II. Классификация и клиническая характеристика ран.

Классификация ран по 7 критериям представлена в таблицам. Клинические проявления ран следует разделить на местные и общие. К местным относятся:

1. зияние краев, которое зависит от размеров раны и от соотношения с линиями Лангера

1. кровоточивость, которая зависит от калибра поврежденных сосудов и от раневого снаряда (максимально кровоточат резаные раны)

1. боль, зависящая от богатства иннервации и ранящего снаряда.

Идеальной по местной оценке является резаная рана, направленная по линиям Лангера вне расположения крупных сосудов и нервов. Эти раны мы используем в хирургии для оперативных доступов. Отсутствие зон некроза и асептичность этих ран приводят к быстрому заживлению первичным натяжением под швами.

Неблагоприятными являются ушибленные, разможенные раны слабоболящие из-за раневого ступора (ушиба нервов), слабокровоточащие из-за травмы сосудов, с большими зонами краевого некроза и неустойчивостью к микробной агрессии.

Общие признаки ран, определяющие степень тяжести ранения (легкое, среднетяжелое, тяжелое, смертельное) укладываются в следующие синдромы и осложнения:

1. синдром раневой интоксикации в виде слабости и раневой лихорадки определяется всасыванием продуктов тканевого распада - некротоксинов с пирогенными свойствами. При асептическом течении раневого процесса завершается в 3-5 суток. При присоединении инфекции усугубляется бактериальной интоксикацией и гнойно-резорбтивной лихорадкой резко меняющих общую картину заболевания;

2. развитие болевого шока при тяжелых и шокогенных ранах, основным проявлением которого является синдром о.сосудистой недостаточности с полиорганными поражениями, приводящими к смерти;

3. синдром острой раневой кровопотери, средне-тяжелая и тяжелая степени которой приводят к развитию геморрагического шока, а острая одномоментная кровопотеря более 25% ОЦК приводит к смерти на месте - смертельная рана;

4. повреждения жизнено-важных органов при проникающих ранах тоже могут оказаться смертельными в результате дисфункции легких или сердца, либо паренхиматозных кровотечений из печени и селезенки, или в результате развития о.печеночно-почечной недостаточности при повреждении этих органов, ответственных за детоксикацию организма.

Клинические особенности отдельных видов ран:

1. колотые - внешне не страшны, но опасны неопределенностью глубины проникновения в ткани и полости с повреждением внутренних структур и заносом инфекции, в том числе особо опасной - анаэробной;

2. резаные - самый благоприятный вид ран, к которому мы стремимся привести любую рану при хирургической ее обработке, частный вид ее при косом порезе - скальпированная рана, скальп всегда необходимо стремиться использовать в качестве аутотрансплантата;

3. рубленные - раны линейные, но с большим размозжением краев и глубиной проникновения, что чревато смертельными осложнениями и развитием раневой инфекции (удар секирой, казачьей саблей);

4. ушибленные - со значительным повреждением и некрозом мягких тканей, подверженные развитию разного рода инфекции;

5. раздавленные - сочетание рваной раны с повреждением костей и внутренних органов, результат воздействия нечеловеческой силы, шокогенные, угрожающие жизни части или всего организма человека;

6. укушенные - раны с глубоким размозжением тканей и инфицированием из полости рта высоковирулентной микрофлорой, в том числе анаэробной и вирусом бешенства. Относится к категории особоопасных, так как патогенная микрофлора из биосреды тотчас попадает в биосреду, на фоне размозжения тканей, лишенную местной резистентности к инфекции. Подобные раны требуют проведения экстренной профилактики столбняка и бешенства. Развившиеся клинические формы этих заболеваний сопровождаются 100% летальностью. Укушенные раны после ПХО не зашиваются и ведутся открытым способом из-за опасности развития анаэробной клостридиальной и гнилостной инфекции.

7. отравленные - раны, полученные в результате укуса ядовитых насекомых, рептилий, рыб, попадания БОВ при ранах-”микстах”. При внешней незначительности, они угрожают жизни экзогенной интоксикацией, требуют экстренной обработки,

8. огнестрельные раны - отдельная глава в подробностях излагается в курсе ВПХ, все чаще встречаются и в мирное время. Имеют много характеристик: пулевые, дробные (шариковые), осколочные (стрелочные)

- с близкого и дальнего расстояния

- сквозные, слепые, касательные

Общая особенность их - высокая скорость (от 700 до 4000 м/сек) и энергия воздействия раневого снаряда. Энерго-отдача в тканях создает эффект кавитации (пульсирующей полости, засасывающей в раневой канал инфекцию и молекулярного сотрясения тканей, расширяющего зону раневого некроза вплоть до безконтактного перелома костей и разрыва сосудов и нервов. Использование разрывных пуль, пуль уменьшенного калибра с малой пространственной устойчивостью, стрелок и шариков во взрывных устройствах значительно отягощает огнестрельные раны, затрудняет лечение и повышает летальность.

Таким образом прогноз при ранениях зависит:

1. от характера раны;

1. от шокогенности ее;

1. от величины и скорости раневой кровопотери;

1. от степени повреждения жизненоважных органов;

1. от местной и общей раневой инфекции.

Надо запомнить, что в хирургии мы наносим раны идеальные по механизму, защищаем организм от шока обезболиванием, от кровопотери анатомичностью операций или возмещаем ее трансфузионной терапией, сопоставляем функциональный резерв жизненоважных систем органов с объемом оперативного вмешательства. Риск инфекции во многом снижается применением асептики и антисептики на путях распространения в рану экзогенной инфекции. Если асептические операционные раны нагнаиваются в 2-5% случаев, то случайные (загрязненные) в 40% случаев, а инфицированные из гнойных очагов в 100% протекают как гнойные раны.