Диагностические критерии множественной миеломы

( требуется наличие всех трех)

1. Моноклональные плазматические клетки в аспирате костного мозга ≥10% или наличие доказанной при биопсии плазмацитомы.

2. Присутствие моноклонального белка в сыворотке или моче. Если моноклональный белок не выявляется (несекретирующая миелома), для диагноза требуется ≥ 30% плазматических клеток и/или наличие плазмоцитомы)

3. Связанные с миеломой органные дисфункции (1 или более):

• Гиперкальциемия >10,5 мг/л или верхняя граница нормы

• Почечная недостаточность с уровнем креатинина в сыворотке крови > 2 мг/дл

• Анемия с уровнем гемоглобина менее 100 г/л или на 20 г/л ниже нормы

• Литические поражения костей или остеопороз (если у больного диффузный остеопороз без очагов деструкции в костях или солитарная плазмацитома, то для постановки диагноза требуется ≥ 30% плазматических клеток в аспирате костного мозга).

Диагностические критерии солитарной плазмацитомы кости

( требуются все три критерия)

1. Доказанная биопсией моноклональная плазмацитома кости в единственном месте по данным рентгенологического, МРТ и/или ФДГ ПЭКТ исследований (если должны быть негативны вне первичного очага). Первичное повреждение может быть ассоциировано с низким М-компонентом в сыворотке и /или моче (IgG <35 г/л, IgA <20 г/л , моноклональные цепи каппа или лямбда <1 г/ 24 часа.

2. Костный мозг содержит менее 10% моноклональных плазматических клеток

3. Отсутствуют дисфункции органов, ассоциированные с миеломой

Диагностические критерии тлеющей или индолентной (вялотекущей) миеломы (требуются все три критерия)

1. Моноклональный протеин присутствует в сыворотке и/или моче

2. Моноклональные плазматические клетки присутствуют в костном мозге и/или выявляются при биопсии ткани

3. Нет критериев, удовлетворяющих критериям МГНЗ, множественной миеломы или солитарной плазмацитомы кости или мягких тканей

Диагностические критерии моноклоновых гаммапатий неопределенного значения (требуются все три критерия)

1. Моноклональный протеин в сыворотке и/или моче низкий.

2. Моноклональные плазматические клетки в костном мозге < 10%.

3. Нормальные значения кальция и креатинина в сыворотке крови, гемоглобина. Отсутсвие остеолитических очагов в костях по данным рентгенографии или ЯМР или ПЭТ. Отсутствие клинических или лабораторных признаков амилоидоза.

Вариантные формы множественной миеломы

Несекретирующая множественная миелома наблюдается у 1% больных и характеризуется отсутствием М-протеина в сыворотке крови и моче. Диагноз устанавливается на основании выявления ≥ 30% плазматических клеток в костном мозге, обнаружении поражения органов-мишеней, секреции моноклонального иммуноглобулина в плазматических клетках методом иммунофлюоресценции. У больных с этой формой заболевания более чем в 60% случаев выявляется гипогаммаглобулинемия. Прогноз заболевания и принципы врачебной тактики при этой форме ММ не отличаются от общей группы.

Остеосклеротическая форма множественной миеломы, когда при рентгенографическом исследовании костей выявляются очаги остеосклероза, встречается крайне редко. Остеолитические поражения костной ткани у больных ММ могут сочетаться с очагами остеосклероза, отражающего процессы репарации костной ткани. В этом случае можно говорить о смешанном (остеолитическом и остеосклеротическом) типе поражения. Особенностью клинических проявлений у больных с остеосклеротической формой ММ является более частое развитие сенсомоторной полинейропатии, которая встречается у 30-50% больных. При классической ММ полинейропатия наблюдается только у 1-8% больных, хотя на фоне проводимого лечения с использованием программы ВАД, препаратов велкейд, ревлимид, талидомид частота выявления нейропатии может увеличиваться.. Изолированный остеосклеротический тип поражения костной ткани в 47% случаев встречается при так называемом POEMS-синдроме. Акроним POEMS составлен из первых букв следующих синдромов: полинейропатия (polyneuropathy), органомегалия (organomegaly) или лимфаденопатия, эндокринопатия (endocrinopathy), М-протеин (M-protein) и/или плазмоклеточная дискразия, изменения кожи (skin changes). Причина возникновения POEMS-синдрома неясна. В 2003 году в клинике Мейо (A. Dispenziery и соавторы) были разработаны диагностические критерии POEMS-синдрома (таблица 3).

Для постановки диагноза необходимо наличие у больного 2-х больших критериев и одного малого.

Только у 5-20% больных с POEMS-синдромом количество плазматических клеток в костном мозге превышает 10%, что указывает на то, что генез данного заболевания далеко не всегда связан с множественной миеломой. Показатель общей 20-летней выживаемости больных составляет 50%. Считается, что ММ у больных с POEMS-синдромом протекает благоприятно и не является причиной смерти пациентов. Химиотерапия при данном заболевании, как правило, не проводится. При болях в костях может использоваться локальная лучевая терапия.

Таблица 3

Диагностические критерии POEMS-синдрома

Большие критерии	полинейропатия
	Моноклональная плазмаклеточная пролиферация
Малые критерии	Очаговое остеосклеротическое поражение костей
	Болезнь Кастлемана
	Органомегалия (гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия)
	Отеки (периферические отеки, выпот в плевральной полости, асцит)
	Эндокринопатия (дисфункция надпочечников, гипотиреоз, гиперпаратиреоз, повышенная продукция пролактина, гинекомастия, галакторея, недостаточность половых гормонов, сахарный диабет)
	Изменения кожи (гиперпигментация, гипертрихоз, плетора, множественные гемангиомы, плотные отеки кожи, белые ногти)
Ассоциированные симптомы	Потеря веса
	Тромбоцитоз
	Полицитемия
	гипергидроз
	Ощущение заторможенности, оглушенности
Возможно ассоциированные симптомы	Легочная гипертензия
	Рестриктивное поражение легких
	Геморрагический диатез
	артралгии
	Кардиомиопатия (систолическая дисфункция)
	Повышение температуры тела
	диарея
	Снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови

Редкая форма ММ – биклональная ММ, при которой выявляется 2 клона плазматических клеток, секретирующих 2 типа белка (например, IgG-κ и IgG-λ, IgA- κ и IgG- κ). Причины возникновения биклональной миеломы окончательно не установлены. Считается, что в основе биклональной ММ лежит возникновение мутаций в области генов, ответственных за синтез иммуноглобулинов на разных этапах созревания В-лимфоцита, а также возникновение второго клона патологических плазматических клеток в рамках опухолевой прогрессии заболевания. В качестве казуистического случая описана биклональная ММ у больного с двумя плазмацитомами, в основе которых лежала пролиферация двух разных клонов плазматических клеток, секретирующих различные типы белков. Возникновение второго клона плазматических клеток, секретирующих другой моноклоновый белок, описано также у больных ММ, страдающих гепатитом или циррозом печени. Клинических и прогностических особенностей данная форма множественной миеломы не имеет.

Термин «плазмаклеточный лейкоз» используется в том случае, когда абсолютное количество плазматических клеток в крови превышает 2 х 10⁹/л или относительное содержание плазматических клеток в крови превышает 20%. Плазмаклеточный лейкоз может быть первичным (de novo), когда диагноз устанавливается в лейкемической фазе заболевания, или вторичным (secondary), когда множественная миелома подвергается лейкемической трансформации. Первичный плазмаклеточный лейкоз встречается менее чем у 5% больных ММ. Эти пациенты имеют большую опухолевую массу и более высокую частоту экстрамедуллярных поражений. Развитие плазмаклеточного лейкоза сопровождается более частым развитием тяжелой тромбоцитопении с геморрагическим синдромом, глубокой анемией, более высоким уровнем ЛДГ и β₂-микроглобулина в сыворотке крови. Для больных с плазмаклеточным лейкозом характерны моносомии 13 хромосомы и гиподиплоидия. Прогноз заболевания плохой. При проведении полихимиотерапии общая выживаемость больных плазмаклеточным лейкозом de novo составляет 8 месяцев, а больных с вторичным плазмаклеточным лейкозом – 2 месяца.

Таким образом, при постановке диагноза «множественная миелома» дифференциальный диагноз проводится с другими злокачественными и доброкачественными моноклоновыми гаммапатиями, солитарной плазмацитомой кости или мягких тканей, тлеющей (индолентной) миеломой, плазмаклеточными дискразиями, опухолями с метастазами в кости, заболеваниями, сопровождающимися выраженным остеопорозом костей.