Чувашский государственный университет

им. И. Н. Ульянова.

Педиатрический факультет.

Кафедра педиатрии.

Патронаж новорожденного ребенка Куратор:

Студент педиатрического

факультета гр. М-23-05

Васильева Татьяна Игоревна

Руководитель:

Смирнова Е. И.

г. Чебоксары 2010

Патронаж новорожденного ребенка

Ф. И. О.: Трофимова Лилия Николаевна

Дата рождения:23 июня 2010 года

Дата осмотра: 30 июня 2010 года

Домашний адрес: Пр. М. Горького 10-231

Анамнез

1. Социальный анамнез:

Брак зарегистрирован

Мать: Жамлиханова Диляра Надировна 28 лет, образование высшее – врач акушер- гинеколог

Отец: Трофимов Николай Александрович, 24 года, образование высшее, врач- ординатор..

Ребенок желанный

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживают в двухкомнатной квартире три человека.

Материальная обеспеченность на 1 человека выше прожиточного минимума.

Вредные привычки: отсутствуют.

Санитарно-гигиенические условия воспитания ребенка удовлетворительные. Микроклимат в семье хороший.

Заключение:

Социальный анамнез не отягощен, степень отягощенности умеренное.

2. Генеалогический анамнез

Г енеалогическое дерево:

С:

1

В:

А:

А1-пробанд,

В1,2,3,4,-здоровы,

В5-в детстве экзема,

С3-сахарный диабет I типа.

С1,2,4 – здоровы.

ИО=2/9=0,22 – низкий индекс отягощенности.

Заключение: Наследственность отягощена по наличию кожного заболевания у родственников первой степени родства и эндокринного заболевания второй степени родства.

3. Биологический анамнез

Антенатальный период: Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала на фоне анемии в 2-3 триместре, ОРВИ на 22 и 32 нед. На учет по беременности встала на сроке 12 недель. Наблюдалась регулярно. Режим питания, сна, отдыха, прогулок соблюдала.

Интранатальный период:

Роды на сроке 39 недель, срочные, самопроизвольные.

1 пер.- 12.25(в норме у первородящих 12-18 часов)

2 пер- 0.25

Безводный пер-5.30(в норме до 6 часов)

Воды светлые.

Диагноз матери: Срочные самопроизвольные роды на сроке 39 нед.

Сопутствующий диагноз: Анемия беременный 1 ст.

Осложнения: Трещина задней спайки

Мероприятия: Ушивание трещины задней спайки кетгутом.

Состояние ребенка после рождения

Ребенок родился доношенный на сроке 39 нед. Пол женский.

Масса при рождении 3310, рост 52.О.гр.- 34см, О.гол-35см(входит в пределы нормы)

МРП=3310/52=63,6 (при N= 60-80).

Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте 8 баллов, на 5-й минуте 9 баллов. Закричала сразу, к груди приложена в род зале. Физиологическая желтуха появилась на 3-й день, исчезла на 6-й день. Пуповинный остаток отпал на 5 – й день. Пупочная ранка не гноилась. Вакцинация против вирусного гепатита В не проводилась. БЦЖ на 4-е сутки в родильном доме. Выписаны на 5-й день. Питание грудное.

Мероприятия проводимые ребенку:

- отсасывание слизи из верхних дыхательных путей

- дача кислорода интраназально

- закапывание 20% раствора сульфацила натрия в оба глаза для профилактики гонобленореи

Заключение: умеренная отягощенность биологического анамнеза.

Оценка морфологической зрелости по шкале Боллард

*состояние нервно-мышечной системы:

- поза на спине(умеренная флексия) 4

- угол сгибания запястья 4

- возврат предплечья в исходное положение 4

- подколенный угол 5

- симптом «шарфа» 4

- пятка-ухо 4

* морфологические признаки:

- кожа 2

- лануго 3

- длина и исчерченность стоп 0

- ареола грудных жклез 4

- глаза/уши 3

- НПО 3

Оценка в баллах: 37(что соответствует гестационному возрасту 39-40 нед.)

Оценка физического развития

Антропометрия:

МТ= 3350 грамм (4 коридор)

ДТ=52 см (5 коридор)

Огр= 34 см (4 коридор)

Огол= 35 см ( 5 коридор)

МРП 3350/52=64,4 = (N=60-80)

4+5+4=13 – мезосоматическое; гармоническое.

Заключение: Физическое развитие соответствует сроку гестации по длине тела, массе, Огр, Огол , с нормальным питанием.

Вскармливание

Исключительно грудное вскармливание по требованию.

Объем питания по формуле Зайцевой:

М.т. 3350

Объем сут.=8*(2% от М тела)= 540 мл

Объем раз.= 60мл.

Ребенок в массе прибавляет, не срыгивает.

Нервно психическое развитие:

1. Соотношение сна и бодровствования – спит спокойно просыпается при голосе или мокрый – 3 балла

2. Безусловные рефлексы – все рефлексы симметричны – 3 балла.

3. Голосовая реакция – крик тихий – 3 балла

4. Тонус – физиологический гипертонус – 3 балла

5. Ассимитричный тонический рефлекс – вызывается – 3 балла

6. сенсорное развитие – соответствует возрасту – 3 балла

7. Уровень стигматизации – 2 стигмы – 2 балла

8. Черепно – мозговые нервы – изменений нет- 3 балла

9. Патологические движения – мелкоразмашистый тремор при беспокойстве – 3 балла

10. Цепная защитная реакция – при поднимании головы лежа на животе – 3 балла

Итог: 29 баллов

Заключение: Нормальное состояние ЦНС. Патологии со стороны ЧМН не выявлено.

Оценка поведения

- эмоциональное состояние удовлетворительное

- настроение бодрое

- засыпание нормальное

- сон спокойный, крепкий

- аппетит хороший

- характер бодрствования: бодрый, активный, веселый.

- взаимосвязь со взрослыми: реагирует на голос, прикосновения.

- отрицательные привычки отсктствуют.

Заключение: Поведение адекватное, эмоциональный фон благоприятный.

Объективные данные.

Чсс 113 в мин

Чдд 38 вмин

Т тела 36,8С

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение правильное.Пороки развития отсутствуют.

Внешний вид ребенка: ребенок активный.Руки согнуты в суставах и приведены к туловищу. Ноги согнуты и приведены к туловищу. Выражение лица спокойное.Крик громкий, звучный.

Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные. Высыпания не наблюдаются.

Подкожно –жировой развит умеренно, распределена равномерно. Пупочная ранка чистая, сухая.

Костная система без видимых деформаций, череп долихоцефалической формы, швы сомкнуты, кости черепа не заходят друг на друга, большой родничок 3*2 см, не напряжен. Лицо симметричное, глаза расположены правильно. Тазобедренные суставы без особенностей. Ключицы целы(крипитации и отека нет). Кривошеи нет. Поза физиологическая. Мышечный тонус удовлетворительный.

Органы дыхания

Форма носа не изменена. Носовое дыхание свободное. Признаков дыхательной недостаточности нет.

Дыхание ритмичное.

Патологического дыхания нет. При сравнительной перкуссии звук легочной с обеих сторон .

При аускультации над легкими выслушивается пуэрильное дыхание.

Хрипы и шумы не выслушиваются.

Частота дыхательных движений 38 в минуту (что является нормой для данного возраста).

Грудная клетка цилиндрическая, обе половины ее симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания.

Надключичные и подключичные ямки не выбухают.

Лопатки располагаются на одном уровне

Сердечнососудистая система

Границы относительной сердечной тупости:

- левая –на 1,5 см кнаружи от левой срединно- ключичной линии в IV межреберье.

- верхняя –верхний край 2 ребра по окологрудинной линии.

- правая – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины в III межреберье

(Входит в пределы нормы)

При осмотре нет признаков сердечной недостаточности.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный, сердечных и внесердечных шумов нет.

Частота сердечных сокращений- 113 в мин. (Входит в пределы нормы)

Пульс одинаковый на обеих руках, 113 в минуту, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, нормальной величины, неизмененной формы.(Входит в пределы нормы)

Пищеварительная система

Углы рта симметричные.

Слизистая оболочка губ бледно-розового цвета, без высыпаний и трещин. Слизистая оболочка преддверия рта и полости рта бледно-розовая, влажная, без высыпаний, дёсны бледно-розовые. Прикус правильный.

Живот правильной формы, симметричный, не вздут. Брюшная стенка в акте дыхания участвует. Видимой перистальтики нет.

Пальпация живота- доступен глубокой пальпации во всех отделах.

Печень- выступает из- под края реберной дуги по среднеключичной линии на 1,5 см. (Входит в пределы нормы)

При пальпации край печени мягкий, острый, ровный, гладкий.

Селезёнка не пальпируется.

Перистальтика кишечника удовлетворительная.

Почки не пальпируются.

Стул- замазкообразный,3 раза в сутки, без патологических примесей, желтого цвета, отходит самостоятельно.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, моча светлая, прозрачная.

Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу.

Большие половые губы прикрывают малые.

ЦнС и органы чувств: Рефлексы вызываются, симметричные, живые.

Определение группы здоровья

Здоровый новорожденный, имеющий 2а группы здоровья группу здоровья, т.к. имеется отягощенность в анамнезе( анемия беременных 1 ств 2-3 триместре, ОРВИ на 22 и 32 нед). Ребенок не имеет отклонений, но имеет факторы риска.

Определение группы риска:1(по частым ОРВИ), 3(по развитию анемии).

Диагноз заключительный:

Здорова. Риск ВУИ

группы здоровья 2а

группы риска:1(по частым ОРВИ), 3(по развитию анемии).

Нормальное состояние ЦНС. Патологии со стороны ЧМН не выявлено.

Поведение адекватное, эмоциональный фон благоприятный.

Физическое развитие соответствует сроку гестации по длине тела, массе, Огр, Огол , с нормальным питанием.

Прогноз адаптации и состояния здоровья и развития:

Условно благоприятный

Назначения

1. Режим дня 0

2. Питание ребенка по требованию, по 80 мл.

3. План наблюдения по группе риска:

1грЕВ. После перенесенного ОРЗ- фитотерапия 2 нед., витамин С, липоевая кислота

Rp.: Липоевая кислота 0,005 x 2 раза в день

Весной и осенью в период повышенной заболеваемости 3 раза вгод в теч. 2-3 нед. провести общеукрепляющее лечение интерфероном, вит. С. Препараты элеутерококка, женьшеня, вит. С и А в проф. Дозах- 2-3 нед. Современная санация очагов хронической инфекции.

3гр- Расчет и коррекция питания по показаниям.

Rp.:Sol. Ergocalciferoli oleosa 0,0625- 10,0

D.S. Е\дневно с 3-х недельного возраста в течение осеннее- зимнее- весеннего периодов года на 1 и 2 году жизни(по 1 капле 1 раз в день- в 1 кап. 500 МЕ)

Препараты железа в проф. Дозах с 2 мес

Rp.:Sir. Maltoferi 150,0 мл(50 мг в 5 мл)

D.S. По 1 чайной ложке в день.

4. Диспансеризация

- осмотр педиатра в 9, 10, 16, 21 день, 1 месяц, 1,5, 2, 2,5, 3 месяца; затем ежемесячно

- консультация невропатолога, окулиста, ортопеда, отоларинголога, хирурга – ежегодно.

- клинические анализы: ОАК, ОАМ, в 1 месяц затем в 3 месяца,6 месяцев, 9 месяцев.

В 1 год ОАК, ОАМ, кал на яйца глистов, проба по Сулковичу 1 раз в 2-е недели.

- профилактические прививки по календарю

Рекомендации по уходу за ребенком

- соблюдение режима дня и ночи

- Кормление грудным молоком по требованию

- отдельная кровать с плотным матрацем, пеленкой, клеенкой(без подушки, туго не пеленать)

- Гигиенические мероприятия - ежедневное купание через час после еды, за час до сна при комнатной температуре22-23С, температура воды 36,5-37,0 градусов в кипяченной воде 5-7 мин.

- Прогулка на свежем воздухе начиная с 15 минут, до 1 часа.

-закаливание(сон на свежем воздухе)

- гимнастика(выкладывание на животик, массаж живота, массаж спинки)

- Наружный слуховой проход и носовые ходы очищают утром и вечером при помощи ватных жгутов. Туалет глаз стерильными ватными тампонами от наружного угла к внутреннему. Обработка кожных складок стерильным вазелином. При появлении опрелости- обработать присыпкой, при появлении гнойничков- бриллиантовой зеленью.

Рекомендации матери по сохранению лактации

1. Спокойная обстановка в семье

2. Теплый душ-массаж молочной железы по часовой стрелке

3. Достаточный сон 8-9 часов ночью, 2 часа днем

4. Прогулки на свежем воздухе 2-3ч

5. Правильный уход за молочной железой , после кормления сцеживать тстатки молока

6. Соблюдать режим дня и питания, дополнительно в питании использовать сметану(100г в день), сыр 50г в день

7. Употреблять в пищу различные напитки(из листьев крапивы, донника, травы пустырника, душицы, тысячелистника, плодов боярышника)

8. Кормить ребенка с обеих грудей

9. Принимать вит. Группы В, апилак 2 р в день

10. Курс УФО на область молочной железы по 10 мин в теч. 10 дней

11. Иглоукалывание, электрофорез с никотиновой кислотой

12. Самомассаж

13. Фитотерапия(морковь, редька, одуванчик, черная смородина).