- •I. Основные теоретические положения непрерывный аппаратный контроль (мониторинг) жизненно важных физиологических показателей больных.
- •Методы и приборы для автоматического измерения основных физиологических параметров
- •Измерение артериального давления
- •Суточное мониторирование артериального давления.
- •Методика и техника проведения суточного мониторирования артериального давления.
- •Анализ и интерпретация результатов смад.
- •Интерпретация результатов смад.
- •Мониторинг при интенсивном наблюдении «коронарных» больных в условиях стационарного наблюдения.
- •Практическая работа № 6.
- •Работа с комплексом "кардиотехника 4000" (холтер) и "кардиотехника 4000ад".
- •Ввод мониторограммы из архива
- •Представление информации на экране.
- •Вид экрана в режиме "Просмотр".
- •Вид экрана в режиме "ритм".
- •Как просмотреть любой интересующий участок экг ?
- •Просмотр графиков чсс, смещения сегмента st и нарушений ритма
- •Как растянуть (сжать) графики параметров ?
- •Как увеличить (уменьшить) масштаб графиков смещения st?
- •Просмотр аритмий
- •Просмотр эпизодов st-t и эпизодов тахи-, брадикардии.
- •Вариабельность интервалов rr.
- •Формирование "клинического" заключения
- •Контрольные вопросы
Интерпретация результатов смад.
Средние величины АД - среднеарифметические значения АД за сутки, отдельно за день и ночь, оцениваются относительно выбранных возрастных норм АД. Затем оценивается величина ПАД как разница между АДс и АДд, (норма 40-55 мм.рт.ст. в течение суток).
Стандартное отклонение - вариабельность АД наиболее часто рассчитывается как стандартное отклонение от средней величины или коэффициент ее вариабельности за сутки, день и ночь. Предельно допустимые значения колебаний АД для детей находятся в стадии разработки.
Вариабельность АД анализируется отдельно для АДс и для АДд в периоды день/ночь. Превышение хотя бы одного из четырех нормальных показателей расценивается, в совокупности с другими измененными параметрами, как преобладание симпатического звена вегетативной нервной системы (ВНС). При оценке вариабельности АД учитывается активность пациента, качество сна, а также другие индивидуальные факторы, влияющие на АД и нашедшие отражение в дневнике самонаблюдений.
Суточный индекс (СИ) представляет собой степень ночного снижения САД, АДс и АДд в процентах, отражает суточный ритм АД.
По величине СИ выделяют несколько типов изменения АД в ночное время, а также оценивают СИ АДс и АДд в отдельности:
I. Оптимальная степень ночного снижения САД -10 - 22 % - группа dippers (дословно - "нисходящий сброс").
II. Недостаточная степень ночного снижения САД - 0 - 10 %, группа non-dippers (отсутствие "нисходящего сброса"). Отмечается при следующей патологии: первичная артериальная гипертензия, вазоренальная гипертония, хроническая почечная недостаточность, вегетодистония, эндокринная патология (болезнь Иценко-Кушинга, сахарный диабет). Сниженный СИ не свидетельствует однозначно о наличии одной из вышеперечисленных патологий, но частота ее встречаемости при указанных заболеваниях значительно выше, чем у детей с нормальным СИ.
III. Чрезмерная степень ночного снижения САД - более 22 %, группа over-dippers (чрезмерный "нисходящий сброс"), может встречаться как у детей с ВД, так и у страдающих эссенциальной артериальной гипертензией.
IV. Ночные пики, группа night-peakers, когда ночное САД превышает дневное САД, СИ меньше 0, что наблюдается при тяжелых нарушениях функций почек.
Суточный индекс ЧСС (циркадианый индекс ЦИ) представляет собой отношение среднего значения ЧСС днем к среднему значению ЧСС ночью, т. е. отражает степень ночного снижения частоты пульса: ЦИ=1,32 (1,24 - 1,41) - норма; ЦИ<1,2 - ригидный пульс, может наблюдаться при выраженной ваготонии и некоторых заболеваниях; ЦИ>1,5 - свидетельствует о симпатикотонии.
Низкий ЦИ может наблюдаться при плохом качестве сна, частых пробуждениях, сопровождающихся повышением АД, неправильном выборе границ периода бодрствования и ночного сна. Необходимо исключить другие причины изменения ЧСС - нарушения сердечного ритма и проводимости и др.
Временной индекс (ВИ) - продолжительность превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в процентах. В норме в течение суток АД повышается при эмоциональной, либо физической нагрузке. Когда ВИ приближается к 100 %, это свидетельствует о постоянно повышенном АД. В этом случае ВИ перестает отражать динамику колебаний АД, становится неинформативным при постоянно высоких величинах АД.
Индекс площади гипертонии - величина превышения АД над верхней границей нормы в течение периодов бодрствования и сна, выраженная в мм. рт. ст. в час. Определяется как площадь на графике, ограниченная сверху кривой зависимости АД от времени, а снизу - линией пороговых значений (верхняя возрастная норма) АД.
Отношение индекса площади к временному индексу > 2-2,5 характерно для преобладания симпатического влияния, обусловливающего повышение АД.
Отношение индекса площади к временному индексу = 1 -2 свидетельствует о постоянно, но невысоко повышенном АД. В этом случае можно предполагать: симптоматическую артериальную гипертензию, гипоталамический синдром, неглубокий или прерывистый сон, погрешность измерения.
На основании проведенного СМАД, анализа и интерпретации полученных результатов выявлены 3 варианта суточного ритма ВД: симпатикотонический, ваготонический и смешанный, различающиеся по величине среднего АД, пульсового АД, вариабельности АД, временному индексу. Симпатикотонический вариант разделен на 2 подтипа:
I.a симпатикотонический тип. При анализе графиков отмечается высокая амплитуда осцилляции АД, расположение кривой средних значений систолического АД (АДс) над верхней границей нормы. В течение суток выявляются: повышенное среднее АДс и пульсовое АД (ПАД) при нормальных значениях диастолического АД (АДд); повышенная вариабельность (больше 12 мм. рт. ст.) АДс днем и (или) ночью; нормальный суточный индекс (СИ), если пациент хорошо спал; высокий временной индекс (ВИ) - больше 39 % и индекс площади АДс в течение суток при нормальном временном индексе АДд, при этом индекс площади АДс больше временного индекса АДс в 2 и более раза. ВИ АДд днем может быть больше 26 % , а ночью снижаться до 10 -15 % (но не ниже 10 %).
I.б симпатикотонический тип. Если при анализе результатов СМАД, помимо изменений, характерных для симпатикотонического типа, выявляется стойкое повышение АДд в течение суток (средние значения выше возрастной нормы, высокий ВИ, отношение индекса площади к ВИ>2), то можно предположить артериальную гипертензию пубертатного периода (при обследовании подростков). Диагноз должен основываться на результатах полноценно проведенного СМАД, наличии соответствующей клинической картины и отягощенного по артериальной гипертензии семейного анамнеза в 1-11 поколении.
II. Ваготонический тип. При анализе графиков отмечается небольшая амплитуда осцилляции АД, расположение кривых средних значений АДс и АДд значительно ниже верхних границ нормы.
При анализе величин АД выявляются: низкие средние значения и монотонность АД в течение всего времени суток; ПАД у нижней границы нормы; нормальный или больше 22 % СИ; низкие показатели ВИ и индекса площади АДс и АДд днем, приближающиеся к нулевым значениям ВИ и индекса площади АДс и АДд ночью.
III. Смешанный тип. Наиболее распространенный тип, при котором среднее значение АД не превышает возрастных границ нормы. При анализе таблиц выявляются признаки как симпатикотонического, так и ваготонического типа.
Большую настороженность должно вызывать повышение АДд. Изолированное повышение АДс больше свидетельствует в пользу вегетативной дистонии, а выявление повышения АДд предполагает диагностический поиск, включающий в себя:
• выявление или исключение симптоматической гипертензии;
• исключение погрешности измерения;
• повторный СМАД.