3Патология глазодвигательного аппарата.

Патология глазодвигательного аппарата может проявляться в ви­де косоглазия и нистагма.

Косоглазие.

Косоглазие — одна из наиболее распространенных форм пато­логии органа зрения в детском возрасте. Косоглазие характеризуется отклонением (девиацией) одного из глаз от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. Оно выявляется у 1,5—2,5 % детей. Помимо косметического недостатка, весьма тягостного в пси­хологическом отношении, косоглазие сопровождается серьезным расстройством бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность и ограничивает возможность выбора профессии.

Клинические формы косоглазия разнообразны. Истинное ко­соглазие следует отличать от мнимого и скрытого косоглазия.

При мнимом косоглазии угол у, образуемый зрительной линией и оптической осью глаза, больше его обычной величины на 2—3° (в норме угол у находится в пределах 3^4°). Впечатление косогла­зия могут создавать эпикантус, особенности ширины глазной щели, необычно малое или большое расстояние между врачками обоих глаз. Отсутствие установочных движений, наличие бинокулярного зрения подтверждает диагноз мнимого косоглазия, при котором лечение не требуется.

Скрытое косоглазие (гетерофория) характеризуется правильным положением двух открытых глаз и нормальным бинокулярным зре­нием, но как только один глаз выключается из акта бинокулярного зрения, начинает проявляться скрытое косоглазие. Глаз может от­клониться кнутри, кнаружи, кверху или книзу.

Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией. Гетерофория встречается значительно чаще, чем ортофория. Выявить гетерофорию можно, наблюдая за установочным движени­ем, при исключении условий для бинокулярного зрения. Если один глаз больного закрыть рукой, то этот глаз отклонится в ту или иную сторону соответственно виду гетерофории, а после отнятия руки сделает установочное движение в сторону, противоположную той, в которую был отклонен, что свидетельствует о наличии косоглазия, исправляемого импульсом к бинокулярному зрению. При ортофории глаз остается в состоянии покоя.

Мнимое косоглазие, большинство видов гетерофории не отно­сят к патологии глазодвигательного аппарата. Патологией является лишь истинное косоглазие, которое подразделяется на содружест­венное и паралитическое.

Содружественное косоглазие характеризуется сохранением пол­ного объема дви: гний глазных яблок; равенством первичного и вторичного углов отклонения; отсутствием двоения, несмотря на нарушенное бинокулярное зрение.

Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным — здорового. Для определения угла косоглазия удобен метод Гиршберга: больной фиксирует глазами отверстие ручного офтальмоскопа, а врач, приложив офтальмоскоп к своему глазу, наблюдает с расстояния 35—40 см за положением световых рефлексов на роговице одного и другого глаза (рис. 96). Совпадение светового рефлекса с краем зрачка (при средней шири­не его 3,5 мм) соответствует углу косоглазия в 15°, рефлекс на ра­дужке вблизи края зрачка — 20°, на середине расстояния между краем зрачка и лимбом — 30°, на лимбе — 45°, на склере в 3 мм от лимба — 60°.

Согласно клинической классификации содружественного косоглазия, различают косоглазие: периодическое; постоянное; монолатеральное (косит один глаз); альтернирующее (попеременно косят оба глаза); сходящееся — глаз отклоняется от точки фиксации к носу; расходящееся — глаз отклоняется к виску; суправергирующее — косоглазие кверху; инфравергирующее — косоглазие книзу (рис. 97). Содружественное косоглазие называют аккомодационным, если под влиянием ношения очков девиация устраняется, и неаккомодационным, когда оптическая коррекция не оказывает влияния на положение косящего глаза (рис. 98). Если угол отклонения при ношении очков устраняется неполностью, говорят о частично акко­модационном косоглазии.

Аккомодационное косоглазие формируется в 2—4 года при некорригированной гиперметропии выше возрастной нормы (+3 дптр). В эти годы ребенок начинает рассматривать близко расположенные и мелкие предметы, что предъявляет большие требования к аккомо­дации. Чрезмерное напряжение аккомодации, особенно при некор­ригированной гиперметропии, вызывает избыточный рефлекс к конвергенции. Глаза отклоняются кнутри, сначала непостоянно, затем довольно быстро косоглазие становится постоянным.

Частично аккомодационное косоглазие имеет все особенности аккомодационного косоглазия, а также моторные нарушения: не­полное отведение, нистагм при крайних положениях глаз, верти­кальные отклонения.

В основе неаккомодационного косоглазия лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травма­ми или заболеванием в постнатальном периоде.

Независимо от вида косоглазия при нем возникают осложне­ния, затрудняющие исправление косоглазия: скотома торможения; дисбинокулярная амблиопия; анормальная корреспонденция сет­чаток.

Скотома торможения — это подавление сознанием изображе­ния, идущего от косящего глаза, что освобождает больного от двое­ния. Как только фиксирующий глаз выключается из акта биноку­лярного зрения (прикрывается), скотома исчезает и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается. Поэтому скотому тор­можения еще называют функциональной скотомой.

Лечение при косоглазии включает: назначение очков; плеопти­ку; ортоптику; хирургическое вмешательство на глазодвигательных мышцах.

При сходящемся косоглазии почти у 70 % детей имеется гиперметропия. Ее корригируют полностью со скидкой 0,5—1 дптр на тонус цилиарной мышцы. У 60 % детей с расходящимся косогла­зием развивается миопия. В этих случаях назначают полную кор­рекцию близорукости.

Плеоптика — это раздел офтальмологии, разрабатывающий ме­тоды лечения амблиопии, которой страдает около 70 % детей с ко­соглазием. Основная задача лечения амблиопии заключается в по­лучении остроты зрения, допускающей возможность бинокулярного зрения. Такой следует считать остроту зрения 0,4 и выше. К лече­нию амблиопии приступают после ношения очков.

К основным способам лечения амблиопии относятся: прямая окклюзия, пенализация, лечение с использованием отрицательного последовательного образа, локальное «слепящее» раздражение све­том центральной ямки сетчатки.

Окклюзия — выключение из акта зрения одного глаза (рис. 99). Цель постоянного выключения ведущего глаза — добиться одина­ковой остроты зрения обоих глаз и перевести монолатеральное ко­соглазие в альтернирующее. Такое лечение проводится на протяже­нии не менее 4 мес.

Пенализация (от франц. penahte — штраф) состоит в создании у больного искусственной анизометропии. Вследствие этого зрение лучше видящего глаза ухудшается (этот глаз «штрафуется») и фик­сирующим становится амблиопичный глаз.

Использование отрицательного последовательного образа заклю­чается в том, что, освещая сетчатку заднего полюса глаза, одновре­менно прикрывают фовеальную зону с помощью шарика. В-резуль­тате этого возникает последовательный зрительный образ, который соответственно прикрывающему объекту имеет центральное поле.

Локальное «слепящее» раздражение светом центральной ямки сетчатки заключается в раздражении центральной ямки светом импульсной лампы или гелий-неонового лазера, введенных в систе­му большого безрефлексного офтальмоскопа.

Ортоптика — развитие бинокулярного зрения. Как только под влиянием лечения или операции устанавливается ортофория, при остроте зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше, нужно к плеоптике присоединить упражнения для развития бинокулярного зрения. Это лечение проводится на гаплоскопических аппаратах — синоптофорах (рис. 100).

Синоптофор представляет собой усовершенствованный стерео­скоп. Он состоит из двух труб с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляют рисунок (рис. 101). При наличии у больного способности сливать фовеальные изображения объектов проводят упражнения на синоптофоре по развитию фузионных ре­зервов.

Если после комплекса плеоптоортоптических упражнений ко­соглазие не ликвидируется, прибегают к оперативному лечению. В отдельных случаях (обычно при больших углах косоглазия) хирур­гическое вмешательство может предшествовать плеоптоортоптическому лечению.

Для устранения косоглазия применяют операции двух типов — усиливающие и ослабляющие действие мышц. К операциям, усили­вающим действие мышц, относят резекцию — укорочение мышцы посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивания вновь к этому месту. Из операций, ослабляющих дей­ствие мышц, наибольшее распространение получила рецессия — перемещение мышцы, пересеченной у места прикрепления, кзади (при вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмеша­тельствах на косых мышцах) с подшиванием ее к склере.

Оптимальным для осуществления операций по поводу содружественного косоглазия следует считать возраст 3—5 лет, когда уже достаточно отчетливо выявилась неэффективность оптической кор­рекции аметропии и можно проводить активные ортоптические упражнения в пред- и послеоперационном периодах.

Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной либо нескольких глазодвигательных мышц. Оно возникает при поражении ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, а также при поражении этих нервов в мышцах или самих мышц, в результате различных причин (при кровоизлия­ниях или опухолях в области ядер, травмах черепа, нейроинфекции, заболеваниях глазницы). Это косоглазие характеризуется отсутстви­ем или ограничением подвижности косящего глаза в сторону пара­лизованной мышцы, неравенством первичного и вторичного углов отклонения, наличием диплопии.

Разница в углах отклонения глаз при паралитическом косогла­зии связана с тем, что при попытке фиксации предмета нервные импульсы поступают как к пораженной мышце косящего глаза, так и к синергисту здорового глаза, вызывая более сильное отклонение последнего.

Двоение возникает от того, что при сохранении бинокулярного зрения изображение рассматриваемого объекта попадает не на корреспондирующие, а на диспарантные участки сетчатки.

Паралитическое косоглазие более чем у половины детей ослож­няется кривошеей — вынужденным изменением положения головы (глазной тортиколлис). Вынужденное положение головы до некото­рой степени компенсирует функцию парализованной мышцы и является приспособлением к бинокулярному восприятию.

Лечение при паралитическом косоглазии в первую очередь осу­ществляется невропатологом и педиатром. Офтальмолог уточняет диагноз, определяет рефракцию, назначает очки при аметропии, проводит окклюзию. При легких парезах полезны ортоптические упражнения. Для устранения двоения применяют очки с призмами.