Задача № 2

Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Мужчина 60 лет, жалобы на нарушение речи (по типу «каши во рту»), общую слабость, головокружение, головную боль (умеренно выраженную), онемение в правых конечностях и правой половине лица. Болеет второй день. Сначала онемели правые конечностях, сегодня с утра появились нарушения речи.

Объективно: АД 120/70 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, температура 36,6 град. С. Опущен угол рта справа, опущено правое веко. Снижена чувствительность в правых конечностях. Сила мышц рук и ног чуть снижена справа. Походка нарушена: слегка подволакивает правую ногу. Речь нарушена: нечетко выговаривает слова, «проглатывает» окончания фраз. Понимание речи сохранено.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о возможных осложнениях и прогнозе.

3. Расскажите об объеме догоспитальной помощи и транспортировке по назначению.

4. Составьте план диагностических мероприятий и принципов лечения в стационаре.

5. Продемонстрируйте пробу на утомляемость.

Ответ

1. Острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический инсульт в левой средней мозговой артерии). Относительно постепенное развитие симптомов заболевания, «сторонность» двигательных и чувствительных нарушений, моторная афазия.

2. Нарастание чувствительных и двигательных нарушений до степени паралича (плегии), отек мозга с последующим нарушением жизненных функций.

3. Догоспитальная помощь:

• ввести эуфиллин 2,4-10% в/в (с целью улучшения мозгового кровообращения);

• ввести фуросемид 1% - 2,0 в/в для предупреждения отека мозга;

• ввести преднизолон 30 мг в/в (противоотечный эффект);

• снять ЭКГ;

• транспортировать на носилках в неврологический стационар.

4. Диагностические мероприятия в стационаре:

• люмбальная пункция с целью уточнения характера инсульта (ишемический или геморрагический);

• эхо-энцефалоскопия для выявления смещения структур головного мозга;

• исследование глазного дна для уточнения степени отека мозга и внутричерепной гипертензии;

• биохимический анализ крови для оценки системы свертываемости; Лечебная программа в стационаре:

• постельный режим;

• патогенетическое лечение (противоотечное и специфическое гемодинамическое – гемостатики или дезагреганты);

• симптоматическое лечение (анальгетики).

5. Проба на утомляемость (проба Барре):

• «верхний» Барре: больной лежит на спине, руки выпрямлены в локтевых суставах, пальцы сомкнуты и вытянуты, руки подняты от горизонтали на 10-20 град. Пациент держит руки до 1 мин. с закрытыми глазами. Отмечают время, с которого рука начинает опускаться;

• «нижний» Барре: больной лежит на животе, ноги согнуты в коленных суставах под углом 10-20 град. от горизонтали. Оценивается аналогично «верхнему» Барре.

Билет 22

В стационаре находится девочка Г. 3-х лет, страдающая диссеминированным туберкулезом легким. Из анамнеза известно, что отец ребенка страдает фиброзно-кавернозным формой туберкулеза.

Объективно – состояние тяжелое, температура тела 39,3 с, нарушены сон, аппетит, проливной пот, выраженная регидность затылочных мышц, одышка, мучительный приступообразный кашель. Дыхание поверхностное, периферические лимфоузлы увеличены, при аускультации в легких определяется большое количество влажных мелкопузырчатых хрипов, особенно в межлопаточном пространстве. Рентгенологически – множественные мелкие очаги, расположенные симметрично, преимущественно в верхних и средних отделах легких. Анализ крови – гемоглобин – 100 г/л, лейкоциты – 10,2*10г/л, моноциты – 18%, лимфоциты – 21%, эозинофилы – 9%, СОЭ – 39 мм/ч. В промывных водах желудка обнаружены микобактерии туберкулеза.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Определите Вашу тактику в отношении нелекарственного лечения данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.

Часть А. Определите тактику в отношении пациента (заполните таблицу)

Ответ

1. Миллиарный туберкулез легких:

Синдром интоксикации, субфебрильная температура тела по вечерам, ночная

потливость, сухой кашель. при перкуссии: в верхнем отделе правого легкого участок притупления; При аускультации: дыхание с бронхиальным оттеком, сухие хрипы.

2. Дополнительные исследования: Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты и промывных вод бронхов, рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях (изменения, соответствующие определенной форме туберкулеза). Градуированная в/к проба Манту.

3. Осложнения: Кровохарканье и легочное кровотечение, экссудативный плеврит, дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, спонтанный пневмоторакс, бронхиальные и торакальные свищи, амилоидоз, почечная недостаточность, распространение инфекции на органы и системы.

4. Пациент является временно нетрудоспособным, требуется обязательная госпитализация в противотуберкулезный диспансер и стационарное лечение.

Часть А. Тактика в отношении немедикаментозного лечения пациента

Группы лп	Леч тактика (предс-ли лп)	Механизм действия, побочные эффекты
Коллапсотерапия Хирургическое лечение	Исскуственный пневмоторакс, пневмоперитонеум кавернэктомия, удаление туберкуломы.	введение воздуха в плевральную полость для сдавления пораженного легкого и закрытия полости распада. Показания к хирургическому лечению: Округлые образования после лечения п/тбс препаратами при отрицательном Rh-контроле ч/з месяц, Инфильтративный тбс после 2-хмесячного лечения после Rh-контроле, Переходящий в очаговый или фиброзно-кавернозный тбс, Рецидивирующие кровотечения, Кавернозный тбс, Лекарственноустойчивый тбс, Сопутствующий тбс, Работники социальных служб. Противопоказания: двухсторонний дессеминированный туберкулез, казеозная пневмония.
Выписать рецепт актовегина

Памятка о подготовке к бронхоскопии

Бронхоскопия– эндоскопическое исследование трахеи, бронхов крупного и среднего колибра.

Цель:диагностическая.

Показания:по назначению врача, заболевания трахео-бронхолёгочной системы.

Противопоказания: тяжёлые заболевания сердца.

Информация пациенту: исследование проводится утром, натощак, не пить жидкости, не курить. Перед исследованием опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

Процедура проводится под местной анестезией.

Информация медсестре: по назначению врача проводится премедикация за 15-40 минут до исследования (успокаивающий эффект)

Техника чтения результатов Манту

Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем измерения инфильтрата в миллиметрах (далее - мм). Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата. Реакция считается:

1) "отрицательной" - при полном отсутствии инфильтрата (гиперемия) или при наличии уколочной реакции (0 - 1 мм);

2) "сомнительной" - при инфильтрате (папуле) размером 2 - 4 мм или только гиперемии любого размера без инфильтрата;

3) "положительной" - при наличии выраженного инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более;

4) "гиперергической" - при наличии у детей инфильтрата с диаметром 15 мм и более, у подростков - 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более;

5) "везикуло - некротической" - независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.