МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»

Обнинский институт атомной энергетики

Медицинский факультет

Кафедра инфекционных болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Пациент: Иванова И.И. 5 лет

Основное заболевание: Герпетическая ангина, затяжное течение.

Сопутствующие заболевания: Гингивит.

Выполнил: студент гр. ЛД-2б-С11

Ивашкин А. С.

Проверил: д.м.н., профессор

Петров В. А.

Обнинск 2015

Паспортная часть.

ФИО — Иванова Ивона Ивановна.

Возраст — 5 лет

Дата поступления — 28.08.15.

Дата начала курации — 4.09.15

Жалобы.

На боли в горле, в дёснах; нарушение носового дыхания; на повышение температуры до 39^о; на задержку стула; на снижение аппетита; на общую слабость.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 22.08.15, когда появились указанные жалобы. Начало заболевания острое.

Принимала сумамед, без эффекта.

Поступила на лечение в стационар. При обследовании обнаружены афты на слизистой полости рта, на передних нёбных дужках; гиперемия дёсен.

Было назначено лечение: анальгин 50% + димедрол 1%; цефтриаксон, ацикловир, нурофен, метилурациловая эмульсия (для обработки полости рта).

Лечение с эффектом, положительная динамика.

Эпидемиологический анамнез. Не организована. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Выезды за пределы места проживания отрицает.

Контакт с больными людьми и животными отрицает. Прививки – по возрасту.

Anamnesis vitae

Роды первые, срочные, физиологические. Родилась доношенной, 2500г.

Перенесены ветряная оспа, скарлатина, отит, ангина.

Аллергологический, наследственный анамнез не отягощён. Переливания крови не перенесены

Status praesens.

Общее состояние удовлетворительное. Телосложение астеническое.

Кожные покровы сухие, ярко окрашенные. Пигментаций, депигментаций, «сосудистых звёздочек», геморрагий, видимых опухолей не выявлено. Ногти нормальной формы.

Подкожно-жировая клетчатка развита нормально, распределение её равномерное.

Затылочные, нижнечелюстные, шейные, подмышечные лимфатические узлы увеличены до 3-4 мм, незначительно болезненны при пальпации.

Кости не деформированы, безболезненны в покое и при пальпации.

Мышцы развиты удовлетворительно.

Суставы не изменены, болезненности, гиперемии кожи, отёчности над крупными суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы.

Температура 36,4^о.

Система органов дыхания.

В области гортани деформации нет. Охриплость, афония отсутствуют.

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Окружность при максимальном вдохе – 57см, выдохе – 53 см. Пальпация ребер безболезненна, голосовое дрожание проводится равномерно.

При пальпации: грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон, в норме.

Сравнительная перкуссия: ясный лёгочный звук над проекциями обоих лёгких.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких:	Справа	Слева
высота стояния верхушек спереди	на 3см выше ключицы	на 3см выше ключицы
высота стояния верхушек сзади	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка	на уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Нижняя граница легких:	Справа	Слева
по окологрудинной линии	VI межреберье	не определяется
по среднеключичной линии	VI ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	VII ребро	VII ребро
по средней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по задней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по лопаточной линии	X ребро	X ребро
по околопозвоночной линии	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка
Экскурсия нижнего края легких по лопаточной линии	3+3=6 см	3+3=6 см

Аускультация: При аускультации над легкими выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет. Число дыхательных движений — 20 в минуту.