Московский государственный

медико-стоматологический университет

Кафедра оториноларингологии

Зав. кафедрой:

Профессор, д.м.н. Вишняков В.В.

Преподаватель:

Доцент, к.м.н. Фролов В.М.

История болезни

Куратор: студентка

7 группы V курса

лечебного дневного ф-та

Галкина А.С.

Москва, 2008

Паспотрные данные

Ф.И.О. – Давыдова Светлана Александровна

Возраст– 43 года (12.05.1965 г.)

Профессия– менеджер

Место жительства– Ростовская обл., г. Гуково, Кооперативная. 1-11-18.

Дата поступления в клинику –11.10.2008 г.

Диагноз клинический : острый левосторонний наружный отит. Острый левосторонний гнойный средний отит.

Отделение – ЛОР.

Жалобы при поступлении

Жалобы на боль в левом ухе, заложенность в левом ухе, обильное гнойное отделяемое из левого уха.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с начала октября 2008г. после перенесенного ОРВИ, когда появились заложенность носа, кашель, боль в горле, повышение температуры тела до 39*С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно, принимала аспирин. В связи с появлением головной боли, иррадиирущей в верхнюю и нижнюю челюсть, тошноту, гнойного отделяемого из левого уха ночью 11.10.2008 вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в ЛОР-отделение ГКБ №50 для обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Родилась в Ростовской обл. С детства физически и интеллектуально развивалась в соответствии с возрастом и полом, от сверстников в развитии не отставала.

Вредные привычки :курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания :язвенная болезнь 12-перстной кишки, гастрит, желтуха. В детстве частые ОРВИ, ангины, отиты.

Сопутствующие заболевания : снижение слуха на правое ухо с детства.

Семейный анамнез : замужем, имеет 2-х детей.

Аллергологический анамнез :не отягощен

Настоящее состояние

Общее состояние больного удовлетворительное, сознания ясное. Положение активное.

Телосложение правильное, осанка правильная, телосложение по нормостеническому типу.

Рост- 178 см.

Вес- 75 кг.

Температура тела-36,7*С

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, обычной влажности, тургор сохранен.

Оволосение по женскому типу.

Ногти правильной формы, без трофических нарушений.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Отеки на момент осмотра отсутствуют.

Лимфатическая система.

Подчелюстные ,затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые – не пальпируются.

Мышечная система

Развита умеренно, мышцы безболезненны, тонус нормальный. Тремора, паралича, парезов, уплотнений не выявлено.

Костно-суставная система.

Болей в костях нет. При ощупывании и поколачивании плоских костей болезненность не выявлена. Деформаций в костях не обнаружено.

Суставы правильной конфигурации.

Болезненности при пальпации и в движении не отмечается. Хруст и флюктуация отсутствуют. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен в полном объеме.

Цвет кожных покровов в области суставов без нарушения окраски.

Эндокринная система.

При осмотре передней поверхности шеи щитовидная железа не увеличена в размере, при ориентировочной пальпации поверхность железы гладкая, узлов нет, безболезненная. При осмотре наблюдаем равномерное распределение подкожно-жирового слоя. Оволосение по женскому типу.

Дыхательная система

Кашля нет. Болей в грудной клетке, удушья нет.

Дыхание – везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту, ритм правильный. Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Сердечно-сосудистая система

При аускультации: тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются.

ЧСС - 74 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения.

АД- 120/80 мм рт ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, чистый, обычной окраски. Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Печень не увеличена. В области желчного пузыря болезненность не наблюдается.

Мочеполовая система

Поясничная область и область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный.

Нервная система

Сознание ясное, контактность сохранена, память хорошая, сон не нарушен. Головные боли, головокружения на момент осмотра не беспокоят.

Речь связная. Походка не нарушена. Судороги, параличи не выявлены.

ЛОР – СТАТУС

Нос и околоносовые пазухи.

Наружный нос правильной формы, без деформаций. Окраска кожи бледно-розового цвета. Носовое дыхание свободное. Обоняние сохранено.

При пальпации околоносовых пазух носа болезненность не определяется. В проекции точек выхода 1 2 ветвей тройничного нерва болезненности нет.

Передняя риноскопия : преддверие носа свободное, без патологических изменений. Слизистая оболочка полости носа бледно-розового цвета. Объем носовых раковин не увеличен. В полости носа отделяемое не определяется. Носовые ходы свободные. Перегородка носа располагается по средней линии.

Ротоглотка

Рот открывается свободно. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба – бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений. Зубной ряд сохранен. Патологическая подвижность зубов отсутствует. Дёсны бледно–розового цвета, не кровоточат, целостность слизистой не нарушена. Язык бледно–розового цвета, не увеличен в размерах. Рельефность сосочков не изменена. Трещин, язв, отпечатков зубов не выявлено.

Твердое и мягкое небо симметрично. Мягкое небо подвижно. Язычок расположен по средней линии. Небные миндалины не выходят за пределы небных дужек, спаек с дужками нет, ярко-розовой окраски, патологических изменений в лакунах нет. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная.

Носоглотка

Задняя риноскопия: хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, влажная. Задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб свободные, хорошо контурируются.

Гортаноглотка

Я
зычная миндалина не увеличена, валекулы свободны, грушевидные синусы симметричны. Слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей и вестибулярных складок бледно-розового цвета , влажная.

Гортань

Область шеи без видимых изменений. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей хорошо выражен. Пальпация гортани и ее хрящей безболезненная.

Непрямая ларингоскопия:Слизистая оболочка надгортанника, черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок - розового цвета, влажная, с гладкой поверхностью. Надгортанник имеет вид развернутого лепестка розового цвета. Голосовые складки белые. При фонации голосовые складки плотно смыкаются между собой по средней линии, а при дыхании расходятся, образуя голосовую щель треугольной формы. Подскладочное пространство свободное. Дыхание свободное, голос не изменен.

Уши

Ушные раковины симметричны.

Правое ухо:Ушная раковина правильной формы. Пальпация сосцевидного отростка, козелка, ушной раковины безболезненна.

Отоскопия:Наружный слуховой проход узкий; содержит умеренное количество ушной серы. Отделяемого нет. Барабанная перепонка тусклая, серого цвета, на ней определяются рубцовые изменения. Короткий отросток молоточка, рукоятка молоточка, передние и задние складки, световой конус контурируются плохо. Перфорация барабанной перепонки не обнаружена.

Левое ухо:Ушная раковина правильной формы. Пальпация сосцевидного отростка, козелка, ушной раковины болезненна.

Отоскопия:Наружный слуховой проход узкий. Отделяемое гнойного характера. Барабанная перепонка гиперемирована, отечна, инфильтрирована. Короткий отросток молоточка, рукоятка молоточка, передние и задние складки, световой конус не контурируются. Имеется перфорация барабанной перепонки точечного характера в натянутой части..

Слуховой паспорт

ПРАВОЕ УХО (AD)	Тесты	ЛЕВОЕ УХО (AS)
нет	Шум	нет
2 м	Шепотная речь	у уха
4м	Разговорная речь	1м
7с	С 128 В(норма 55с)	10с
4с	С 128 К(норма 25с)	14с
нет	С 2048	2с
+	оп. Ринне	-
	оп. Вебера

Заключение:имеется снижение слуха справа и слева

.

Вестибулометрия (вестибулярный паспорт).

Правая сторона		Левая сторона
-	Субъективные ощущения	-
нет	Спонтанный нистагм	нет
нет	Спонтанное отклонение рук	нет
выполняет	Пальценосовая проба	выполняет
выполняет	Указательная проба	выполняет
устойчива	Поза Ромберга	устойчива
устойчива	Спонтанное падение при поворотах головы	устойчива
выполняет	Прямая походка	Выполняет
выполняет	Фланговая походка	выполняет
нет	Проба на адиадохокинез	нет
нет	Фистульная проба	нет
26	Вращательная проба	26

Заключение: При исследовании вестибулярного анализатора патологии не обнаружено.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови

Эритроциты - 4,47* 10¹²/л

Гемоглобин- 130 г/л

Тромбоциты - 269 10⁹/л

Лейкоциты - 11,9* 10⁹/л

СОЭ - 28 мм/ч.

ВИЧ, RW- отриц.

Общий анализ мочи

Цвет – соломенно- желтый

Прозрачность – не полная

Реакция - кислая

Уд. вес-1017

Лейкоциты - 1-2в поле зрения

Эритроциты - 2-1 в поле зрения

Белок - отр.

Уробилин - отр

Желч. Пигменты - отр.

Дополнительные методы исследования

ЭКГ:

Ритм синусовый, правильный. Отклонение ЭОС влево.

Тональная пороговая аудиометрия:

Левосторонняя кондуктивная тугоухость слева, справа

Диагноз и его обоснование

Острый левосторонний гнойный средний отит. Острый левосторонний диффузный наружный отит.

Диагноз поставлен на основании:

Жалоб, истории настоящего заболевания, данных ЛОР-статуса (при отоскопии), лабораторных исследований ( признаки воспаления), дополнительных методов исследования (при тональной пороговой аудиометрии).

Дифференциальная диагностика

	Жалобы и объективные данные	Причины, вызвавшие данную патологию	Отоскопия
Адгезивный средний отит	Выраженная тугоухость, шум в ушах	Острый или хронический гнойный отит	Рубцовые изменения барабанной перепонки и втяжение в барабанную полость, смещение или отсутствие светового конуса, участки, покрытые истонченным рубцом, лишенные естественной упругости барабанной перепонки
экссудативный средний отит	Снижение слуха, низкочастотный шум в ухе (чувство переливания жидкости)	Нарушение секреторной функции слизистой среднего уха, нарушение функции мерцательного эпителия слуховой трубы и ее проходимости	Барабанная перепонка серая или серо-розовая, втянута, световой конус теряет нормальную форму, через барабанную перепонку определяется уровень жидкости с пузырьками воздуха
мезотимпанит	Снижение слуха, выделения из уха с неприятным запахом, часто головокружения и головные боли	Некротические и частые острые отиты, патологические процессы в полости носа, носоглотке, нарушающие функцию слуховой трубы	Центральная перфорация натянутой части бараб. перепонки, иногда разрастание грануляционной ткани и образование полипов
Эпитимпанит	Снижение слуха, шум в ухе, боль в ухе, гноетечение	Инфекционный агент, патологические процессы в полости носа, носоглотке, нарушающие функцию слуховой трубы	Гной с неприятным запахом в наружном слуховом проходе, краевая перфорация бараб. Перепонки, холестатомные массы
отосклероз	Снижение слуха(чаще двустороннее), шум в ушах	Наследственность, эндокринные нарушения, гипервитаминоз D, шум, вибрации и тд.	Широкие слуховые проходы, с тонкой сухой кожей, черезистонченную бараб. Перепонку просматривается гиперемированный промонториум

Лечение

1. Режим 3 (общий)

2. Стол № 15

3. Медикаментозная терапия:

Кефотекс 1,0 мл 2 р/день в/м

Диазолин 0,1 по 1 дражже 2 р/день

Нафтизин в нос 0,1% по 3 капли 3 р/день

Кеторол 1,0 мл в/м при болях

Прогноз

При лечении - благоприятный: уменьшение гнойного отделяемого из левого уха, боли и заложенности, улучшение слуха.

Профилактика

Сводится к повышению защитных сил организма, его закаливанию. С этой целью рекомендуются занятия физкультурой и спортом, прогулки на свежем воздухе, водные процедуры. Проводить санацию верхних дыхательных путей, использовать методы специфической профилактики гриппа и ОРЗ. Следует избегать переохлаждений.

Можно посоветовать санаторно–курортное лечение.

Дневник.

На момент курации: Жалобы на снижение слуха.

Объективно: состояние удовлетворительное. Нос, зев - без патологии. Уши: левое ухо: наружный слуховой проход узкий. Отделяемое гнойного характера. Барабанная перепонка гиперемирована.. Имеется перфорация барабанной перепонки точечного характера в натянутой части.

Дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД120/80 мм . рт ст. Стул и диурез не нарушены.

Эпикриз.

Больная – Давыдова Светлана Александровна 43 лет (12.05.1965 г.) поступила в ЛОР-отделение ГКБ №50 11.10.2008г. с жалобами на боль в левом ухе, заложенность в левом ухе, обильное гнойное отделяемое из левого уха.

Из анамнеза установлено, что впервые жалобы на снижение слуха и гноетечение из левого уха появились ночью 11.10.2008 , в связи с чем была госпитализирована.

При осмотре состояние удовлетворительное , дыхание везикулярное. Сердечные тоны ясные, ритмичные. АД120/80 мм . рт ст. Стул и диурез не нарушены.

ЛОР-статус: пальпация сосцевидного отростка, козелка, ушной раковины болезненна.

При отоскопии:Наружный слуховой проход узкий. Отделяемое гнойного характера. Барабанная перепонка гиперемирована, отечна, инфильтрирована. Короткий отросток молоточка, рукоятка молоточка, передние и задние складки, световой конус не контурируются. Имеется перфорация барабанной перепонки точечного характера в натянутой части. При исследовании звукового анализатора обнаружено снижение слуха слева по типу нарушения звукопроведения, что подтверждают данные аудиограммы.

На основании анамнеза, объективного исследования, проведенных тестов и проб, тональной пороговой аудиометрии поставлен клинический диагноз:

«Острый левосторонний гнойный средний отит. Острый левосторонний диффузный наружный отит».

С учетом течения заболевания и общего состояния больного было выбрано терапевтическое лечение

Кефотекс 1,0 мл 2 р/день в/м, Диазолин 0,1 по 1 дражже 2 р/день, Нафтизин в нос 0,1% по 3 капли 3 р/день, Кеторол 1,0 мл в/м при болях. На фоне данного лечения наблюдается улучшение состояния больной.