4. Переривання вагітності: реалії і профілактика наслідків

В усіх країнах світу спостерігається небезпечна тенденція зрос­тання кількості вагітностей у підлітків.

Особливо непокоїть те, що сьогодні 93% усіх вагітностей у юно­му віці настає поза шлюбом. Отже, надзвичайно важливим постає пи­тання про виховання в сім'ї та суспільстві регулюючих мотивів, на­самперед почуття відповідальності за такі вчинки та їх наслідки.

Випадки вагітності та пологів у дівчаток 15-17 років зустріча­ються сьогодні досить часто, і поки що немає тенденції до їх змен­шення. Як правило, ці випадки зумовлені раннім статевим дозріван­ням, прискореним розвитком організму, відсутністю статевої куль­тури у сім'ї.

У загальному, поняття «аборт» - це штучне переривання вагіт­ності протягом перших 28 тижнів.

Штучний аборт проводять у строки до 12 тижнів вагітності. Найбільш доцільний і безпечний строк для проведення штучного хірургічного аборту - 6-8 тижнів вагітності. При пізніших строках значно зростає небезпека ускладнень.

Проведення операції штучного переривання вагітності після 12 тижнів досить-таки небезпечне. Із-за великих розмірів плоду і матки переривання вагітності у строки більше 12 тижнів можливе тільки тоді, коли є медичні показання, або тоді, коли продовження вагітно­сті являє собою загрозу для життя і здоров'я вагітної жінки. До за­хворювань, при яких показано переривання вагітності, відносяться такі: важкі ураження серця і кровоносних судин, тривалі і стійкі змі­ни тиску, ураження нирок, печінки, легень, захворювання очей, зло­якісні пухлини, деякі нервові і психічні захворювання (епілепсія, шизофренія). Крім того, існують ще й захворювання, при яких, не дивлячись на бажання перервати вагітність, зробити аборт до моме­нту їх виліковування неможливо. До таких захворювань відносяться: гонорея (гостра та підгостра), гострі та підгострі захворювання запа­льного генезу жіночих геніталій, сечового міхура, гнійничкові за­хворювання статевих органів, а також інфекційні захворювання.

Думка деяких молодих жінок про те, що медична операція шту­чного переривання вагітності технічно досить проста, не шкідлива і безпечна - не відповідає дійсності. Без сумніву, вплив аборту на жі­ночий організм шкідливий. При настанні вагітності в організмі жін­ки відбуваються численні зміни, і вони стосуються практично всіх органів і систем. Всі фізіологічні функції пожвавлюються, створюю­чи сприятливі умови для розвитку плоду.

Аборт же надзвичайно грубо вмішується в ці фізіологічні про­цеси і створює певні чинники як для найближчих, так і для віддале­них ускладнень. Ускладнення проявляються не завжди одразу після операції. В деяких випадках вони наступають через певний промі­жок часу і проявляються у вигляді різних захворювань, як фізично­го, так і психічного характеру.

Операція штучного переривання вагітності відноситься до складних оперативних втручань, так як вона проводиться на дотик, наосліп; навіть досвідчений лікар береться за таку операцію із де­якою осторогою, і не завжди можна уникнути ускладнень, так як він керується лише тим відчуттям, які отримує через довгі металічні ін­струменти. Досвід і відчуття - це основні супутники лікаря-хірурга під час операції штучного переривання вагітності.

У технічному відношенні аборт - специфічний і проводиться у декілька етапів. Операція починається із розширення шийкового ка­налу спеціальними розширювачами. Якщо діаметр шийкового кана­лу невагітної жінки 2-3 мм, то під час аборту він повинен бути роз­ширений до 1,5 см. Звичайно, що при такому великому розширенні можлива травма шийки матки у вигляді тріщин або надривів, які можуть сприяти проникненню інфекції у післяабортний період.

Після розширення шийкового каналу хірург порушує зв'язок плідного яйця із стінкою матки, видаляє по частинах спеціальними інструментами плідне яйце й обережно проводить вишкрібання сли­зової порожнини матки. І саме в цей час, при відділенні плідного яйця від стінки матки, на жаль, можливе її ураження. Крім того, при видаленні плідного яйця розтинається багато кровоносних судин, а також лімфатичних судин, і тоді внутрішня поверхня матки - це від­крита рана. Більше того, якщо скорочувальна мускулатура матки знижена (результат раніше перенесених запальних захворювань), або неправильно було прикріплене до стінки матки плідне яйце та ще й відбулася травма тіла матки або шийки матки під час самої операції, то при аборті може виникнути масивна кровотеча.

Одним із найважчих ускладнень після аборту є прорив матки. Він особливо небезпечний і складний, коли супроводжується прори­вом кишечника, сечового міхура, великих кровоносних судин. Ці названі ускладнення можуть розвинутись як наслідок змін матки різного генезу. Так, генітальний інфантилізм, запальні захворювання і новоутворення призводять до надмірної в'ялості і потоншення мат­кової стінки.

Прорив матки можливий при термінах вагітності 12 тижнів і бі­льше, коли матка стає повнокровною, стінки її сильно розтягнуті і витончені. Подібні ускладнення, якщо вони трапляються у лікуваль­ному закладі, менш небезпечні, так як вчасно розпізнаються і своє­часно надається медична допомога, а ось ураження матки і органів черевної порожнини при кримінальних абортах бувають значно складніші, небезпечніші і досить часто призводять до смерті.

Найбільш часті ускладнення після аборту - це запальні захво­рювання жіночої статевої сфери. В одних випадках вони проявля­ються гостро, і тоді з'являються сильні болі внизу живота, висока температура, гарячка; в інших - поступово і з менш вираженою клі­нічною картиною, тобто через певний час після аборту жінка відчу­ває болі внизу живота, поясниці, незначне підвищення температури тіла, і з'являється велика кількість виділень (білі).

Запальні захворювання статевих органів жінки досить часто - це спалахи старої інфекції, особливо при повторних абортах. Стати­стичні дані свідчать, що ця операція у 20% випадків дає ускладнення у вигляді запальних захворювань матки, її придатків, навколоматкової клітковини і тазової очеревини.

Особливо важкі ускладнення бувають після підпільних абортів. У медичній практиці відомі випадки зараження мікробами газової гангрени (смерть хворих наступає через кілька днів, а інколи навіть і годин після аборту).

Крім вищеназваних ускладнень аборту, існують ще й інші, які також складають небезпеку для життя і здоров'я жінки: безпліддя та позаматкова вагітність відносяться до групи найважчих ускладнень після аборту.

Аборт, крім всього вищесказаного, має ще й несприятливий вплив на протікання і завершення майбутніх бажаних вагітностей і пологів. Чим більше у жінки в минулому було абортів, тим частіше можливе виникнення у неї ускладнень. Так, у значному проценті випадків виникають самовільні викидні і передчасні пологи, часто народжуються мертві діти. І не менш основне: аборт, особливо у першовагітних, може викликати нервові та психічні розлади.

Кримінальний аборт.

Кримінальний (підпільний, незаконний) аборт - це перери­вання вагітності, зроблене самою жінкою або іншою людиною поза лікувальним закладом. Він надзвичайно небезпечний як для здо­ров'я, так і для життя самої жінки. Багаточисленні ускладнення ви­никають саме після кримінального аборту. Поранення піхви, матки та інших важливих органів порожнини тазу, а також занесення інфе­кції у статеві органи найчастіше сприяють виникненню запальних захворювань жіночої статевої сфери, черевної порожнини, у зв'язку із чим може виникнути генералізована інфекція, що й призводить до летального кінця.

Інфікований та септичний аборт

Наказом Президії Верховної Ради СРСР «Про відміну заборони абортів» від 23.12.1955 р. жінкам надано право самостійно вирішу­вати питання про доцільність материнства. Проте кількість хворих із позалікарняними абортами (а у ряді випадків із септичними проце­сами геніталій) складає 15-16%. Смертність внаслідок септичного аборту досить висока і становить 2-6%, ще вища смертність від його ускладнень (смертність від септичного шоку становить 60-80%).

Причини інфікованого аборту:

- виконання легального переривання вагітності при наявності протипоказань (запальні захворювання геніталій, кольпіти, запалення матки та придатків, інфекційні захворювання екстрагенітального походження: ГРВІ, грип, ангіни, пневмонія, захворювання нирок тощо);

- наявність залишків плідного яйця у матці після аборту;

- кримінальне втручання з метою переривання вагітності недо­зволенний методами і агресивними засобами, що найчастіше сприяє розвитку генералізованого сепсису.

До збудників гнійно-септичних захворювань після аборту на­лежать патогенні мікроорганізми: стафілококи, кишкова паличка, віруси, хламідії, а також умовно-патогенні мікроорганізми, нерідко в асоціаціях, які є стійкими до більшості антибіотиків.

Фактори, що сприяють розповсюдженню інфекції:

- хімічні речовини, які використовуються з метою перериван­ня вагітності, які викликають опіки, травмування і призво­дять до некротичних змін у матці;

- травмована поверхня матки, плідне яйце або його залишки, що є вхідними воротами для інфекції. Це полегшує подальше розповсюдження інфекції - як самих мікробів, так і агресив­них речовин, токсинів, продуктів розпаду - по кровоносних і лімфатичних судинах;

- природна резистентність організму і початковий стан імуно­дефіциту при вагітності.

У патогенезі розвитку гнійно-септичних захворювань після абор­ту лежать загальні механізми розвитку запального процесу в цілому.

Так як занесення інфекції у більшості випадків пов'язано із кримінальним втручанням з метою переривання вагітності, для визначення тактики лікування і ведення хворого особлива увага у ме­дичних закладах при поступленні звертається на:

1) час і послідовність появи кровотечі, появи і характеру болю, явищ лихоманки;

2) причину пізнього звернення до гінеколога або непрофільної госпіталізації у зв'язку із зверненням до лікарів інших спеціальнос­тей;

3) можливу невідповідність між анамнестичними і об'єктив­ними даними про причину переривання вагітності;

4) залишки слідів від інструментів, крововиливів, опіків хіміч­ними речовинами тощо.

Клінічний перебіг неускладненого інфікованого аборту. Тривалість запального процесу в порожнині матки триває 8-10 днів. Характерно: підвищення температури тіла до 38°С, періодичні яви­ща лихоманки, помірна (до 100 пошт./хв) тахікардія, наявність кров'янистих або гнійних із запахом виділень із порожнини матки; при обстеженні: травми на шийці матки; в аналізі крові - помірний лейкоцитоз.

Лікування: тільки в умовах стаціонару.

Прогноз: знаходиться в прямій залежності від вираженості за­пального процесу і буде вважатись сприятливим лише при своєчас­ному і адекватному лікуванні.

Клінічний перебіг ускладненого інфікованого аборту. Протікає із ознаками гнійно-резорбтивної лихоманки і є межею генералі­зації процесу. Враховуючи фактор (який є присутнім у даному випа­дку) нагноєння (інфіковане плідне яйце, запалення порожнини матки) і наявність фактора резорбції (плацента, судини матки), будь-яке втручання без достатньої підготовки буде сприяти «прориву інфек­ційного агента» і розвитку грізного ускладнення - септичного шоку із 60-80-відсотковою смертністю.

Інфекція при ускладненому аборті розповсюджується по лімфа­тичних і кровоносних судинах вглибину тканин матки. Інфекційний процес може розповсюджуватись на придатки матки, що, в свою чергу, спричинює загострення запального процесу.

Лікування: виключно в умовах стаціонару.

Клінічний перебіг септичного аборту. Септичний аборт від­носиться до генералізованого інфекційного процесу і може усклад­нитися післяабортним перитонітом або септицемією (сепсис без ме­тастазів), септичним шоком та його ускладненнями (гострою нирко­вою колікою, печінковою та серцевою недостатністю, а також роз­ладами легень та наднирників) тощо.

Післяабортний перитоніт найчастіше виникає при ушкодженнях матки під час артифіціального аборту або при кримінальному втру­чанні, при цьому його протікання розповсюджується із матки у чере­вну порожнину лімфогенним шляхом, через маткові труби або перфо­раційний отвір, викликаючи клініку так званого гострого живота.

Септицемія (сепсис без метастазів), або септичний аборт про­тікає із яскраво вираженими ознаками інтоксикації організму. За­хворювання характеризується підвищенням температури тіла до 38-40°С, повторними лихоманками, тахікардією, загальною астені-зацією, сонливістю, апатією, інколи збудженням, головним болем. Шкіра набуває землисто-сірого кольору або сіро-жовтушного відті­нку. Наявна висипка. Язик сухий. Живіт здутий, чутливий при огля­ді, особливо у нижніх відділах. У сечі - еритроцити, бактерії, лейко­цити. В аналізі крові - токсична анемія, помірний лейкоцитоз. Виді­лення із статевих органів - гнійні із неприємним запахом.

Септицемія досить часто ускладнюється септичним шоком. Умовно розрізняють шість клінічних симптомів септичного шоку:

1) симптоми інфекції: лихоманка, загальна інтоксикація органі­зму, анемія, лейкоцитоз;

2) порушення зі сторони ЦНС і неадекватність поведінки, збу­дження, коматозний стан;

3) порушення гемодинаміки: порушення автоматизму і ритму в діяльності серця, тахікардія до 110-120 пошт./хв, ішемія міокарда;

4) порушення дихання: тахіпное - більше 30 дихань за 1 хв, гі­поксія, рентгенологічні ознаки - «шокові легені»;

5) порушення функції нирок та печінки: ознаки недостатності печінки та нирок;

6) порушення метаболізму: зниження онкотичного тиску крові, гіперглікемія, диспротеінемія, метаболічний ацидоз.

Лікування: тільки в умовах стаціонару.

Профілактика інфікованих і септичних абортів полягає у:

- застосуванні сучасних, ефективних засобів контрацепції;

- санації всіх вогнищ інфекції перед проведенням легальних абортів;

- санітарно-просвітницькій роботі.