Синусы твердой мозговой оболочки
Твердая мозговая оболочка отдает внутрь черепа три отростка. Один из них - серп большого мозга (falx cerebri) ограничивает медиально камеры, в которых расположены полушария большого мозга; второй - серп мозжечка (falx cerebelli) разделяет полушария мозжечка и третий - намет мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет большой мозг от мозжечка. Отростки твердой мозговой оболочки являются своеобразными амортизаторами, предохраняющими вещество мозга от травм. Верхний край falx cerebri проецируется на сагиттальную линию, проводимую от glabella до рrоtuberantia occipitalis externa. Нижний край falx cerebri достигает мозолистого тела, а его задний отдел соединяется с палаткой мозжечка. Теntorium cerebelli сзади прикрепляется вдоль поперечной борозды, по сторонам - к верхним краям каменистых частей височных костей и спереди - на переднем наклоненном отростке, processus clinoideus, клиновидной кости. От нижней поверхности палатки мозжечка по срединной сагиттальной линии отходит небольшой серп мозжечка. В местах прикрепления твердой мозговой оболочки к костям черепа образуются венозные пазухи-синусы. Синусы твердой мозговой оболочки в отличие от вен клапанов не имеют.
Рис. 7. Пазухи твердой мозговой оболочки (по Р.Д. Синельникову). 1 - confluens sinuum; 2 - sinus rectus; 3 - incisura tentorii; 4 - v. cerebri magna; 5 - vv. cerebri superiores; 6 - sinus petrosus superior sinister; 7 - sinus petrosus inferior; 8 - falx cerebri; 9 - sinus sagittalis superior; 10 - sinus sagittalis inferior; 11 - infundibulum; 12 - a. carotis interna; 13 - n. opticus; 14 - crista galli; 15 - sinus intercavernosus anterior; 16 - sinus sphenoparietalis; 17 - foramen diaphragmaticum; 18 - vv. cerebri mediae; 19 - sinus intercavernosus posterior; 20 - dorsum sellae; 21 - sinus cavernosus; 22 - sinus petrosus superior dexter; 23 - bulbus v. jugularis internae superior; 24 - sinus sigmoideus; 25 - tentorium cerebelli; 26 - vv. cerebri inferiores; 27 - sinus transversus.
Верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, sinus sagittalis superior, расположен в верхнем крае falx cerebri, прикрепляющемся к одноименной борозде свода черепа, и простирается от crista gallii до protuberantia occipitalis interna. Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior, находится в нижнем крае falx cerebri и переходит в прямой синус, который располагается на стыке falx cerebri и намета мозжечка. В прямой синус впадает большая вена мозга, v. cerebri magna, собирающая кровь из вещества большого мозга. От заднего края большого затылочного отверстия к слиянию синусов - confluens sinuum тянется в основании falx cerebelli затылочный синус, sinus occipitalis.
Из мелких синусов передней черепной ямки и глазничных вен кровь оттекает в парный пещеристый синус sinus cavernosus, расположенный по бокам от турецкого седла. Пещеристые синусы соединяются межпещеристыми анастомозами - sinus intercavernosus anterior и posterior.
Пещеристый синус имеет большое значение в распространении воспалительных процессов. В него впадают глазные вены, vv. ophthalmicae, анастомозирующие с угловой веной, v. angularis, и с глубоким крыловидным венозным сплетением лица plexus pterygoideus. Последнее связано также с пещеристым синусом через эмиссарии.
Через пещеристый синус проходят внутренняя сонная артерия, a. carotis interna, и отводящий нерв, n. abducens (VI пара); через его наружную стенку - глазодвигательныи нерв, n. oculomatorius (III пара), блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), а также I ветвь тройничного нерва - глазной нерв, n. ophthalmicus.
К заднему отделу пещеристого синуса прилежит узел тройничного нерва - gangl. trigeminale (Gasseri). К переднему отделу пещеристого синуса подходит иногда жировая клетчатка, выполняющая крылонебную ямку и являющаяся продолжением жирового комка щеки.
Поперечный синус, sinus transversus, лежит в основании намета мозжечка.
Сигмовидный синус, sinus sigmoideus, соответствует одноименной борозде на внутренней поверхности основания сосцевидного отростка височной и затылочной костей, Сигмовидный синус переходит в верхнюю луковицу внутренней яремной вены, bulbus superior v. juqularis internae, занимающую переднюю часть яремного отверстия, foramen jugulare.
Артерии твердой мозговой оболочки. Основной артерией, снабжающей кровью твердую мозговую оболочку, является средняя менингеальная артерия, a. meningea media, - ветвь a. maxillaris, проходящая в полость черепа через остистое отверстие, foramen spinosum. Она делится на лобную и теменную ветви, снабжающие большую часть твердой мозговой оболочки. Передняя менингеальная артерия, a. meningea anterior, происходит из передней решетчатой артерии, a. ethmoidalis anterior (глазная артерия), и задняя менингеальная, a. meningea posterior, из восходящей глоточной артерии, a. pharyngea ascendens (наружная сонная артерия), снабжают кровью незначительные участки твердой мозговой оболочки, образуя многочисленные анастомозы с a. meningea media.
Нервы твердой мозговой оболочки, rr. meningei, отходят от ветвей тройничного нерва: от глазного нерва - r. tentorii, которая разветвляется в намете мозжечка; от верхнечелюстного нерва - r. meningeus (medius), идущая вместе с лобной ветвью a. meningea media; от нижнечелюстного нерва - r. meningeus (spinosus), которая, отделившись под овальным отверстием, направляется в полость черепа вместе с а. mеningea media через foramen spinosum. Кроме того, к твердой мозговой оболочке в области задней черепной ямки идут оболочечные ветви от блуждающего и подъязычного нервов.
Лицевой отдел головы
В лицевом отделе головы выделяют переднюю и боковую области лица. К передней относятся области глазницы, regio orbitalis, носа, regio nasalis, и pта, regio oralis, с примыкающей к ней подбородочной областью, regio submentalis. В боковую область лица входят следующие области: щечная, regio buccalis; околоушно-жевательная, regio parotideomasseterica; глубокая латеральная область лица, regio facialis lateralis profunda.
Область глазницы, regio orbitalis
Стенки орбиты образуют четырехстороннюю пирамиду, обращенную вершиной к турецкому седлу, а основанием - кпереди. Стенки образованы различными по толщине костными пластинками и отделяют глазницу: верхняя - от передней черепной ямки, нижняя - от придаточной верхнечелюстной полости носа, sinus maxillaris, внутренняя - от полости носа и наружная - от височной ямки.
Вход в глазницу, aditus orbitae, ограничен костными краями и закрыт глазничной мембраной, septum orbitale, которая разделяет область век и собственно глазницу. Глубина глазницы от ее входа до зрительного канала 4,0-5,5 см.
Полость глазницы сообщается через зрительный канал, canalis opticus, и верхнюю глазничную щель, fussura orbitalis superior, с полостью черепа; через медиальную часть нижней глазничной щели - с крылонебной ямкой и через латеральную часть этой же щели - с подвисочной ямкой. Подглазничные борозда и канал идут кпереди от круглого отверстия.
На наружной стенке орбиты видны отверстия: скулолицевое, foramen zygomaticofaciale, и скуловисочное, foramen zygomaticotemporale, открывающиеся на височной и скуловой костях. Через эти отверстия проходят одноименные кожные нервы от n. maxillaris (II ветвь тройничного нерва). На внутренней стенке орбиты находятся переднее и заднее решетчатые отверстия, foramina ethmoidalia anterior et posterior, через которые проходят одноименные сосудистонервные пучки.
Рис. 8. Выход ветвей тройничного нерва из костных отверстий черепа (по Sisher u Tandler, с изменениями). 1 - n. supraorbitalis; 2 - r. zygomaticofacialis; 3 - n. infraorbitalis; 4 - n. mentalis; 5 - m. depressor labii inferioris; б - m. depressor anguli oris и m. orbicularis oris; 7 - m. buccinator; 8 - corpus adiposum buccae; 9 - m. masseter; 10 - m. zygomaticus major; 11 - m. orbicularis oculi; 12 - rr. n. auriculotemporalis; 13 - venter frontalis m. occipitofrontalis.
Веки изогнуты по форме переднего сегмента глазного яблока, кожа их тонкая, подвижная. Она прочно фиксирована по свободному краю век, где имеется щель, rima palpebrarum, разделяющая их передний и задний края. Передний край век, lumbus palpebralis anterior, имеет ресницы, в основании которых расположены сальные железы. Гнойное воспаление этих желез известно как ячмень - cholasion. Ближе к заднему краю век, lumbus palpebralis posterior, видны отверстия своеобразных сальных (мейбомиевых) желез, заложенных в толще хрящей век, служащих их мягким остовом. Свободные края век у латерального и медиального углов глазной щели образуют углы, фиксированные к костям глазницы связками (lig. palpebrale laterale и lig. palpebrale mediale).
Имеют ресницы только латеральные две трети свободных краев век. Медиальные части век, лишенные ресниц, ограничивают слезное озеро, lacus lacrimalis, ограниченное снаружи слезной складкой конъюнктивы, plica lacrimalis. На дне слезного озера расположено слезное мясцо, caruncula lacrimalis. Слезные канальцы, cannaliculi lacrimales, начинающиеся в верхнем и нижнем веках от punctum lacrimale, расположенных на слезных сосочках, papillae lacrimales, и погруженных в жидкость слезного озера, вначале удаляются друг от друга, а затем идут горизонтально и впадают в слезный мешок, saccus lacrimalis, раздельно или общим коротким каналом. Содержимое слезного мешка отводится носослезным каналом в нижний носовой ход. Носослезный канал, ductus nasolacrimalis, проецируется вдоль носощечной складки от медиального угла глаза до основания крыла носа.
В рыхлой подкожной клетчатке век легко скапливается отечная жидкость. Здесь находятся анастомозы сосудов глазного яблока, проникающих через глазничную мембрану, с сосудами лица и височной области.
Мышечный слой век образован круговой мышцей глаза, в которой различают часть, выходящую за пределы век, - pars orbitalis и порцию, находящуюся в границах век, - pars palpebralis. Pars orbitalis лежит поверх лобного брюшка m. epicranius вверху и на m. levator labii superioris внизу. Мышечный слой век прикрепляется на латеральной и медиальной связках век. Слезная порция (pars lacrimalis) круговой мышцы глаза идет позади слезного мешка к crista lacrimalis posterior ossis lacrimalis. Таким образом, слезный мешок ниже его свода расположен между порциями круговой мышцы глаза и прикрыт спереди медиальной связкой век. Такое расположение способствует постоянному оттоку слезной жидкости.
По мышцей лежит слой, состоящий из хряща века и прикрепляющейся к нему глазничной мембраны, которая другими краями фиксируется к над- и подглазничному краям. У латерального и медиального углов глаза эта мембрана утолщается и образует латеральную и медиальную связки век, ligg. palpebrale laterale et mediale. Задняя поверхность хряща и глазничной мембраны выстлана слизистой оболочкой - конъюнктивой, conjunctiva palpebrarum, переходящей на склеру глазного яблока - conjunctiva bulbi. Места перехода конъюнктивы с век на склеру образуют верхний и нижний своды конъюнктивы - fornix conjunctivae superior et inferior. Нижний свод можно осмотреть, оттянув веко книзу. Для осмотра верхнего свода конъюнктивы надо вывернуть верхнее веко. В наружной части верхнего свода видно до 15 мелких отверстий выводных протоков слезной железы - ductuli excretorii gl. lacrimalis.
Слезная железа, glandula lacrimalis, состоит из двух частей: большей, орбитальной, - pars orbitalis, занимающей слезную ямку в верхнелатеральной части глазницы, и меньшей, pars palpebralis, находящейся у латеральной части верхнего свода конъюнктивы и отграниченной от орбитальной порции железы частью сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко.
Рис. 9. Слезный мешок, носослезные проток u канал (правые); вид спереди. Передняя часть латеральной стенки полости носа удалена до носослезного канала. Слезные мешок, канальцы и носослезный проток вскрыты спереди. 1 - corpus adiposum orbitae; 2 - sinus frontalis; 3 - canaliculi lacrimales superior et inferior; 4 - fornix sacci lacrimalis; 5 - sinus ethmoidalis (cellula anterior); 6 - saccus lacrimalis; 7 - meatus nasi superior; 8 - concha nasalis media; 9 - ductus nasolacrimalis; 10 - canalis nasolacrimalis; 11 - meatus nasi medius; 12 - concha nasa1is inferior; 13 - meatus nasi inferior; 14 - sinus maxillans; 15 - m. orbicularis oculi (pars lacrimalis); 16 - papilla lacrimalis; 17 - caruncula lacrimalis; 18 - punctum lacrimale; 19 - ampula canaliculi lacrimalis.
Полость глазницы разделена фасцией, влагалищем глазного яблока, vagina buibi (тенонова капсула), на бульбарный и ретробульбарный отделы. Наружная поверхность фасции глазного яблока соединяется тяжами с костными краями глазницы. В передней части она прободается сухожилиями мышц глазного яблока и участвует в образовании их фасциальных футляров.
Внутренняя поверхность vagina buibi гладкая, блестящая, в заднем отделе отделена от склеры глазного яблока щелью, заполненной тканевой жидкостью. Благодаря такому строению глазное яблоко свободно совершает свои движения.
В ретробульбарном отделе глазницы книзу от верхней стенки, покрытой периорбитой, располагается окутанное фасцией ретробульбарное жировое тело глазницы, corpus adiposum orbitae. Поверх фасции находятся надглазничные и лобные сосуды, a. supraorbitalis и a. frontalis; надглазничный, n. supraorbitalis, и надблоковый, n. supratrochlearis, нервы. На передневерхней части медиальной стенки глазницы располагается блок, trochlea, через который перекидывается круглое сухожилие верхней косой мышцы, идущее затем к склере глазного яблока.
На нижней стенке глазницы подглазничные сосуды и нерв, a., v. et n. infraorbitales, входят в одноименный канал.
Рис. 10. Глазница. a - удалена верхняя стенка полости глазницы; б - вскрыт канал n. optici; 1 - n. supratrochlearis; 2 - a. et n. supraorbitales (r. medialis); 3 - a. et n. supraorbitales (r. lateralis); 4 - m. levator palpebrae superioris; 5 - gl. lacrimalis; 6 - a., v. et n. lacrimales; 7 - m. rectus superior; 8 - v. ophthalmica superior; 9 - v. cerebri media; 10 - n. opticus; 11 - n. trochlearis; 12 - n. supraorbitalis; 13 - n. nasociliaris; 14, 22 - a. ophthalmica; 15 - m. obliquus superior; 16 - n. ethmoidalis anterior; 17 - n. infratrochlearis; 18 - m. rectus lateralis; 19 - n. abducens; 20 - n. ethmoidalis posterior; 21 - a. et n. ciliares posteriores breves.
На переднемедиальном участке нижней стенки возле входа в носослезный канал начинается нижняя косая мышца глаза. От вершины глазницы к ее верхнему краю идут посередине орбиты ветви лобного нерва - n. supraorbitalis с одноименной артерией и n. supratrochlearis. Кнаружи от указанного сосудисто-нервного пучка идут к слезной железе а., v. et n. lacrimales, а кнутри от него, примыкая к медиальной стенке глазницы, - nn. ethmoidales anterior et posterior - ветви носорёсничного нерва, проникающие через одноименные отверстия в cellulae ethmoidales posteriores (n. ethmoidalis posterior) и на верхнюю поверхность lamina cribrosa (n. ethmoidalis anterior), а далее - в полость носа в виде nn. nasales anteriores. Кнутри от лобного нерва на мышце, поднимающей верхнее веко, в медиальном направлении идет блоковый нерв, n. trochlearis (IV пара), направляющийся к подлежащей верхней косой мышце посередине ее протяжения.
Латеральное верхней косой мышцы расположена верхняя прямая мышца. Под наружным краем верхней косой мышцы находится глазная артерия, a. ophthahnica, диаметром до 2 мм. Кнутри от нее идет носоресничный нерв, n. nаsociliaris, а кнаружи от него - верхняя ветвь глазодвигательного нерва, n. oculomotorius (III пара), иннервирующая верхнюю прямую мышцу глазного яблока и мышцу, поднимающую верхнее веко.
Нижняя ветвь n. oculomotorius идет кнаружи от зрительного нерва и иннервирует нижнюю косую, нижнюю и медиальную прямые мышцы. N. abducens (VI пара) направляется к латеральной прямой мышце глазного яблока.
Глазная артерия входит в глазницу, находясь книзу и кнаружи от зрительного нерва.
Зрительный нерв, n. opticus (II пара), покрыт продолжающимися на него (вплоть до склеры) твердой, паутинной и мягкой оболочками. В жировой клетчатке, окружающей зрительный нерв с его оболочками, проходят глазная артерия и сосудистонервные пучки мышц глазного яблока. Глазная артерия идет спирально вокруг наружной и верхней сторон нерва, отдавая ветви к мышцам глазного яблока, а также ресничные артерии, аа. ciliares, вступающие в глазное яблоко вокруг места вхождения в него зрительного нерва. От глазной артерии отходят также слезная, надглазничная и другие артерии.
В параневральной жировой клетчатке на верхней поверхности зрительного нерва находятся nn. ciliares longi от n. nasociliaris, обеспечивающие чувствительную иннервацию глазного яблока. К наружной стороне зрительного нерва прилежит ресничный узел, ganglion ciliаrе, к которому подходят ветвь от носорёсничного нерва, radix nasociliaris (чувствительный); от глазодвигательного нерва, radix ocolomotorius (парасимпатический), и ветвь от симпатического сплетения глазной артерии, radix sympathicus.
От ресничного узла отходят nn. ciliares breves, которые входят в глазное яблоко и иннервируют гладкие мышцы: m. ciliaris, m. sphincter и m. dilatator pupillae, осуществляющие адаптацию и аккомодацию глаза. Строение глазного яблока изучается в специальных руководствах.