Ботулизм. Клинические рекомендации

случаях так называемых "внезапных" остановок дыхания, т.к. у большинства больных данной патологией отсутствуют выраженные тахипноэ, цианоз кожных покровов, изменения в газовом составе артериальной крови и, что принципиально важно, до определенного момента могут отсутствовать активные жалобы на нехватку воздуха (дыхательный дискомфорт), т.е. декомпенсация ОДН в таких случаях может манифестировать остановкой дыхания - апноэ.

Принципиально важно, что общее состояние больных ботулизмом в целом (и состояние внешнего дыхания в частности), особенно при ранней госпитализации, может ухудшаться в течение первых 3-х суток пребывания на стационарном лечении (даже в случае не осложненного течения ботулизма), несмотря на проведение всего комплекса терапевтических мероприятий. Декомпенсация ОДН сразу переводит больных в контингент пациентов, нуждающихся в интенсивной, а то и реанимационной терапии.

Ботулизм новорожденных (в формулировке ВОЗ - ботулизм детского возраста).

Ботулизм детей в возрасте до 6 месяцев, развивающийся в результате внутрикишечной продукции токсина вегетативными Cl. botulinum, был распознан как самостоятельная форма заболевания в 1976 году в США, а к 1978 году было описано уже более 60 случаев. Болезнь у детей характеризуется запорами в сочетании с парезами и параличами, начинающимися с мускульных групп, иннервируемых черепно-мозговыми нервами и распространяющимися на периферию, в том числе на дыхательную мускулатуру. Выраженность клинической картины колеблется от легкой сонливости до сильной гипотонии и дыхательной недостаточности. В целом симптомы болезни идентичны таковым при пищевом ботулизме у взрослых с учетом специфики детского возраста. Так, больной ребенок перестает держать голову, плач становится редким и хриплым, отмечается вялость сосания и пр.

Во всех описанных случаях дети до заболевания были совершенно здоровы, преморбидный фон отсутствовал. Все дети находились на грудном или искусственном вскармливании, однако получали еще докорм или прикорм. Ни разу не было отмечено группового характера заболевания - все дети были единственными заболевшими членами семьи. Никаких признаков токсина в пище, которую получали дети до заболевания, обнаружено не было. У всех пациентов в анализе кала выявлялся либо возбудитель ботулизма, либо токсин, либо то и другое вместе, в то время как сыворотка крови больных детей не содержала даже следов токсина. Предполагают, что Cl. Botulinum попадают в кишечник детей непосредственно из окружающей среды, так как лишь в одном случае возбудитель (но не токсин) был обнаружен в пище, которой кормили ребенка. В пользу теории о внутрикишечной продукции токсина у грудных детей говорит и факт выделения его из кала одного из пациентов через 100 дней после клинического выздоровления. Возбудитель в кале переболевших обнаруживался даже через 120 дней после выписки. Учитывая неопределенность клинико-эпидемиологической ситуации, зарубежные клиницисты предлагают проводить дифференциальную диагностику с ботулизмом при острой гипотонии у любого младенца в возрасте до одного года.

Как и при пищевом ботулизме у взрослых, антитела к токсину в сыворотке больных детей не обнаруживаются, поэтому основные моменты механизма выздоровления не совсем ясны. Высказывается мнение, что Сl.bоtulinum могут быть выведены из организма в результате конкурентной борьбы с другими представителями кишечной флоры.

Раневой ботулизм. Раневой ботулизм, развивающийся в результате выработки токсина вегетативными формами возбудителя в области травмированных тканей, представляет собой казуистически редкие случаи.

Впервые он был описан в 1961 году (наблюдение относится к 1943 г.). В мировой литературе зафиксировано только несколько десятков случаев данной разновидности ботулизма, что объясняется редкостью массивного обсеменения раны.

Основная масса больных раневым ботулизмом - лица молодого возраста. Мужчины

21

болеют значительно чаще, чем женщины, что связано с большей частотой травм у первых. Инкубационный период составляет 4-14 дней.

Клиническая картина раневого ботулизма мало отличается от классической, однако чаще имеется и более выражена лихорадочная реакция. При раневом ботулизме не наблюдается гастроинтестинальных симптомов (рвота, диарея), которые часто сопровождают начальный период пищевого ботулизма.

Однако в последние два десятилетия появились, а затем стали нарастать сообщения о наблюдениях случаев ботулизма у героиновых наркоманов. При этом обращается внимание на то, что основным фактором риска развития раневого ботулизма у наркоманов является именно внутримышечное или подкожное введение наркотического средства. Отсутствие предшествующих желудочно-кишечных расстройств и не очевидность инфицированных мест инъекций у данного контингента больных сильно осложняют своевременную диагностику ботулизма. Предлагается подозревать раневой ботулизм у наркоманов, использующих парентеральное введение наркотиков, когда у пациентов развивается парез черепномозговых нервов и нисходящий паралич. Справедливости ради надо отметить, что за более чем 30-летнюю практику лечения больных ботулизмом как в Москве, так и по всей территории РФ, авторам ни разу не встретился пациент с героиновой наркоманией, заболевший раневым ботулизмом.

Ботулизм в результате вдыхания. Развивается редко. Случаи заражения не происходят в естественных условиях, а связаны со случайными или предумышленными событиями (например, террористический акт с применением аэрозоля ботулотоксина). Аэрозоль ботулотоксина не теряет поражающих свойств в воздухе до 12 часов. Средняя летальная доза для человека оценивается на уровне двух нанограммов ботулотоксина на килограмм веса тела, что примерно в три раза превышает аналогичный показатель в случаях пищевого ботулизма. Симптомы появляются через 1–3 дня после вдыхания или через более длительный период времени в случае более низких уровней интоксикации. Клиническая картина схожа с клинической картиной пищевого ботулизма.

4.4 Общие подходы к диагностике

Диагностика ботулизма производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, общих лабораторных, специальных лабораторных и инструментальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к терапии, а так же выявления в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующих коррекции терапии в зависимости от сопутствующих заболеваний.

Такими факторами могут быть:

-наличие непереносимости лекарственных препаратов, используемых на данном этапе лечения; -угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического

заболевания, требующее привлечение специалистов по профилю; -беременность, т.к. некоторые препараты не безопасны для приема во время беременности,

-отказ от терапии

Диагностика ботулизма, как правило, основывается на эпидемиологических и клинических данных. Лабораторное подтверждение - процесс длительный и трудоемкий. Не менее чем в 50% случаев диагноз ботулизма ставится при отрицательных анализах на наличие в крови токсина, а также при отсутствии Cl. botulinum в подозрительной пище и материале, полученном от больного (выделение бактериальной культуры и/или исследование на токсин-продуцирующие клостридии методом ПЦР).

4.5 Дифференциальная диагностика ботулизма с другими заболеваниями

22

Несмотря на характерную для ботулизма клиническую картину, некоторые симптомы болезни могут иметь место и при других заболеваниях как инфекционного, так и не инфекционного генеза. Начальные симптомы заболевания в виде гастроэнтерита, общетоксические проявления, связь с употреблением недоброкачественных продуктов, "взрывной" характер вспышек - все это сближает ботулизм с сальмонеллезом и пищевыми

токсикоинфекциями.

Однако при сальмонеллезах и пищевых токсикоинфекциях любого другого генеза никогда не бывает расстройств зрения, параличей глазных мышц, нарушений глотания. Для ботулизма характерны нарушения дыхания, в то время, как при пищевых токсикоинфекциях преобладают сердечно-сосудистые расстройства.

Сальмонеллез протекает с ознобом и лихорадкой, тошнотой, рвотой, диареей. Стул частый - от 5 до 10 раз в сутки, испражнения водянистые, зловонные, с примесью зеленоватой слизи. Могут возникать обмороки, судороги.

Пищевые токсикоинфекции стафиллококковой этиологии чаще возникают при употреблении в пищу недоброкачественного молока и молочных продуктов и характеризуются явлениями интоксикации, симптомами гастрита при отсутствии или малой выраженности диареи, бурным, но кратко¬временным течением болезни. На фоне тяжело протекающей токсикоинфекции может развиться токсическая энцефалопатия.

Довольно часто приходится проводить дифференциальный диагноз между ботулизмом и

энцефаломиелорадикулоневропатией (ЭМРН) типа Гийена-Баре. Скорость развития симптомов при ЭМРН может существенно варьировать и сопровождаться общемозговой симптоматикой. Глазодвигательные нарушения обусловлены поражением чаще всего III пары черепно-мозговых нервов, обычно носящим частичный характер. В различных комбинациях могут поражаться и другие черепно-мозговые нервы (I, V, VII, ХII), выявляются пара – и тетрапарезы различной степени выраженности. Типичным являются выпадение сухожильных и периостальных рефлексов и нарушения различных видов чувствительности, что не характерно для ботулизма Существенную помощь в дифференциации ботулизма и ЭМРН оказывает ЭМГ исследование выявляющее у больных с ЭМРН признаки полиневропатии.

Наличие глазодвигательных, бульбарных и дыхательных нарушений сочетающихся со слабостью мышц туловища и конечностей указывает на близость клинических проявлений ботулизма с генерализованной миастенией. Однако отсутствие эпидемиологического анамнеза, менее стремительное развитие болезни, асимметричность экстраокулярных расстройств и динамичность клинических симптомов отличают миастению от ботулизма. В дифференциальной диагностике ботулизма и миастении большое значение имеет фармакологический тест с введением антихолинэстеразных препаратов, которые значительно уменьшают клинические проявления миастении. ЭМГ исследование также выявляет существенные различия электрофизиологических показателей в мышцах больных ботулизмом и миастенией. Для ботулизма типичным является инкремент на высокочастотную стимуляцию и в период посттетанического облегчения (ПТО), тогда как миастении характерен декремент на низкую и высокую частоту стимуляции и минимальная величина ПТО.

Важно подчеркнуть то обстоятельство, что электрофизиологические характеристики ботулизма наиболее близки к таковым у больных с миастеническим синдромом ЛамбертаИтона (МСЛИ). Значимыми отличиями является более низкая амплитуда М-ответа и наличие декремента при низкочастотной стимуляции у больных с МСЛИ по сравнению с больными ботулизмом. Следует отметить и сходство целого ряда клинических симптомов ботулизма и МСЛИ, которые проявляются патологией вегетативной нервной системы. Однако отсутствие глазодвигательных, бульбарных и дыхательных нарушений позволяют провести дифференциацию этих состояний.

Нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между ботулизмом и

23

энцефалитом. Энцефалит обычно начинается постепенно, с продромальных явлений в виде недомогания и головной боли. Температура тела повышается, лихорадка имеет неправильный или ремитирующий характер. Глазодвигательные нарушения обусловлены поражением ядер чаще всего III пары черепно-мозговых нервов, обычно носящим частичный характер. В различных комбинациях могут поражаться и другие черепно-мозговые нервы (I, V, VII, ХII), чего не бывает при ботулизме. При эпидемическом энцефалите отмечается сонливость, реже упорная мучительная бессон¬ница. Заболевание нередко сопровождается различного типа гиперкинезами, расстройствами чувствительности, слуховой и зрительной гиперестезией, иногда галлюцинациями, спутанностью сознания, конвульсивными движениями. Указанные симптомы свидетельствуют о диффузном поражении глубинных структур мозга, чего при ботулизме не встречается.

Клиническая картина ботулизма иногда характеризуется сочетанием симптомов, сходных с таковыми при верхнем и нижнем полиэнцефалите. Патогномоничным признаком полиэнцефалита считается начальная сонливость, переходящая в сопорозное состояние. На этом фоне появляются глазодвигательные нарушения - офтальмоплегия, при которой сфинктер радужной оболочки может не затрагиваться. Возможны паралич взора кверху, мозжечковая атаксия, дизартрия, с поражением ядер могут отмечаться перекрестные гемиплегии, псевдобульбарные расстройства. Ранним симптомом считается ретробульбарный неврит.

Стволовые явления могут сочетаться с черепно-мозговым полиневритом (V, VII, VIII, IX пары), особенно при энцефалопатии Вернике неалкогольного генеза. Возможны психические нарушения. Выраженность общемозговых и менингеальных явлений вариабельна. Заболевание протекает с повышением температуры, изменениями в крови и ликворе.

Клиническая картина в течение полисезонных энцефалитов отличается большим полиморфизмом, причем при стволовой локализации процесса может наблюдаться сходство этого заболевания с ботулизмом. Однако при энтеровирусном энцефалите очаговые симптомы поражения серого вещества вокруг сильвиева водопровода и ядер ствола на разных уровнях сочетаются с грубыми общемозговыми симптомами, пирамидными знаками, реже - с мозжечковыми и подкорковыми нарушениями. Для ботулизма характерны симметричность стволовых симптомов, отсутствие пирамидных знаков и расстройств чувствительности.

Поражение нервной системы при ботулизме может быть смешано с бульбарной формой полиомиелита. Особенно затрудняется диагностика при отсутствии анамнестических сведений, указывающих на пищевое отравление. В таких случаях необходимо иметь в виду, что при ботулизме поражение глазодвигательных нервов (парез аккомодации, диплопия и др.) носит симметричный характер. Поражения глазодвигательных нервов при полиомиелите встречаются редко и носят почти всегда характер односторонних парезов. Для полиомиелита характерны параличи мышц туловища и конечностей с рано развивающейся гипотрофией мышц и специфическими электромиографическими данными. Состав ликвора при ботулизме нормальный, в то время как при полиомиелите выявляются воспалительные изменения.

В последние годы чаще обычного стали ошибочно связывать неврологическую симптоматику при ботулизме с расстройствами кровообращения в области ствола мозга.

При подозрении на сосудистую природу заболевания следует обращать внимание на состояние внутренних органов, особенно сердца и почек. В анамнезе, как правило, имеется указание на повышение артериального давления или на церебральный атеросклероз, ревматизм или другое системное сосудистое заболевание. Для ишемических поражений в области ствола мозга характерна мозаичность, разбросанность очагов поражения. На стороне очага бывает паралич подъязычного нерва, мягкого неба в голосовых связок (синдром Авеллиса), на противоположной - диссоциированная анестезия с болями или парестезиями. Могут наблюдаться пирамидные и мозжечковые симптомы в виде повышения сухожильных и периостальных рефлексов, появления патологических знаков, атаксии. Для ботулизма

24

характерна известная избирательность поражений, их симметричность при отсутствии симптомов выпадения со стороны чувствительных и пирамидных путей. Сознание не изменяется, как это часто бывает при сосудистых заболеваниях, никогда не наблюдается повышения мышечного тонуса. Коагулирующие свойства крови во всех неосложненных случаях ботулизма остаются нормальными.

При передозировке атропина и родственных ему препаратов (скополамин, экстракт и настойка красавки, противоастматические сигареты, астматик и астматол), а также при отравлениях растениями, содержащими этот алкалоид (красавка, белена, дурман), возникает клиническая картина отравления, в общих чертах напоминающая ботулизм. Явления отравления беленой развиваются быстро (иногда через 10-15 минут): появляется сухость во рту и носу, головокружения, головная боль. Зрачки расширяются, исчезает их реакция на свет. Лицо становится гиперемированным, на туловище появляется скарлатинозоподобная сыпь. Наблюдаются расстройства психики, клонико-тонические судороги, тахикардия, снижение артериального давления, нарушение ритма и глухость сердечных тонов. При ботулизме, в противоположность отравлению атропином, поражаются не только парасимпатические волокна глазодвигательного нерва, но и ядро самого нерва, а также ядра отводящего и блоковидного нервов, поэтому наблюдается не только парез аккомодации, но и другие глазные симптомы.

4.6. Клинические критерии диагностики ботулизма Оценка силы признаков при диагностике ботулизма в соответствии с рейтинговой

схемой

4.7. Эпидемиологическая диагностика 4.7.1. Эпидемиологические критерии диагностики ботулизма

1. Наличие в окружении больного лиц с подобным заболеванием.

2. Групповой характер заболевания людей, которые употребляли в один период времени один и тот же продукт питания (консервированные грибы, овощи, мясо; соки домашнего приготовления, вяленая рыба, копчености, консервы).

4.7.2. Оценка силы эпидемиологических критериев в соответствии с рейтинговой схемой

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

25

4.8. Лабораторная диагностика

Наиболее широко в настоящее время для обнаружения и идентификации токсина как в сыворотке больных, так и во внешней среде, используются биологическая проба и реакция нейтрализации на мышах. Попытки же обнаружения токсина в биологических жидкостях иммунобиологическими методами (например, ИФА) ограничиваются недостаточной чувствительностью существующих методик. Немаловажную роль, особенно при подтверждении диагноза ботулизма у грудных детей, играют и микробиологические исследования, имеющие целью обнаружение спор и вегетативных форм возбудителя в кале.

Все мероприятия, связанные с попытками обнаружения токсина или самого возбудителя, должны проводиться специально подготовленным персоналом. Для лабораторной диагностики направляются кровь больного, кал, рвотные массы или промывные воды желудка.

Забор материала для лабораторных исследований осуществляется при первом подозрении на ботулизм до введения больному противоботулинической сыворотки.

В случае раневого ботулизма на исследование берутся, кроме того, отделяемое от раны, кусочки отторгаемых тканей и мазки - отпечатки с поверхности раны.

Обычно для проведения всех лабораторных исследований оказывается достаточным 15-20 мл крови, взятой в стерильных условиях из любой вены пациента и 25-50 г каловых масс. Материал должен быть тщательно упакован, снабжен четкими надписями и отправлен на исследование в максимально короткий срок. Хранить забранный материал надо при низкой температуре, но не замораживать. Отделяемое из раны желательно сразу после сбора помещать в анаэробные условия. Успех исследования в большей мере зависит от соблюдения описанных условий при сборе материала для анализов.

Иммунодиагностика ботулизма, основанная на выявлении антитоксинов (антител) в крови заболевших, не может быть осуществлена по той причине, что необходимое для индукции образования антител количество токсина является одновременно и летальным. Поэтому антитела к токсину в течение болезни не образуются.

Обычные лабораторные данные при отсутствии вторичных бактериальных осложнений малоинформативны. В общем анализе крови - незначительный лейкоцитоз, лимфопения (интоксикационного генеза), ускорение СОЭ. В общем анализе мочи - снижение удельные веса, единичные эритроциты и лейкоциты. Возможно появление гиалиновых и зернистых цилиндров. Ликвор интактен.

4.8.1 Методы лабораторной диагностики

Оценка силы методов лабораторной диагностики ботулизма в соответствии с рейтинговой схемой

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.8.2. Критерии лабораторного подтверждения диагноза

4.9. Инструментальная диагностика

На ЭКГ - синусовая тахикардия, указания на изменения миокарда гипоксического характера, неспецифические изменения SТ сегмента и зубца Т.

Существенную помощь в диагностике может оказать электромиографическое исследование. ЭМГ изучение состояния потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) с помощью концентрических игольчатых электродов в остром периоде ботулизма выявляет существенное снижение средней длительности ПДЕ, наиболее выраженное в клинически пораженных мышцах. Отмечается интенсивная спонтанная активность мышечных волокон, главным образом, в виде потенциалов фибрилляций. В дальнейшем появляются ПДЕ увеличенной длительности и амплитуды, многие из которых полифазные. Спонтанная активность в этот период представлена в виде потенциалов фибрилляций и положительных острых волн. В легких случаях ботулизма спонтанная активность мышечных волокон может быть выражена незначительно. При исследовании параметров ПДЕ и спонтанной активности мышечных волокон в отдаленном периоде ботулизма может выявляться увеличение их амплитуды и длительности. Спонтанная активность значительно уменьшается.

В остром периоде ботулизма повторная низкочастотная и высокочастотная стимуляция периферических нервов выявляет, как правило, нормальную амплитуду М- ответа. Декремент М-ответа при низкочастотной стимуляции (1-3 Hz) у больных ботулизмом отсутствует или выявляется крайне редко, причем величина его не превышает 10%. Увеличение амплитуды М-ответа при высокочастотной стимуляции (20-50 Hz) является типичным феноменом для ботулизма, но встречается также при миастеническом синдроме Ламберта-Итона. В отдаленном периоде болезни увеличения амплитуды М-ответа при высокочастотной стимуляции не отмечается, хотя может сохранятся феномен длительного посттетанического облегчения.

Как правило, исследование проводящей функции моторных и сенсорных аксонов периферических нервов не выявляет признаков их поражения в острой фазе течения ботулизма. Однако обращает внимание уменьшение скорости распространения возбуждения (СРВ) на срединных сегментах моторных нервов, которое сохраняется и в отдаленном периоде заболевания.

Методы инструментальной диагностики Оценка силы методов инструментальной диагностики ботулизма в соответствии с

рейтинговой схемой

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой

4.10. Специальная диагностика Методы специальной диагностики

Необходима диагностическая спинномозговая пункция при наличии менингеальных или очаговых симптомов, подозрении на поражение головного мозга с исследованием уровня общего белка и фракций в ликворе, микроскопическим исследованием ликвора, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза), исследованием ликвора на наличие возбудителей менингоэнцефалита и энцефалита у пациентов с поражением ЦНС.

27

4.11. Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза «Ботулизм» учитывают особенности клинического течения заболевания и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

-Осложнение

-Сопутствующее заболевание

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические,

лабораторные, инструментальные данные и результаты специальных методов исследования,

на основании которых подтвержден диагноз ботулизма

4.12. Лечение 4.12.1 Общие подходы к лечению больных ботулизмом

Лечение больных ботулизмом осуществляется только в условиях стационара.

Для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения пациентов с ботулизмом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием;

предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений;

предупреждение формирования остаточных явлений.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

тяжесть заболевания; возраст больного;

наличие и характер осложнений; доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с

необходимым видом оказания медицинской помощи.

4.12.2 Методы лечения

Выбор метода терапии пациентов с ботулизмом зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов, степени тяжести заболевания, наличия осложнений.

Лечение включает:

Режим. Диета.

Методы медикаментозного лечения:

-средства этиотропной терапии;

-средства патогенетической терапии;

-средства симптоматической терапии;

Лечение складывается из 2-х основных направлений:

1. Мероприятия, направленные на предотвращение реализации возможности токсинообразования in vivo, на максимально быстрое выведение токсина из организма больного и на нейтрализацию циркулирующего в крови токсина.

28

2. Меры по устранению вызванных ботулиническим токсином патологических изменений, в том числе и вторичных.

4.12.2.1 Специфическая терапия

По-настоящему эффективных терапевтических средств или методов, которые могли бы радикально изменить течение ботулизма в лучшую сторону или хотя бы остановить нарастание неврологической симптоматики (стабилизировать состояние пациента) непосредственно после назначения, в настоящее время не существует. Единственное широко используемое специфическое антитоксическое средство - противоботулиническая сыворотка (ПБС), получаемая от иммунизированных против ботулизма лошадей и содержащая токсиннейтрализующие антитела, имеет ограниченные терапевтические возможности при наличии достаточно четко выраженных побочных эффектов. Ввиду этого, при осуществлении серотерапии необходимо учитывать ряд принципиально важных моментов.

1.ПБС способна нейтрализовать лишь свободно циркулирующий в крови токсин на пути миграции от верхних отделов ЖКТ до его связывания с нервными клетками. Из этого следует, что ПБС не способна оказать какое-либо воздействие на уже имеющую место (на момент введения сыворотки) клиническую картину ботулизма.

2.От момента связывания токсина с нервными структурами, т.е. когда он становится недосягаемым для ПБС, до достижения обусловленной им симптоматики своего апогея, проходит определенное и достаточно продолжительное время (от нескольких часов до суток), ввиду чего выраженность паралитического синдрома может нарастать даже после введения ПБС, что ни в коей мере не говорит о неэффективности сывороточной терапии, роль которой, как становится ясным из всего вышесказанного, сводится к "профилактике в процессе лечения". Игнорирование описанных фактов нередко приводило (и приводит) к абсолютно необоснованным попыткам повышения действенности ПБС за счет увеличения ее разовой дозы сверх определенной в "Инструкции" по применению препарата или путем многократных ее введений.

3.Будучи чужеродным белком, ПБС способна вызвать целый комплекс аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока.

ПБС может производится в виде поливалентных, содержащих ботулинические антитоксины типов A, B, C, E, F и моновалентных, содержащих антитоксин только какоголибо одного из типов ботулизма. В РФ в настоящий момент выпускают моновалентные сыворотки, содержащие антитоксины только типов А, В и Е. Сыворотки выпускают в ампулах. Одна ампула как моновалентной, так и поливалентной сыворотки содержит одну лечебную дозу, которая для типов А и Е составляет 10 000 ME, для типа В – 5 000 ME. Объем содержимого в ампуле зависит от активности сывороток.

ПБС применяют с лечебной и профилактической целью в строгом соответствии с «Инструкцией» по ее применению.

С лечебной целью сыворотку вводят в максимально ранние сроки от момента появления первых признаков ботулизма. До введения сыворотки у больного следует взять кровь в объеме 10 мл, мочу, промывные воды желудка (рвотные массы) для исследования на ботулинический токсин и возбудитель ботулизма. На исследование посылается также пищевой продукт, вызвавший заболевание.

Для лечения заболеваний, вызванных неизвестным типом токсина (возбудителя) ботулизма, используют смесь моновалентных сывороток.

При известном типе токсина (возбудителя), что на практике бывает чрезвычайно редко, используют моновалентную сыворотку соответствующего типа.

29

Вне зависимости от степени выраженности клинической симптоматики внутривенно капельно вводят только одну лечебную дозу препарата, которую разводят в 200 мл стерильного изотонического 0,85% раствора натрия хлорида, подогретого перед введением в

теплой воде до 37±1°С. Скорость введения - 60-90 капель в минуту.

В исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение шприцем лечебной дозы сыворотки без разведения.

Во избежание возможных аллергических реакций до начала внутривенного вливания сыворотки больному струйно вводят 60-90 мг преднизолона.

Сыворотку вводят однократно.

Увеличение разовых доз или повторные введения ПБС юридически не запрещено, но категорически не рекомендуется.

С профилактической целью сыворотку вводят людям, употреблявшим одновременно с больными продукты, которые вызвали заболевание ботулизмом. Вводят половины лечебной дозы (половину содержимого ампулы) сыворотки того же типа, что и тип токсина, вызвавшего заболевание. Если тип токсина не установлен, вводят половину содержимого ампулы поливалентной сыворотки или по половине лечебной дозы всех типов моновалентных сывороток. Препарат вводят внутримышечно.

Противопоказанием к введению ПБС у больных ботулизмом является только развитие анафилактического шока при определении чувствительности к чужеродному белку.

Реакция на введение ПБС. Введение ПБС иногда сопровождается развитием различных аллергических реакций: немедленной, наступающей сразу после введения или через несколько часов, ранней - на 2-8 сутки после введения и отдаленной - на 2-ю неделю и позднее. Эти реакции проявляются симптомокомплексом сывороточной болезни и, в редких случаях у особо чувствительных людей, анафилактическим шоком. Учитывая возможность возникновения шока, необходимо обеспечить медицинское наблюдение за пациентом в течение 30 минут после окончания введения препарата. Места проведения должны быть оснащены средствами противошоковой терапии.

Развитие анафилактического шока может быть выявлено по появлению возбуждения, развитию тонических или клонических судорог, одышки, цианоза, тахикардии, падению артериального давления. Лечение шока должно проводиться по стандартной методике, описание которой имеется во всех общих и реанимационных отделениях.

Введение сыворотки, вне зависимости от наличия или отсутствия реакции на препарат, должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, реакции больного, номера серии, контрольного номера, названия института, изготовившего препарат.

Обязательным, учитывая гипотетическую возможность продукции токсина in vivo, является назначение антибиотиков.

Кроме того, больным с назотрахеальной интубацией, искусственной вентиляцией легких (а у остального контингента пациентов - при появлении вторичных микробных осложнений) назначаются еще и антибиотики широкого спектра действия с учетом (по возможности) чувствительности к ним выделенных микроорганизмов. Для усиления антимикробного действия использовались также антимикробные препараты других групп (метронидазол, препараты группы фторхинолонов и пр.)

4.12.2.2 Патогенетическая терапия и уход

30