4. Чем обусловлены желтушное окрашивание и зуд кожи при заболеваниях печени и желчевыводящих путей.

Желтушное окрашивание кожи, склер глаз и слизистых оболочек обусловлено накоплением в крови избыточного количества билирубина. В некоторых случаях желтуха развивается незаметно для больного, может быть постоянной на протяжении многих месяцев, лишь несколько меняясь в своей интенсивности (например, при хронических гепатитах и циррозах печени). В других случаях желтуха развивается быстро, вслед за приступом печеночной колики (например, при закупорке камнем общего желчного протока). Для паренхиматозной и холестатической желтухи характерно выделение мочи коричневого цвета («цвета пива») и обесцвечивание кала.

Причиной кожного зуда является накопление в крови желчных кислот, в норме выделяемых печенью с желчью, и раздражение ими чувствительных нервных окончаний в коже. Зуд обычно носит упорный характер, резко усиливаясь к ночи и сильно беспокоит больных. У некоторых больных он не имеет распространенного характера, а локализируется в какой-либо определенной области, часто под правой лопаткой. Кожный зуд чаще сопутствует печеночной или подпеченочной желтухе.

5. Обмен билирубина. Виды желтух и их диагностика.

Желтуха – желтое окрашивание кожи и слизистых оболочек, связанное с накоплением в них билирубина вследствие гипербилирубинемии. Возникновение желтухи всегда связано с нарушением обмена билирубина.

Основной источник билирубина – гемоглобин. Он превращается в билирубин в органах ретикуло-эндотелиальной системы, главным образом в печени, селезенке, костном мозге. За сутки распадается примерно 1% эритроцитов и из гемоглобина образуется 100-300 мг билирубина. Приблизительно 20% билирубина образуется не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других гемсодержащих веществ. Этот билирубин называется шунтовым или ранним. Он образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, незрелых ретикулоцитов, из миоглобина, тканевых цитохромов, каталаз, триптофанпирролазы печени.

Образующийся билирубин поступает в кровь. Так как он нерастворим в воде при физиологическом рН крови, для транспортировки в крови он связывается с носителем – главным образом, альбумином.

Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина:

- захват билирубина из крови гепатоцитами;

- связывание билирубина с глюкуроновой кислотой;

- выделение связанного (конъюгированного) билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры.

Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин отщепляется от альбумина в цитоплазменной мембране, внутриклеточные протеины гепатоцита захватывают билирубин и ускоряют его перенос в гепатоцит.

Поступив в гепатоцит, непрямой (неконъюгированный) билирубин переносится в мембраны эндоплазматической сети, где связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента УДФ-глюкоронилтрансферазы. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что делает возможным переход его в желчь, фильтрацию в почках и обеспечивает быструю (прямую) реакцию с диазореактивом (прямой, конъюгированный, связанный билирубин).

Дальнейший метаболизм билирубина связан с поступлением его в желчные пути и кишечник. В нижних отделах желчевыводящих путей и кишечнике под воздействием микробной флоры происходит постепенное восстановление связанного билирубина до уробилиногена. Часть уробилиногена (мезобилиноген) всасывается в кишечнике и по системе воротной вены вновь попадает в печень, где в норме происходит практически полное его разрушение. Другая часть уробилиногена (стеркобилиноген) всасывается в кровь в геморроидальных венах, попадая в общий кровоток и выделяясь почками с мочой в незначительных количествах в виде уробилина, который часто не выявляется клиническими лабораторными методами. Наконец, третья часть уробилиногена из кишечника выделяется с калом в виде стеркобилиногена, на воздухе превращающегося в стеркобилин, обусловливая его характерную темно-коричневую окраску.

Рис. 1. Общая схема метаболизма билирубина в организме.

Нормальное содержание билирубина в крови: общий – 0,5-20,5 мкмоль/л; коньюгированный (прямой) – 0-4,3 мкмоль/л; неконьюгированный (непрямой) – 0-16,2 мкмоль/л.

Видимая желтуха появляется при билирубинемии 34 мкмоль/л. Раньше всего желтуха появляется на склерах, на небе и под языком. При осмотре можно различить следующие оттенки желтухи:

- оранжево-красный (rubinicterus) или шафраново-желтый при печеночной (паренхиматозной) желтухе;

- лимонно-желтый (flavinicterus) при надпеченочной (гемолитической) желтухе;

- зеленый (verdinicterus) прі подпеченочной (механіческой) желтухе;

- темно-олівковый (icterus melas) при очень длительном холестазе.

Следует помнить о ложной (экзогенной) желтухе вследствие нарушения обмена каротина и отложении его в коже.

Выделяют следующие виды желтух.

1. Надпеченочная (гемолитическая).

2. Печеночная (паренхиматозная).

3. Подпеченочная (механическая).

При гемолитической желтухе происходит образование в органах ретикуло-эндотелиальной системы большого количества свободного (непрямого) билирубина, который полностью не успевает метаболизироваться в печени, хотя функция гепатоцитов не нарушена и они работают с повышенной нагрузкой. В результате в крови увеличивается содержание свободного (непрямого) билирубина, который не проходит почечный барьер и не попадает в мочу. Поскольку количество связанного (прямого) билирубина, выделяемого печенью в кишечник (и, соответственно, стеркобилиногена) существенно увеличивается, в моче значительно повышен уровень стеркобилиногена (уробилина), попадающего в общий кровоток из геморроидальных вен.

Основные клинико-лабораторные признаки надпеченочной (гемолитической) желтухи:

- желтушность склер и кожи, как правило, умеренная, имеет лимонно-желтый оттенок (flavinicterus);

- одновременно имеется бледность кожи (из-за анемии);

- кожный зуд и расчесы тела отсутствуют;

- увеличение печени, как правило, незначительное;

- значительное увеличение селезенки при хроническом течении процесса;

- гипербилирубинемия редко превышает 85.5 мкмоль/л, преоб­ладает непрямой (несвязанный, неконъюгированный) билиру­бин;

- в моче резко увеличено содержание уробилина, отсутствует билирубин;

- наблюдается плейохромия (резкое окрашивание в темный цвет) кала за счет большого количества стеркобилина;

- анемия различной степени выраженности;

- выраженный ретикулоцитоз в периферической крови;

- снижение осмотической стойкости эритроцитов;

- функциональные пробы печени (содержание в крови АсАТ, АлАТ, ЩФ, протромбина, холестерина; тимоловая, сулемовая пробы) нормальны.

Рис. 2. Нарушение метаболизма билирубина при гемолитической желтухе.

При поражении паренхимы печени (паренхиматозная желтуха) у больных с гепатитами, циррозом, раком и други­ми заболеваниями печени происходит повреждение ранее описанных процессов, протекающих в гепатоците. Нарушение захвата свободного били­рубина печеночной клеткой и связы­вания его с глюкуроновой кислотой ведет к увеличению в крови свободного (непрямого) билирубина. Наруше­ние выделения билирубин-глюкуронида (прямого билирубина) из печеночной клетки в желчные капилляры, обуслов­ленное воспалением, деструкцией, нек­розами и снижением проницаемости мембран гепатоцитов, приводит к регургитации желчи обратно в синусоиды и в общий кровоток, и соответственно, к увеличению содержании в крови пря­мою билирубина. Наконец, нарушение функции гепа-тоцитов сопровождается также утратой способности печеночной клетки захва­тывать и метаболизировать всосавшийся в кишечнике уробилиноген (мезобилиноген), который в больших количествах попадает в общий кровоток и выделяется с мочой в виде уробилина. Таким образом, при паренхиматоз­ной желтухе в крови увеличено содержание как свободного (непря­мого), так и связанного (прямого) били­рубина. Последний, являясь хорошо рас­творимым в воде соединением, легко проходит почечный барьер и появляется в моче, обусловливая ее темную окраску («цвет пива»). В моче также в больших количествах присутствует уробилин (мезобилиноген). В кале содержание стер-кобилина может быть несколько умень­шено в связи с нарушением выделения гепатоцитами желчи.

Рис. 3. Нарушение метаболизма при печеночной желтухе.

Основные клинико-лабораторные признаки печеночной (паренхиматозной) желтухи:

- желтуха имеет красноватый оттенок (rubinicterus );

- нередко (при хроническом гепатите и циррозе печени) имеют­ся малые печеночные признаки (пальмарная эритема, гинеко­мастия, атрофия яичек, сосудистые звездочки, карминовокрасные губы);

- может отмечаться кожный зуд и обнаруживаться следы расче­сов на коже;

- признаки портальной гипертензии (асцит, «сарut medusae») при циррозе печени в выраженной его стадии;

- увеличение печени;

- увеличение селезенки (не всегда);

- содержание билирубина в крови увеличено, как свободного (непря­мого), так и связанного (прямого);

- выражен синдром цитолиза (резко повышено содержание в крови аминотрансфераз, органоспецифических ферментов пе­чени);

- в моче определяется билирубин и уробилин;

- снижается интенсивность окраски кала за счет уменьшения содержания в нем стеркобилина.

Подпеченочная (механическая) желтуха – это синдром, развивающийся при наличии препятствия оттоку желчи из желчных протоков в 12-перстную кишку.

Причины подпеченочной желтухи.

1. Обтурация печеночного или общего желчного протоков.

2. Обтурация камнем или стеноз большого сосочка 12-перстной кишки.

3. Рак поджелудочной железы, желчного пузыря, печени, 12-перстной кишки со сдавлением общего желчного протока или большого дуоденального сосочка.

4. Кисты или хроническое воспаление поджелудочной железы со сдавлением желчевыводящих путей.

5. Атрезия (гипоплазия) желчных протоков.

В результате вышеперечисленных причин блокируется выделение желчи в кишечник и, соответственно, не образуется уробилиноген (мезобилиноген и стеркобилиноген). В связи с этим уробилин в моче и стеркобилин в кале полностью отсутствуют (кал ахоличный). В крови значительно нарастает уровень прямого (связанного) билирубина. Соответственно в моче появляется большое количество связанного билирубина и моча приобретает темный цвет («цвет пива»).

Основные клинико-лабораторные признаки подпеченочной (механической) желтухи:

- болевой синдром – приступ интенсивных болей в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку или руку;

- холестатический синдром – желтуха различной интенсивности с зеленоватым оттенком кожи, устойчивым кожным зудом, потемнением мочи, обесцвечиванием кала;

- диспепсический синдром – тошнота, рвота, горечь и сухость во рту, стеаторея;

- в крови повышение уровня билирубина (в основном за счет связанного), активности щелочной фосфатазы, гамма-глютамилтранспептидазы;

- в моче определяется билирубин;

- в кале отсутствует стеркобилин.

Рис. 4. Нарушение метаболизма билирубина при механической желтухе.