Вестибулометрия (вестибулярный паспорт):

Правая сторона		Левая сторона
-	Субъективные ощущения	-
нет	Спонтанный нистагм	нет
нет	Спонтанное отклонение рук	нет
выполняет	Пальценосовая проба	выполняет
выполняет	Указательная проба	выполняет
устойчив	Поза Ромберга	устойчив
устойчив	Спонтанное падение при поворотах головы	устойчив
выполняет	Прямая походка	выполняет
выполняет	Фланговая походка	выполняет
нет	Проба на адиадохокинез	нет
нет	Фистульная проба	нет

вращательная проба, калорическая проба, отолитовая проба не проводились.

Заключение: расстройств вестибулярного анализатора не выявлено.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов.

Общий анализ крови:

	Результаты	Норма
Гемоглобин	140г/л	120 - 145 г/л
Эритроциты	4,0 * 1012/л	3,7 - 45 * 1012/л
Цветовой показатель	0,97	0,82 - 1,05
Лейкоциты	6,8 * 109/л	4 – 9 * 109/л
Метамиелоциты	0%	0 - 1%
Палочкоядерные	1%	1 - 6%
Сегментоядерные	60%	47 - 72%
Эозинофилы	4%	0 - 5%
Базофилы	0%	0 - 1%
Лимфоциты	26%	19 - 37%
Моноциты	9%	3 -11%
СОЭ	4 мм/ч	2 - 15 мм/ч (М)

Заключение: Все показатели общего анализа крови находятся в пределах нормы.

Общий анализ мочи:

удельный вес - 1014

белок - нет

Глюкоза - нет

лейкоциты - 1-2 в п/з

эритроциты - 1-2 в п/з

цвет - соломенно-жёлтый

прозрачность - полная

рН - 5.0

желчные пигменты - отр.

уробилин - норма

бактерии - немного

цилиндры - нет

эпителиальные клетки - единично

амилаза - 32 ед

Заключение: Все показатели в норме.

RW – отрицательно

Сифилис- отрицательно

Гепатит В, С - отрицательно

Рентгенография грудной клетки (30.11.09 г.)

Заключение:Органы грудной клетки без патологии.

ЭКГ(30.11.09 г.): Ритм синусовый, правильный. Нормальное положение ЭОС.

Rn ОНП (03.12.09 г.): уровень жидкости в обеих лобных пазухах. Субтотальное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе.

Пункция правой верхнечелюстной пазухи (02.12.09 г.): анемизация правого среднего носового хода 0,1 % р-ром адреналина гидрохлорида, аппликационная анестезия правого нижнего носового хода 10% р-ром лидокаина. При введенном в правую носовую полость носовом зеркале под контролем глаза выполнен прокол иглой Куликовского в верхней точке свода правого нижнего носового хода на расстоянии 2 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. Получено 6 мл гнойного содержимого с обычным запахом, желто- зеленого цвета с прожилками крови. Пазуха санирована раствором фурацилина, в полость пазухи введено 2 мл р-ра цефтриаксона.

Клинический диагноз и его обоснование:

Основное заболевание: острый правосторонний максиллит.

Осложнение основного заболевания: острый двухсторонний гнойный фронтит.

Диагноз поставлен на основании:

1. жалоб: на головные боли, боль в проекции правой верхнечелюстной пазухи и в области лба, усиливающиеся при наклоне головы вперед, заложенность в носу, слизисто- гнойные выделения из полости носа.

2. анамнеза заболевания: На 9 день болезни пациентка обратилась к участковому врачу- терапевту в поликлинике, который продлил больничный лист, назначил Rn ОНП: субтотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи. Врач поставил диагноз острый правосторонний гайморит. Через 2 дня появилась боль в области лба, усиливающаяся при наклоне головы вперед, головная боль, заложенность носа и слизисто - гнойные выделения из полсти носа. Через 4 недели от начала лечения (27.11.09 г.) был сделан контрольный Rn ОНП: субтотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи. Понижение пневматизации, затемнение обеих лобных пазух.

3. ЛОР – статуса больного: При пальпации передней стенки лобных пазух отмечается болезненность. При пальпации передних стенок верхнечелюстных пазух отмечается незначительная болезненность. Передняя риноскопия: слизистая оболочка носа гиперемирована, влажная, средняя носовая раковина увеличена за счёт отёка слизистой. Определяется гнойное отделяемое по латеральной стенке носа из- под средней носовой раковины.

4. Rn ОНП(03.12.09 г.): уровень жидкости в обеих лобных пазухах. Субтотальное затемнение в правой верхнечелюстной пазухе.

5. Пункция правой верхнечелюстной пазухи: при проколе иглой Куликовского получено 6 мл гнойного содержимого с обычным запахом, желто- зеленого цвета с прожилками крови.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Симптом	Основное заболевание (острый максиллит)	Дифференцируемое заболевание №1 (острый фронтит)	Дифференцируемое заболевание №2 (острый этмоидит)	Дифференцируемое заболевание №3 (острый сфеноидит)
жалобы	Боль в проекции верхнечелюстной пазухи с иррадиацией в область виска или всей половины лица, усиливающиеся при наклоне головы вперед	Боль в области лба на стороне поражения, головная боль в лобной области, гнойные выделения из полости носа	Головные боли с локализацией в области корня носа и глазницы	Головная боль в области затылка или в глубине головы, иногда в глазнице, ухудшение зрения
Осмотр и пальпация носа и ОНП	Припухлость в проекции верхнечелюстной пазухи, болезненность при пальпации	Припухлость в области лба, медиального угла глаза	Отек и гиперемия внутреннего угла глазницы, прилежащего отдела верхнего и нижнего века	Без особенностей
Передняя риноскопия	Слизисто-гнойное содержимое в среднем носовом ходу	Слизисто-гнойное содержимое в среднем носовом ходу	Слизисто-гнойное содержимое в среднем носовом ходу или в области обонятельной щели	Без особенностей
Задняя риноскопия	Без особенностей	Без особенностей	Слизисто-гнойное содержимое в носоглотке	Слизисто-гнойное содержимое в носоглотке, по задней стенке глотки
Сопутствующие осложнения	редко	Орбитальные и внутричерепные	Орбитальные (чаще) и внутричерепные	Внутричерепные (часто)

План лечения

1. режим палатный

2. стол № 15

3. схема лечения:

а) отривин- спрей 4 инсуффляции в день

б)биопарокс по 4 инсуффляции каждые 4 часа

в) закладывание ватки, смоченной 0,1 % р-ром адреналина гидрохлорида 3 раза в день в средний носовой ход.

г)амоксиклав 0,5 по 1т. 3 раза в сутки

д) супрастин по 1т. 2 раза всутки

е) пункция верхнечелюстной пазух

ж) Пенталгин 1т. при головной боли

з) трепанопункция лобной пазухи

прогноз и рекомендации:

для заболевания и для жизни благоприятный. Рекомендуется тщательно следить за симптоматикой процесса после выписки (сохранение болей, появление соседнего поражения может указывать на хронизацию процесса).

Профилактика: тщательная санация очагов хронического воспаления (кариозные процессы, хронические тонзиллиты, хронические риниты), применение современных местных средств при лечении симптоматического насморка при ОРВИ и др. инфекциях (биопарокс, ИРС-19, интерфероны).