План обследования.
Клинический анализ крови.
Клинический анализ мочи.
Биохимический анализ крови.
Копрограмма.
Исследование кала на энтеробиоз.
ИФА.
Результаты дополнительных исследований.
Клинический анализ крови.
Лейкоциты: 11,5*109/л
Лимфоциты: 16,9%
Лимфоциты (кол-во): 1,9*109/л
Гемоглобин: 117 г/л
Эритроциты: 4,37*1012/л
Гематокрит: 33,9%
Тромбоциты: 200*109/л
Клинический анализ мочи
Относительная плотность: не определена
рН: 5,5 Ед
Белок: 75 мг/л
Глюкоза: нет
Анализ кала.
Цвет: светло-коричневый
Консистенция: плотная
Форма: оформленный
Слизь: не найдена
Реакция: слабощелочная
Биохимический анализ крови:
Общий билирубин: 12,6 мкмоль/л
Глюкоза: 5,0 ммоль/л
АЛТ: 40,6 ед/л
АСТ: 72,3 ед/л
СРБ: 15,83 мг/л
Железо: 17,1 ммоль/л
Общий белок: 70,1 г/л
Фибриноген: 6,4 г/л.
Исследование кала на энтеробиоз.
Яйца гельминтов не обнаружены.
ИФА:
IgM – положительно.
IgG – отрицательно.
Клинический диагноз
На основании:
жалоб на боли в горле, в дёснах, нарушение носового дыхания, повышение температуры до 39о, задержку стула, снижение аппетита, общую слабость;
данных анамнеза: острое начало заболевания, отсутствие эффекта от антибиотика;
физикального обследования: афты на слизистой полости рта, на передних нёбных дужках, гиперемия дёсен, увеличение лимфоузлов;
лабораторного обследования: лейкоцитоз, повышение уровня СРБ, фибриногена, данных ИФА;
был выставлен клинический диагноз:
Основное заболевание: Герпетическая ангина, затяжное течение.
Сопутствующие заболевания: Гингивит.
Дифференциальная диагностика
Герпетический стоматит — высыпания располагаются на слизистой полости рта и на передних нёбных дужках, а не на слизистой щек, в области угла рта, десны, языка. Кроме того, при герпетическом стоматите поражения всегда более обширны, более болезненны и сохраняются дольше, чем при герпангине.
Везикулярный стоматит, вызванный вирусом Коксаки – отсутствие беспорядочных везикулярных высыпаний на деснах, слизистой оболочке щек и коже кистей рук, стоп, по краям губ. Это заболевание встречается в виде эпидемических вспышек.
Лечение
Режим палатный.
Стол № 15.
Ceftriaxoni 1,0 в\м 1 р\д
Acicloviri 0,1 3р\д внутрь
Nurofeni 0,1 3р\д внутрь
Sol. Analgini 50% 0,7 ml + sol. Dimedroli 1% 0.7ml в\м
Метилурациловая эмульсия для обработки полости рта.
Дневник курации
04.09.15 г.
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, осмысленное.
Жалобы на незначительную болезненность в полости рта, общую слабость.
Кожные покровы и видимые слизистые розовые, чистые. Язык влажный, чистый. Температура тела 36,4°С.
Дыхание везикулярное, без побочных дыхательных шумов. ЧДД=22/мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=102 уд/мин. Живот мягкий, не вздут, пальпация безболезненна. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Стул и диурез самостоятельные, регулярные, без особенностей.
05.09.15 г
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное, осмысленное.
Жалоб не предъявляет.
Кожные покровы, видимые слизистые розовые, чистые. Язык влажный, чистый. Температура 36,4°С.
Дыхание везикулярное, без побочных дыхательных шумов. ЧДД=22/мин.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС=102 уд/мин. Живот мягкий, не вздут, пальпация безболезненна. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Стул и диурез самостоятельные, регулярные, без особенностей.
Были проведены исследования:
Клинический анализ крови:
Лейкоциты: 7,3*109/л
Лимфоциты: 16,3%
Лимфоциты (кол-во): 1,8*109/л
Гемоглобин: 114 г/л
Эритроциты: 4,51*1012/л
Гематокрит: 38,9%
Тромбоциты: 210*109/л
Биохимический анализ крови:
Общий билирубин: 12,3 мкмоль/л
Глюкоза: 5,0 ммоль/л
АЛТ: 37,2 ед/л
АСТ: 42,5 ед/л
СРБ: 3,7 мг/л
Железо: 18,0 ммоль/л
Общий белок: 70,9 г/л
Фибриноген: 3,9 г/л.
Пациентка выписана.