольными, надостистой, межостистой, желтой, межпоперечной и поперечно-остистой.
Передняя продольная связка проходит по всей передней поверхности тел позвонков. Она особенно хорошо выражена в поясничном отделе. Связка препятствует переразгибанию позвоночника. Она плотно спаяна с телами позвонков и рыхло с межпозвонковым диском.
Задняя продольная связка расположена по задней поверхности тел позвонков и препятствует сгибанию позвоночника. В противоположность передней продольной связке задняя продольная связка тесно связана с дисками и рыхло с телами позвонков. Связка почти не выражена в поясничном отделе позвоночника.
Надостистая связка натянута между верхушками остистых отростков, переходя на шее в выйную. Надостистая связка отсутствует на уровне остистых отростков пятого поясничного и первого крестцового позвонков. Межостистая связка расположена между остистыми отростками смежных позвонков. Желтая связка соединяет дужки смежных позвонков, участвует в образовании капсул межпозвонковых суставов. Она состоит из эластических волокон, придающих ей характерный желтоватый оттенок. Связка эта весьма толстая, на пояснично-крестцовом уровне ее толщина колеблется в пределах 2-7 мм. Сближая задние отделы позвонков между собой, желтая связка препятствует сгибанию позвоночника. Межпоперечная связка соединяет поперечные отростки смежных позвонков, ограничивая их движение во фронтальной плоскости. Поперечно-остистая связка прикрепляется к поперечным и остистым отросткам смежных позвонков и не допускает избыточных ротационных смещений.
Благодаря гармоничному взаимодействию структур, соединяющих позвонки в кинематическую цепь, а также функции мышц (разгибателей спины, подвздошно-поясничной, мышц брюшного пресса) позвоночник, несмотря на разнообразие и большой объем движений, в целом остается стабильным. Стабильность позвоночника позволяет ему выполнять защитную функцию по отношению к нервно-сосудистым структурам, расположенным в полости позвоночного канала.
Движения позвоночника осуществляются по трем основным осям: а) поперечной — сгибание и разгибание; б) сагиттальной — боковые наклоны; в) продольной — ротационные движения. Однако в результате травм и других патологических состояний в позвоночнике могут возникать смещения и деформации, отсутствующие в норме. Эти нефизиологические смещения и деформации, возникающие в позвоночнике в результате травм и других патологических состояний, лежат в основе одного из главных клинических синдромов в вертебрологии — синдрома нестабильности позвоночника.
Весьма существенной в функциональном отношении особенностью строения позвоночного столба является наличие 4 физиологических изгибов, расположенных в сагиттальной плоскости. Помимо шейного лордоза с максимумом выпуклости на уровне пятого и шестого шейных позвонков различают: а) грудной кифоз с вершиной кривизны на уровне ТЪ6—Тп7 позвонков; б) поясничный лордоз, вершина которого приходится на \А позвонок; в) крестцово-копчиковый кифоз. В норме крестец находится под углом 30° по отношению к фронтальной оси тела. 8-образный профиль позвоночника является результатом его ортостатического положения, придающего «опорному стержню» организма большую прочность и смягчающего толчки и удары при движениях и ходьбе.
Позвоночный канал. Позвоночный канал наиболее широк в шейном и поясничном отделах (20—22 мм) позвоночника, а на участке Тh6—Тh7 позвонков его диаметр уменьшается до 10—11 мм. Просвет позвоночного канала в грудном отделе имеет округлую форму, а в поясничном — треугольную с преобладанием поперечного размера. Между стенками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой находится эпидуральное пространство, содержащее рыхлую соединительную ткань с жировыми включениями, артериями, венозными сплетениями и лимфатическими сосудами. В связи с физиологическим кифозом грудного отдела позвоночника дуральный мешок и расположенный внутри него спинной мозг на этом уровне прилежат к передней стенке позвоночного канала наиболее интимно. Так как форма и размеры спинного мозга не совпадают с конфигурацией позвоночного канала, между ними остаются свободные, или «резервные», пространства, предохраняющие спинной мозг от повреждения и компрессии. Наиболее выражены резервные пространства в шейном и поясничном отделах позвоночника. В грудном отделе позвоночника резервные пространства очень малы.
Спинной мозг и его оболочки. Спинной мозг окружен прилежащей к нему мягкой оболочкой, содержащей сосуды, проникающие через нее в спинной мозг. Над мягкой расположена паутинная оболочка спинного мозга. Между этими оболочками находится подпаутинное (субарахноидальное) пространство, в котором циркулирует спинномозговая жидкость — ликвор. В паутинной оболочке легко возникают слипчивые процессы, которые нередко приводят к нарушению ликвороциркуляции, так называемому «блоку» субарахноидального пространства, а также сдавлению спинного мозга и его корешков. Субарахноидальное пространство подразделяется зубчатой связкой на переднее и заднее. Задняя часть образует правое и левое ложа. Такая топография субарахноидального пространства создает условия для его рентгеноконтрастного исследования при положении больного на животе или на спине. При этом контрастируются либо передняя, либо задняя его части. Далее над спинным мозгом, мягкой и паутинной оболочками находится наиболее мощная и поверхностно расположенная твердая мозговая оболочка. Она охватывает спинной мозг и корешки конского хвоста в виде мешка, начинающегося от большого затылочного отверстия и слепо заканчивающаяся на уровне третьего крестцового позвонка, защищая нервные структуры от повреждения и инфицирования. Твердая мозговая оболочка имеет конусовидные выпячивания, проникающие в межпозвонковые отверстия и охватывающие чехлами корешки спинного мозга.
Кровоснабжение спинного мозга осуществляется передней и парными задними артериями, а также корешково-спинальными артериями. В грудном и поясничном отделах позвоночника питание спинного мозга осуществляется корешково-спинальными артериями, которые получают кровь из межреберных и поясничных артерий, отходящих от аорты. Кровь из передних корешковых артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из задних — в задние спинальные артерии. Верхняя и средняя части грудного отдела спинного мозга питаются 2—3 тонкими передними корешковыми артериями. Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снабжаются 1— 3 артериями. Наиболее крупная из них (2 мм в диаметре) называется артерией поясничного утолщения или артерией Адамкевича. Выключение артерии поясничного утолщения дает характерную картину инфаркта спинного мозга с тяжелой симптоматикой. Артерия Адамкевича входит в позвоночный канал обычно с одним из корешков от восьмого грудного до четвертого поясничного, чаще с X, XI или XII грудным корешком, в 75% случаев слева и в 25% случаев справа. Кроме артерии Адамкевича иногда обнаруживаются небольшие артерии, питающие спинной мозг и входящие в позвоночный канал с VII, VIII или IX корешками. Приблизительно в 20% наблюдений с V поясничным или с I крестцовым корешком в позвоночный канал входит артерия, кровоснабжающая конус и эпиконус спинного мозга — артерия Депрож— Готтерона. Нарушение гемоциркуляции в бассейне этой артерии приводит к тяжелым неврологическим нарушениям с выключением функции дистальных отделов спинного мозга.