М етодическая разработка для студентов педиатрического факультета:

«Требования, предъявляемые к написанию и оформлению учебной истории болезни психически больного»

Титульный лист

- название учебного заведения – ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

- название кафедры – кафедра психиатрии и медицинской психологии;

- зав. кафедрой – профессор, д.м.н. И.И. Сергеев;

- фамилия, имя, отчество преподавателя, должность;

- фамилия, имя, отчество куратора, № курса и группы;

- оценка истории болезни;

- дата.

История болезни

Фамилия, имя и отчество больного (только инициалы!)

Возраст

Пол

Дата поступления в клинику

Место учебы (общеобразовательная или коррекционная школа, учащийся какого класса)

Кем направлен в клинику (поликлиникой, психоневрологическим диспансером и т.д)

Дата курации

Диагноз: а) при поступлении;

б) клинический диагноз (на момент курации).

Основные разделы истории болезни:

Жалобы больного

Анамнестические сведения (со слов больного и объективные сведения о больном с указанием их источника)

Соматическое состояние (соматический статус)

Пишется кратко. Обращают внимание на рост, телосложение, состояние кожных покровов и слизистых, наличие татуировок, рубцов, в том числе вследствие самоповреждения. По органам кратко, можно ограничиться фразой: «патологических изменений не выявляется».

Неврологическое состояние (неврологический статус) Также пишется кратко. Признаки очаговой патологии. Состояние зрачков (ширина, равномерность, реакция на свет, на болевые раздражения). Реакция на конвергенцию и аккомодацию. Нистагм. Брюшные рефлексы. Сухожильные рефлексы. Вазомоторные расстройства. Дермографизм. Речь. Дизартрия. Афазические нарушения. Расстройства почерка. Поза Ромберга. Походка.

Психическое состояние (психический статус) должно включать описание:

- доступности больного контакту;

- особенностей поведения (мимика, позы, жесты);

- особенностей речи;

- особенностей внимания;

- особенностей ориентировки в месте, времени и собственной личности;

- особенностей восприятия;

- особенностей памяти и интеллекта;

- мышление;

- двигательной и волевой сфер, влечений;

- эмоций;

- личностных и характерологических особенностей;

- наличие критики и отношение к собственным переживаниям.

Психический статус не должен представлять собой отчет о наличии или отсутствии нарушений каких-либо психических функций! Однако, если отсутствие какого-либо симптома имеет важное значение для дифференциального диагноза или прогноза в данном клиническом случае, это должно быть отражено (например, суицидальные мысли при наличии депрессии, бред, галлюцинации и др.)

Результаты экспериментально-психологического исследования Данные экспериментально-психологического исследования (лучше списать подробно, так как выявленные в результате психологического исследования изменения мышления, эмоций и др. могут использоваться для обоснования диагноза).

Лабораторные исследования (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови и др.). Достаточно констатации: без патологических изменений, или отметить выявленные изменения.

Данные инструментальных исследований: Данные лабораторных исследований крови и мочи (общие анализы и биохимический). Отметить лишь наличие патологии.Реакция Вассермана, ВИЧ. Рентгенографические методы. М-эхо, ЭЭГ, РЭГ, компьютерная томография и др. (по показаниям, в случае наличия органических заболевания головного мозга или подозрений на объемные процессы в головном мозге, атрофии и др.).

Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз

Необходимо указать сведения, на основании которых поставлен диагноз. При этом проводится анализ полученных анамнестических сведений, настоящего состояния, дается квалификация основных симптомов и синдромов в динамике заболевания. Дать краткое обоснование синдромологической оценки состояния больного и предполагаемой этиологии заболевания на основании анамнестических сведений, настоящего состояния больного, данных патопсихологического и параклинических методов исследования. Указать основные заболевания с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику психических расстройств, выявленных у курируемого больного. При этом делается акцент на основных симптомах и синдромах в их динамическом аспекте, что позволяет судить о характере расстройств и их нозологической принадлежности.

Диагноз: сформулировать диагноз синдромальный и нозологический (если это возможно) с указанием клинической формы, стадии развития и осложнений, можно по МКБ-10 или в соответствии с традиционной отечественной классификацией.

План лечения и реабилитации

Изложить основные подходы к лечению, методы и группы лекарственных средств, применяемых в терапии данного вида расстройств, а также лечение конкретного курируемого больного с указанием препаратов и их доз, других методов, включая психотерапевтические.

Прогноз в отношении дальнейшего течения заболевания и возможностей социально-трудовой реадаптации пациента.

Использованная литература

Некоторые рекомендации по сбору сведений и оценке состояния больного

1. Жалобы

Куратор описывает жалобы больного, имеющиеся к моменту курации, жалобы, имевшие место у больного при поступлении в клинику, следует излагать в разделе анамнестических сведений.

Рекомендации при сборе жалоб: необходимо дать больному возможность самому сформулировать свои жалобы и описать развитие болезни. Следует избегать суггестивных (внушающих, подсказывающих ответ) вопросов типа: «У Вас были…», особенно если пациент повышенно внушаем или склонен к аггравации своего состояния. Обратить внимание, как предъявляются жалобы больным: робко, неуверенно, подозрительно или, наоборот, спокойно, открыто, излишне «обнажено».

Независимо от того, высказывает больной жалобы или нет, следует спросить о наличии головных болей, головокружений, о сне и его особенностях, аппетите, мочеиспускании и дефекации. Если пациент считает себя здоровым, то необходимо это отметить и указать причины и обстоятельства, послужившие, по мнению пациента, основанием для его госпитализации.

2. Анамнез (объективный, субъективный)

Куратор указывает с чьих слов (больного, родственников и т.п.) или из каких источников (медицинская документация, характеристика преподавателей и т.д.) собраны сведения. В детской психиатрии собирается только объективный анамнез со слов родственников. При описании событий жизни придерживаются хронологического порядка. Однако анамнез не должен исчерпываться только перечислением биографических событий. В нем должны быть отражены клиника и динамика имевших место психических расстройств, нарастающие изменения личности, интеллекта и др.

• Наследственность: состояние здоровья (или причина смерти) родителей и других близких родственников. Наличие среди родственников случаев психических и неврологических заболеваний, судорожных припадков, самоубийств, лиц с патологическими чертами характера, алкоголиков, наркоманов, больных сифилисом, туберкулезом и другими соматическими заболеваниями.

• Семейный анамнез: возраст, занятия родителей, состав семьи, семейно-бытовые условия. Общий культурный уровень семьи. Взаимоотношения между членами семьи. Отношения матери и отца.

• Внутриутробный период: возраст родителей и состояние здоровья к моменту зачатия, от какой по счету беременности матери родился больной, состояние здоровья матери во время беременности (инфекционные заболевания, токсикозы, попытки прерывания беременности, наличие переутомления, хронических или острых заболеваний, психических травм, профессиональных вредностей). Количество предыдущих беременностей, течение их, были ли мертворожденные, выкидыши, досрочные роды. Имели ли место смертность детей в раннем возрасте, причины. Полноценность братьев и сестер больного.

• Роды: срочные, досрочные, нормальные, патологические, какие отклонения. Вес и внешний вид ребенка при рождении. Асфиксия, повреждения, кровоподтеки, отечность. Деформация головки. Оценка по шкале Апгар. Кормление новорожденного: естественное, искусственное. Сразу ли взял грудь.

• Раннее физическое и психическое развитие – от 0 до 3лет: прорезывание зубов, когда начал держать головку, сидеть, ходить, говорить, навыки опрятности. Задержка роста, чрезмерный рост, ожирение, общая слабость, болезненность, склонность к каким-либо заболеваниям (рахит, диатез, диспепсия).

Спокоен, вял, особенности сна (спокойный, вскрикивания и вздрагивания во сне), охотно ли шел на руки к посторонним или боялся, преобладающее самочувствие, кто осуществлял уход в течение первых трех лет: мать, няня, ясли. Санитарный уход. Навыки самообслуживания.. Развитие речи. Характер ребенка: общительный, замкнутый, самостоятельный, спокойный, требовательный, нерешительный, смелый, робкий, возбужденный, самолюбивый, неряшливый, брезгливый.

Проявление агрессивности, против кого /привести пример/. Отношение к родителям, к братьям и сестрам. Воспитание в доме. Отношение родителей. Преобладающее настроение. Игры, характер их . Взаимоотношения с детьми. Поведение в коллективе: активность, инициативность, пассивность, безучастность, неустойчивость, робость, несамостоятельность, внушаемость. Отношение к животным. Страхи, навязчивые привычки (сосание пальцев, предметов, покачивание). Отношение к родителям. Неправильное поведение ребенка: повышенная возбудимость, капризы, крики, упрямство, непослушание . Методы воздействия родителей. Реакция ребенка.

• Заболевания в течение первого года жизни и в последующие годы, продолжительность, интенсивность, осложнения. Травмы головы. Изменения и отклонения в развитии, вызванные заболеванием.

• Дошкольный период - от 3 до 6 лет: изменения в характере, связь этого с особенностями окружения, психической травматизацией, соматическими факторами. Интересы этого периода.

• Младший школьный период - от 6 до I1 лет: обучение грамоте, восприятие школьного материала (легкое, среднее, затрудненное). Избирательный интерес к определенным предметам. Общая и частная одаренность, направленность ребенка. Интерес к книге. Характер ребенка и его изменения в сравнении с прошлым периодом, причина этого. Новые черты характера в связи с поступлением в школу: тревожность, мнительность, опасения опоздать, не приготовить уроки. Поверхностное, безразличное, легкомысленное отношение к работе, общественным обязанностям, поведение в коллективе.

• Старший школьный период - от 11 до 16 лет (препубертатный и пубертатный): изменения в характере, поведении (побеги из дома и т.д.), повышение или понижение самооценки. Резкие колебания настроения, ранимость, замкнутость, склонность к резонерству, к самоанализу. Изменения в связи с менструальным циклом у девочек. Интересы этого периода, отношения к одноклассникам, школе (дублирование классов), в семье (внимание, безразличие, агрессивность). Работоспособность, успеваемость, практическая приспособляемость. Отношение к общественной нагрузке. Вредные привычки.