Билет № 19

Больной К., 28 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на повышение температуры по вечерам до 37,3 ⁰С, ночные поты, упорный сухой кашель, общую слабость, плохой аппетит. Болен в течение 2-х месяцев.

Объективно: температура – 37 ⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая, влажная. При перкуссии грудной клетки справа в области 2-3 межреберья определяется притупление перкуторного звука, при аускультации дыхание в этой области с бронхиальным оттеком, выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 94 в мин. АД 115/80 мм рт.ст. Абдоминальной потологии не выявлено.

Задания:

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Определите Вашу тактику в отношении резервного лечения данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе.

Часть А. Определите тактику в отношении пациента (заполните таблицу)

Часть В. Продемонстрируйте технику внутрикожных инъекций.

Часть С. Продемонстрируйте проведение градуированной внутрикожной пробы Манту.

Ответ

Предполагаемый диагноз: Очаговый туберкулез легких. МБТ (-)

Обоснование: Синдром интоксикации, субфебрильная температура тела по вечерам, 37,3*С, ночные поты, упорный сухой кашель, общая слабость, плохой аппетит.

при перкуссии: в верхнем отделе правого легкого участок притупления; -при аускультации: дыхание с бронхиальным оттеком, сухие хрипы.

Пациент является временно нетрудоспособным, требуется обязательная госпитализация в противотуберкулезный диспансер и стационарное лечение, назначение препаратов 2 ряда – Пиразинамида, Этамбутола.

Часть А. Тактика в отношении пациента

Группы ЛП	Лечебная тактика (представители ЛП)	Механизм действия, побочные эффекты
Противотуберкулезные химиопрепараты Антибиотики широкого спектра действия Противотуберкулезные химиопрепараты Противотуберкулезные химиопрепараты	Изониазид доза сут – 5 – 15 мг/кг – 2-3 раза в нед в табл, в/м, в/в, в/кавернозно, в/плеврально. сочетание с вит В 6 – изозид, фенозид – тубазид + Fе. рифампицин в таб 10 мг\кг веса, в/в 2-3 раза в нед, Пиразинамид доза 25-35 мг/кг в табл Этамбутол доза 25мг/кг	подавляет синтез ДНК мбт, нарушает целостность стенки, бактерицидное действие, проникает в очаги экссудативного и казеознонекротического воспаления П\показания – тяжелые нарушения ф-ции печени , почек, психоз, эпилепсия, сочетать с вит В 6 ингибирует РНК – прекращается передача генетической информации и новые мбт не образуются поб эффект – жкт расстройства, нарушение ф-ции печени, изменение крови. действует в кислой среде – бактереостатически побочное – нарушение жкт, печени, боли в суставах. действует на РНК – бактериостатически, побочное действие – повреждение зрительного нерва, почки
Выписать рецепт

Часть В. Продемонстрируйте технику внутрикожных инъекций.

«Техника внутрикожной инъекции».

Цель: диагностическая иместное обезболивание.

Показания: для проведения профилактических прививок, туберкулиновых проб, аллергологических проб,местное обезболивание.

Противопоказания: заболевания кожи.

Оснащение: манипуляционный столик, кушетка, емкость для дезинфекции - 2 шт., шприц инъекционный однократного применения 1,0 мл., длина иглы 15,0мм.(1 шт.), лоток почкообразный стерильный (1 шт.), лоток нестерильный-1шт., непрокалываемый контейнер и пакет для использованных шприцев -1шт, дезинфицирующее средства, антисептик для обработки инъекционного поля, для обработки рук, марлевые шарики или салфетки (3 шт.), мыло жидкое, перчатки стерильные (1 пара).

Алгоритм манипуляции

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре. 1.1. Подготовить все необходимое к манипуляции. Проверить фамилию больного, соответствие препарата врачебному назначению, прозрачность, цвет, срок годности. Уточнить аллергологический анамнез.	Эффективность проведения манипуляции. Предупреждение осложнений.
1.2. Разъяснить пациенту смысл манипуляции. Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру введения лекарственного препарата. В случае отсутствия такового уточнить дальнейшие действия у врача.	Профилактика осложнений, уважение прав пациента
1.3. Провести гигиеническую антисептику рук.	Инфекционная безопасность
1.4. Обработать шейку ампулы (крышку флакона) шариками со спиртом - двукратно.
1.5. Подготовить шприц и иглу для набора препарата. Набрать лекарство в шприц из ампулы или флакона.	Правильность выполнения манипуляций.
1.6. Произвести смену иглы (надеть на конус шприца иглу для в/м инъекции). Использованную иглу поместить в емкость с дез. раствором.	Инфекционная безопасность и соответствие требованиям постановки в/к инъекций.
1.7. Предложить или помочь пациенту занять удобное положение: сидя или лежа.	Доступ к месту инъекции.
1.8. Определите место инъекции (выбрать, осмотреть пропальпировать).	Предупреждение осложнений.
1.9. Надеть перчатки (стерильные), непосредственно перед проведением инъекции целесообразно обработать нестерильные перчатки раствором антисептика	Инфекционная безопасность.
II. Выполнение процедуры.
2.1. Обработайте место инъекции в одном направлении раствором антисептика: первым шариком - широкое поле, вторым – непосредственно место инъекции, подождите, пока антисептик испарится (место инъекции должно быть сухим);	Инфекционная безопасность.
2. 2. Пальцами левой руки натянуть кожу в месте инъекции, одновременно фиксируя руку.	Обеспечение введения препарата в роговой слой кожи.
2.3. Взять шприц другой рукой, придерживая канюлю иглы указательным пальцем. Игла должна быть срезом вверх, ввести в кожу только срез иглы под углом 5 градусов.
2.4. 2-ым пальцем правой руки зафиксировать иглу, прижав её к коже.
Обеспе 2.5. Левую руку перенести на поршень, осторожно ввести лекарство.
Обеспечение 2.6. Быстрым движением извлечь иглу. Запомните! После инъекции шарик не прикладывается! Критерии правильности выполнения инъекций: -на месте инъекции должна появиться папула; - симптом «лимонной корочки».
2.7. Объяснить пациенту, что на место инъекции не должна попадать вода, нельзя травмировать это место до определения результата реакции.	Эффективность воздействия препарата и достоверность результата реакции.
III. Окончание процедуры.
3.1. Весь использованный инструментарий и материал подлежат дезинфекции.	Профилактика ВБИ.
3.2. Провести гигиеническую антисептику рук.
3.3. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения в медицинскую документацию.	Контроль количества выполненных инъекций и преемственность в работе медсестры.

Часть С. Продемонстрируйте проведение градуированной внутрикожной пробы Манту.

Производят одновременно растворами сухого очищенного туберкулина 100%, 25%, 5%, и 1%.

Для приготовления 100% туберкулина, содержащего сто тысяч ТЕ в 1,0 мл, 2 ампулы(каждая по 50 тыс) с препаратом протирают марлей, смоченной 70° этиловым спиртом, затем шейку ампулы подпиливают ножом для вскрытия ампул и отламывают. Аналогичным образом вскрывают ампулу с растворителем.

Р-р туберкулина (концентрация)	карболизированный растворитель + туберкулин
100%	1 мл + 100%
25%	1,5 мл + 0,5 мл 100%
5%:	2 мл + 0,5 мл 25%
1%:	2 мл + 0,5 мл 5%

Капли с приготовленным раствором туберкулина наносят пипетками на подготовленную (см.выше) кожу предплечья на расстоянии 2-3 см друг от друга. В верхней части предплечья наносят каплю 100% раствора, а ниже – капли убывающей концентрации. Еще ниже в качестве контроля наносят каплю растворителя. Для каждого раствора используют отдельные маркированные пипетки.

Кожу фиксируют как при постановке внутрикожной пробы. Затем оспопрививательным ланцетом нарушают целостность поверхностных слоев кожи в виде царапины длиной 5 мм, проведенной через каплю туберкулина в направлении продольной оси руки. Плоской стороной ланцета производят втирание туберкулина (2-3 раза). Скарификацию проводят сначала через каплю растворителя, затем последовательно через капли 1%, 5%, 25% и 100% растворов туберкулина. Скарифицированный участок кожи оставляют открытым на 5 мин для подсушивания капель туберкулина. Для каждого обследуемого используют стерильный ланцет.

Для определения туберкулинового подкожного титра, проведения подкожной пробы, для эозинофильно-туберкулиновой, гемо-белково-туберкулиновой и других проб сухой очищенный туберкулин и его разведения применяют по специальным методикам.

Оценка результатов туберкулиновых проб с сухим очищенным туберкулином проводится также, как пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Реакция на внутрикожное и накожное введение туберкулина зависит от уровня специфической реактивности организма:

а) в случае отсутствия специфической реактивности местных и общих явлений не наблюдают – реакцию на туберкулин оценивают как отрицательную;

б) при инфицировании МБТ или наличии поствакцинальной аллергии наблюдают местную реакцию в виде инфильтрата (папулы) и гиперемии. В некоторых случаях у лиц с высокой степенью гиперчувствительности замедленного типа к туберкулину местные реакции, наряду с большой папулой, могут сопровождаться лимфангоитами и лимфаденитами. Кроме того, иногда наблюдают общую реакцию: недомогание, головные боли, повышение температуры и т.д.