Ботулизм. Клинические рекомендации

Инфузионно-трансфузионная терапия, имеющая целью неспецифическую дезинтоксикацию организма и коррекцию белкового и водно-электролитного баланса, а так же обеспечение необходимого суточного калоража (не менее 1600-1800 ккал/сутки) при невозможности энтерального питания даже через зонд, т.е. при наличии застоя в желудке, осуществляется по общепринятым критериям, методикам и с использованием разрешенных и сертифицированных фармакопеей РФ кристаллоидных, коллоидных (на основе низкомолекулярных поливинилпирролидонов), белковых (свежезамороженная одногруппная плазма, растворы альбумина) растворов и аминокислотных парентеральных питательных препаратов.

Для предотвращения реакций на инфузии в растворы вводятся антигистаминные препараты в обычных дозировках. Использование гормонов показано только при выраженных аллергических проявлениях.

Необходимо подчеркнуть, что объемы вводимой (парентеральное, энтерально) и выводимой (моча, застойное содержимое желудка) жидкости должны строго учитываться, при этом объем вводимой жидкости должен быть с учетом перспирации и потоотделения на 500 – 600 мл больше, чем выводимой.

По мере регресса патологического процесса и появления способности к глотанию объем внутривенных инфузий постепенно снижается и восполняется введением жидкости per os (при отсутствии застоя в желудке).

Эффективность терапевтических мероприятий при ботулизме тем выше, чем меньше времени прошло от момента начала заболевания, причем начинать лечение можно и нужно на догоспитальном этапе. Это относится в первую очередь к промыванию желудка 5% раствором гидрокарбоната натрия и высокому промыванию кишечника аналогичным раствором с целью удаления и инактивации еще не всосавшейся части токсина.

При отсутствии нарушений глотания жидкости больной может сделать это на дому самостоятельно, вызвав рвоту механическим раздражением задней стенки глотки.

Ввиду опасности аспирации рвотных масс у больных с нарушением глотания жидкости, первичное промывание желудка 5% раствором NаНСОз проводится этому контингенту пациентов только посредством желудочного зонда, в объеме 2-3-х литров и в последующем повторяется уже в стационаре, не реже 2-х раз в день до полного исчезновения застоя в желудке.

Энтеральное питание через желудочный зонд должно начинаться как можно раньше - немедленно по исчезновении застоя в желудке в постепенно нарастающем объеме, начиная с 200 мл слабо концентрированного куриного или мясного бульона. Через 12 часов, при условии усвоения пищи, количество питательного раствора увеличивается до 300 мл. В последующем используются готовые питательные растворы отечественного или зарубежного производства или составляющие компоненты диеты №2 по Певзнеру, которую можно рассматривать как вариант протертой рациональной диеты №15 с энергетической ценностью 2400-2800 ккал/сутки в объеме 1,5-2,5 л/сутки, вводимых за 3-4 приема.

По мере восстановления способности к самостоятельному глотанию жидкости, пациентам предлагается начинать тренировку данного акта, начиная с нескольких глотков сладкого чая или минеральной воды через "соломинку" от коктейля или тонкий зонд с последующим переходом на бульон и постепенным увеличением дозы выпиваемой питательной жидкости с параллельным снижением объема питания, вводимого через зонд. В последующем консистенция пищи, подаваемой пациентам, становится все более грубой, и к моменту перевода больных из реанимационного в общее инфекционное отделение (т.е. к моменту полного восстановления глотания жидкости) должна приближаться к стандартной диете №15.

31

Ввиду наличия пареза кишечника очистительные клизмы следует проводить ежедневно по общепринятой методике (с использованием в течение первых 3-4 дней пребывания больного в стационаре 5% раствора NaHCO3) до полного восстановления моторики кишечника и самостоятельного стула.

На фоне перечисленной основной терапии обязательным является применение всего комплекса симптоматической терапии (сердечные средства, анальгетики ненаркотического ряда, витаминотерапия).

В комплекс терапевтических мероприятий при ботулизме по возможности должна входить гипербарическая оксигенация (ГБО). Обоснованием ее применения послужили данные о развитии тканевой гипоксии у больных ботулизмом. ГБО применяется при любых формах тяжести, но эффективность ее максимальна на ранних стадиях развития процесса. Абсолютных противопоказаний к проведению сеансов ГБО нет. Относительными противопоказаниями являются воспалительные изменения в легких, наличие в них каверн, кист, абсцессов, а также тяжелые формы артериальной гипертензии, эпилепсия и прочие судорожные припадки в анамнезе.

Частота сеансов и их параметры (давление кислорода, длительность сеанса) подбираются индивидуально. Однако, наилучший эффект достигается при давлении кислорода в пределах 1,5-2,0 АТА (при миокардитах - 1,3 АТА) и длительности экспозиции 45-60 минут. Следует помнить, что дальнейшее увеличение давления и длительности сеанса может привести к развитию кислородной интоксикации.

Во время сеанса в большинстве случаев регистрируются объективные позитивные сдвиги в состоянии и самочувствии больных: облегчаются дыхание и глотание, нормализуется зрение, уменьшаются (или исчезают) тахикардия и пр.

В среднем на курс лечения больным требуется 7-10 сеансов.

Сеансы ГБО могут проводиться в любых лечебных одноместных кислородных барокамерах как отечественного, так и иностранного производства.

По мере улучшения состояния больных полезным является назначение комплекса упражнений ЛФК (общеукрепляющие и дыхательные). Сначала в исходном положении лежа, затем сидя и далее стоя.

Вторичные микробные осложнения (пневмония, инфекции мочевыводящих путей и т.д.) лечатся по общепринятым методикам с использованием массивной антимикробной терапии с учетом чувствительности возбудителя.

При развитии клинической картины сывороточной болезни показана десенсибилизирующая терапия: в легких случаях можно ограничиться назначением антигистаминных препаратов (тавегил, супрастин и др.) в обычных дозировках. При вовлечении в процесс суставов, при выраженной лихорадке и общем плохом самочувствии требуется короткий курс гормонотерапии - 2-4 дня по 20-30 мг преднизолона per os, причем постепенное снижение дозы в данном случае не требуется. При развитии миокардита помимо десенсибилизирующих препаратов проводится курс гормонотерапии и/или нестероидных противовоспалительных средств по общепринятой схеме.

Обеспечение проходимости дыхательных путей и респираторная поддержка.

Как уже отмечалось выше ОДН - основная причина летальных исходов при ботулизме (во всяком случае, при отсутствии адекватных терапевтических мероприятий), а ее возникновение обуславливается целым рядом взаимосвязанных факторов - от специфического пареза дыхательной мускулатуры до банальной аспирации желудочного содержимого. В этой связи целесообразным представляется осуществлять транспортировку больных ботулизмом любой степени тяжести, как в стационар, так и между отделениями в

32

положении на боку с приподнятым головным концом носилок (каталки) что, с одной стороны, исключает аспирацию рвотных масс, с другой - не позволяет обтурировать дыхательные пути паретичными мягкими тканями гортано-ротоглотки.

Динамика развития неврологических поражений при ботулизме, как уже отмечалось выше, имеет достаточно четкую направленность " сверху вниз": нарушение зрения → глотания (твердой пищи → жидкости) → дыхания, т.е. ОДН наступает после полного исчезновения способности к глотанию жидкости (афагии). Признание данного факта делает целесообразным осуществление плановой назотрахеальной интубации всем пациентам с афагией.

Назотрахеальная интубация в отличие от оротрахеальной, не мешает акту глотания и легче переносится пациентами в течение длительного времени. При этом полностью исключается возможность аспирации желудочного содержимого и обструкции воздуховодных путей мягкими тканями ротоглотки, облегчается санация трахеобронхиального дерева и появляется возможность перевода больного на ИВЛ в "плановом" порядке, т.е. до развития выраженных явлений ОДН. Иными словами, полностью исключается состояние гипоксии при "внезапном" апноэ со всеми вытекающими из него негативными последствиями экстренной интубации, как для психики, так и для соматического состояния больного. Перемена положения тела больного при этом существенное значение играть перестает, т.к. назотрахеальная трубка играет роль своеобразного "каркаса", позволяющего пациенту вести вполне активный образ жизни в рамках отделения реанимации).

Интубация осуществляется разогретой в 60-70-градусной водяной бане стерильной термолабильной трубкой типа "Portex" или "Cuffed" соответствующего размера (диаметра) с манжетой низкого давления под местной терминальной анестезией нижнего носового хода аэрозолем Sol. Lidocaini 10% (использование при первичной интубации наркотических и релаксирующих препаратов следует избегать ввиду возможности угнетения спонтанной вентиляции и аспирации).

После введения трубки в ротоглотку проверяется проходимость трубки. Переинтубация должна проводится каждые 3-5 дней. Начальный этап переинтубации аналогичен первичной интубации. Для переинтубации используют свободный носовой ход. Предшествующая назотрахеальная трубка удаляется из лишь после интубации трахеи "новой трубкой", тогда как "старая" весь период манипуляции используется как действующий воздуховод. После удаления "старой" трубки проводится тщательный туалет носового хода, где она стояла, с использованием гемостатических препаратов (5% раствор эпсилонаминокапроновой кислоты, 0,1 % раствор адреналина, антибиотиков широкого спектра действия, стерильного раствора фурациллина 1:1500, софрадекса и т.д.). Санацию трахеобронхиального дерева желательно проводить под контролем фибробронхоскопа.

Мировой опыт, накопленный при ведении больных самыми различными нозологическими формами, показывают, что назотрахеальная интубация может осуществляться весьма длительное время (в случае ботулизма - до 80 суток) без каких-либо выраженных побочных эффектов и позволяет избежать трахеостомии.

Методика проведения ИВЛ.

Методика проведения и показания к ИВЛ детально разобраны в соответствующих пособиях, рассчитанных на врачей реаниматологов, однако при ведении больных ботулизмом

33

следует оговорить ряд принципиально важных моментов, специфичных для данной патологии.

Так, искусственная вентиляция легких осуществляется традиционными методами с индивидуальным подбором параметров вентиляции в зависимости от физиологических данных пациентов и сопутствующей патологии с тенденцией к нормовентиляционному режиму.

Обязательные минимальные требования к используемой дыхательной аппаратуре - возможность ее полноценной стерилизации.

В условиях превентивной назотрахеальной интубации, учитывая полную контактность больных ботулизмом, показанием к началу ИВЛ у данного контингента пациентов являются малейшие субъективно отмечаемые нарушения спонтанной вентиляции, что пациентами оценивается как "чувство нехватки воздуха", которое возникает раньше, чем начинают меняться показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния (КОС). Это же относится и к режимам ИВЛ, которые при ботулизме определяются и динамично корректируются не только и не столько по лабораторным показателям, сколько по субъективно отмечаемому больными чувству " дыхательного комфорта".

Контроль адекватности ИВЛ должен включать в себя:

исследование газового состава крови и КОС;

контроль параметров вентиляции;

контроль состояния гемодинамики;

контроль состояния кожных покровов (цвет, влажность);

аускультацию легких.

Важным элементом комплексной терапии больных ботулизмом, находящихся на ИВЛ, является уход, включающий в себя основные мероприятия:

туалет дыхательных путей (аспирация мокроты электроотсосом и увлажнение дыхательных путей);

аэрозольные ингаляции муколитических и антибактериальных препаратов;

санационную бронхоскопию с лаважем трахеобронхиального дерева;

вибрационный массаж грудной клетки;

поворачивание больного с боку на бок в целях профилактики пролежней, уменьшения застоя крови в малом круге кровообращения и для улучшения дренажа бронхов;

обработка кожных покровов антисептическими жидкостями;

По возможности (при отсутствии объективных причин) от трахеостомии следует воздержаться, т.к. отрицательные последствия применения этой методики перетягивают ее положительные стороны.

В случае развития пневмонии, сопровождающейся снижением РаО2 ниже 100 мм рт.ст. или НВаО2 ниже 95%, необходимо увеличить ПДКВ до +10-12 см вод.ст. При отсутствии и в этом случае улучшения оксигенации артериальной крови следует увеличить концентрацию кислорода в кислородно-воздушной смеси, но не более, чем до 60%. Если при ПДКВ +10-12 см вод. ст. и 60% концентрации кислорода во вдыхаемой смеси сохраняется гипоксемия, то при наличии соответствующей аппаратуры показано проведение сочетанной высокочастотной ИВЛ.

Отлучение больного от аппарата ИВЛ должно начинаться сразу после прекращения прогрессирования неврологической симптоматики, т.е. стабилизации основного процесса, и

34

при отсутствии рентгенопозитивных осложнений со стороны легких. При этом огромную важность имеет тесный психологический контакт с пациентом, которому должна объясняться вся пагубность длительной ИВЛ и целесообразность максимально быстрого перехода на спонтанную вентиляцию, что способствует выработке "активной" позиции больных в отношении остальных, в основном крайне неприятных, а нередко и болезненных лечебных мероприятий - в осознании необходимости переинтубаций, санаций трахеобронхиального дерева, промываний желудка и пр. При этом отчетливый терапевтический эффект достигается у тех пациентов, которые активно содействовали действиям медицинского персонала, тогда как минимальные достижения имеют место при лечении больных, ведущих себя пассивно и даже негативно.

Длительность периода самостоятельного дыхания начинается с нескольких секунд (от 1-2 вдохов) и постепенно доводится до 30 минут, что считается переходом на период отлучения больных от аппарата, т.к. именно к этому времени (30 минут), по данным литературы, КОС окончательно стабилизируется

Переинтубация осуществляется каждые 3-5 дней. Экстубация проводится лишь при условии 2-х-З-х суточного спонтанного адекватного дыхания и полном восстановлении глотания жидкости. Перевод больного в общее инфекционное отделение должен осуществляться на 2-3 сутки после экстубации.

Лечение ботулизма у грудных детей. Лечение ботулизма у грудных детей в принципе не отличается от такового у взрослых. Результаты лечения весьма эффективны - летальных исходов на настоящий момент не зарегистрировано. Однако проблема состоит в том, что ботулизм грудных детей встречается видимо значительно чаще, чем диагностируется.

Лечение больных раневым ботулизмом. Лечение больных раневым бо-тулизмом в целом аналогично таковому при пищевом ботулизме. Дополнением к лечению является необходимость хирургической обработки раны. Применение антибиотиков с превентивной целью не эффективно: локальное, внутримышечное или оральное их применение не предотвратило развития клинической картины ни в одном и описанных случаев.

1.Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2.Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).

4.13.Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

1.реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции;

2.необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации;

3.комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия;

4.адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия;

5.постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния

ипрофессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

4.14.Критерии выздоровления/улучшения

отсутствие интоксикации

нормализация или значительное улучшение функции пораженных органов

4.15.Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано. Целесообразно наблюдение не менее 6 месяцев с участием невролога, кардиолога, офтальмолога.

4.16. Общие подходы к профилактике

Активная иммунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь контакт с возбудителями ботулизма и их токсинами. Прививки проводят полианатоксином

38

трехкратно с интервалами 45 суток между 1-й и 2-й и 60 суток между 2-й и 3-й инъекциями препарата.

В профилактике ботулизма существенное значение имеет строгое соблюдение ГОСТ (ТУ) на производстве консервов и санитарное просвещение населения в отношении правил приготовления продуктов питания, которые могут стать причиной отравления.

Мясо и рыбу разрешено консервировать только в свежем виде. Овощи и фрукты перед консервированием требуется тщательно обмывать для удаления частиц почвы. Недопустимо также консервирование перезревших фруктов. Необходимо строго соблюдать режим гарантийной стерилизации. Стерилизацию следует осуществлять в автоклавах, так как повышенное давление и высокая температура (120°С) разрушают не только бактериальные клетки и токсин, но и споры. В домашних условиях продукты растительного происхождения можно заготавливать впрок только путём маринования или соления с добавлением достаточного количества кислоты и соли и обязательно в открытой для доступа воздуха таре. Большое значение имеет профилактика ботулизма в торговой сети. Самый важный момент - соблюдение условий хранения скоропортящихся продуктов. В торговую сеть не должны допускаться испортившиеся (с бомбажем) и с истекшим сроком реализации консервы. Важную роль играет разъяснительная работа среди населения об опасности ботулизма и правилах консервирования продуктов в домашних условиях.

4.17. Организация оказания медицинской помощи больным

Медицинская помощь оказывается в виде:

•первичной медико-санитарной помощи;

•скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

•специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь взрослым пациентам с ботулизмом может оказываться в

следующих условиях:

•амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

•стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Первичная медико-санитарная помощь пациентам оказывается в амбулаторных условиях.

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачамиспециалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение пациентов осуществляется в условиях стационара по направлению врачатерапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-инфекциониста, медицинских работников, выявивших ботулизм.

4.18 Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым больным ботулизмом

5. Характеристика требований 5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медикосанитарная помощь)

40