Московский государственный

медико-стоматологический университет

Кафедра оториноларингологии

Зав. кафедрой:

Профессор, д.м.н. Вишняков В.В.

Преподаватель:

Доцент, к.м.н. Фролов В.М.

История болезни

Куратор: студентка

7 группы V курса

лечебного дневного ф-та

Галкина А.С.

Москва, 2008

Паспотрные данные

Ф.И.О. – Давыдова Светлана Александровна

Возраст – 43 года (12.05.1965 г.)

Профессия – менеджер

Место жительства – Ростовская обл., г. Гуково, Кооперативная. 1-11-18.

Дата поступления в клинику –11.10.2008 г.

Диагноз клинический : острый левосторонний наружный отит. Острый левосторонний гнойный средний отит.

Отделение – ЛОР.

Жалобы при поступлении

Жалобы на боль в левом ухе, заложенность в левом ухе, обильное гнойное отделяемое из левого уха.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с начала октября 2008г. после перенесенного ОРВИ, когда появились заложенность носа, кашель, боль в горле, повышение температуры тела до 39*С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно, принимала аспирин. В связи с появлением головной боли, иррадиирущей в верхнюю и нижнюю челюсть, тошноту, гнойного отделяемого из левого уха ночью 11.10.2008 вызвала бригаду скорой помощи, которой была доставлена в ЛОР-отделение ГКБ №50 для обследования и лечения.

Anamnesis vitae

Родилась в Ростовской обл. С детства физически и интеллектуально развивалась в соответствии с возрастом и полом, от сверстников в развитии не отставала.

Вредные привычки : курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания : язвенная болезнь 12-перстной кишки, гастрит, желтуха. В детстве частые ОРВИ, ангины, отиты.

Сопутствующие заболевания : снижение слуха на правое ухо с детства.

Семейный анамнез : замужем, имеет 2-х детей.

Аллергологический анамнез : не отягощен

Настоящее состояние

Общее состояние больного удовлетворительное, сознания ясное. Положение активное.

Телосложение правильное, осанка правильная, телосложение по нормостеническому типу.

Рост- 178 см.

Вес- 75 кг.

Температура тела-36,7*С

Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, обычной влажности, тургор сохранен.

Оволосение по женскому типу.

Ногти правильной формы, без трофических нарушений.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Отеки на момент осмотра отсутствуют.

Лимфатическая система.

Подчелюстные ,затылочные, околоушные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые – не пальпируются.

Мышечная система

Развита умеренно, мышцы безболезненны, тонус нормальный. Тремора, паралича, парезов, уплотнений не выявлено.

Костно-суставная система.

Болей в костях нет. При ощупывании и поколачивании плоских костей болезненность не выявлена. Деформаций в костях не обнаружено.

Суставы правильной конфигурации.

Болезненности при пальпации и в движении не отмечается. Хруст и флюктуация отсутствуют. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен в полном объеме.

Цвет кожных покровов в области суставов без нарушения окраски.

Эндокринная система.

При осмотре передней поверхности шеи щитовидная железа не увеличена в размере, при ориентировочной пальпации поверхность железы гладкая, узлов нет, безболезненная. При осмотре наблюдаем равномерное распределение подкожно-жирового слоя. Оволосение по женскому типу.

Дыхательная система

Кашля нет. Болей в грудной клетке, удушья нет.

Дыхание – везикулярное. Хрипов нет. Частота дыхания 16 в минуту, ритм правильный. Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Сердечно-сосудистая система

При аускультации: тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются.

ЧСС - 74 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения.

АД- 120/80 мм рт ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, чистый, обычной окраски. Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Печень не увеличена. В области желчного пузыря болезненность не наблюдается.

Мочеполовая система

Поясничная область и область мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный.

Нервная система

Сознание ясное, контактность сохранена, память хорошая, сон не нарушен. Головные боли, головокружения на момент осмотра не беспокоят.

Речь связная. Походка не нарушена. Судороги, параличи не выявлены.

ЛОР – СТАТУС

Нос и околоносовые пазухи.

Наружный нос правильной формы, без деформаций. Окраска кожи бледно-розового цвета. Носовое дыхание свободное. Обоняние сохранено.

При пальпации околоносовых пазух носа болезненность не определяется. В проекции точек выхода 1 2 ветвей тройничного нерва болезненности нет.

Передняя риноскопия : преддверие носа свободное, без патологических изменений. Слизистая оболочка полости носа бледно-розового цвета. Объем носовых раковин не увеличен. В полости носа отделяемое не определяется. Носовые ходы свободные. Перегородка носа располагается по средней линии.

Ротоглотка

Рот открывается свободно. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щёк, твёрдого и мягкого нёба – бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без патологических изменений. Зубной ряд сохранен. Патологическая подвижность зубов отсутствует. Дёсны бледно–розового цвета, не кровоточат, целостность слизистой не нарушена. Язык бледно–розового цвета, не увеличен в размерах. Рельефность сосочков не изменена. Трещин, язв, отпечатков зубов не выявлено.

Твердое и мягкое небо симметрично. Мягкое небо подвижно. Язычок расположен по средней линии. Небные миндалины не выходят за пределы небных дужек, спаек с дужками нет, ярко-розовой окраски, патологических изменений в лакунах нет. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная.

Носоглотка

Задняя риноскопия: хоаны и свод носоглотки свободны, слизистая оболочка глотки и раковин розовая, гладкая, влажная. Задние концы раковин не выходят из хоан, сошник стоит по средней линии. Устья слуховых труб свободные, хорошо контурируются.

Гортаноглотка

Я зычная миндалина не увеличена, валекулы свободны, грушевидные синусы симметричны. Слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей и вестибулярных складок бледно-розового цвета , влажная.

Гортань

Область шеи без видимых изменений. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей хорошо выражен. Пальпация гортани и ее хрящей безболезненная.

Непрямая ларингоскопия: Слизистая оболочка надгортанника, черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок - розового цвета, влажная, с гладкой поверхностью. Надгортанник имеет вид развернутого лепестка розового цвета. Голосовые складки белые. При фонации голосовые складки плотно смыкаются между собой по средней линии, а при дыхании расходятся, образуя голосовую щель треугольной формы. Подскладочное пространство свободное. Дыхание свободное, голос не изменен.

Уши

Ушные раковины симметричны.

Правое ухо: Ушная раковина правильной формы. Пальпация сосцевидного отростка, козелка, ушной раковины безболезненна.

Отоскопия: Наружный слуховой проход узкий; содержит умеренное количество ушной серы. Отделяемого нет. Барабанная перепонка тусклая, серого цвета, на ней определяются рубцовые изменения. Короткий отросток молоточка, рукоятка молоточка, передние и задние складки, световой конус контурируются плохо. Перфорация барабанной перепонки не обнаружена.

Левое ухо: Ушная раковина правильной формы. Пальпация сосцевидного отростка, козелка, ушной раковины болезненна.

Отоскопия: Наружный слуховой проход узкий. Отделяемое гнойного характера. Барабанная перепонка гиперемирована, отечна, инфильтрирована. Короткий отросток молоточка, рукоятка молоточка, передние и задние складки, световой конус не контурируются. Имеется перфорация барабанной перепонки точечного характера в натянутой части..