3. Задание для самостоятельной работы студентов
3.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые студент должен усвоить.
Термин |
Определение |
Синдром PANDAS |
Pediatrics Autoimmune Neuropsychiatric Disorders associated with group A Streptococcal infection) или « детские аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией» |
ОРЛ( острая ревматическая лихорадка)
|
Это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с токсико-иммунологическим механизмом развития, которое поражает сердце и сосуды у детей с генетической предрасположенностью на фоне инфицирования бета-гемолитическим стрептококком группы А |
МКБ-10 |
Международная классификация болезней 10 пересмотра
|
Шифр 100
|
Ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
|
Шифр 101
|
Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца |
Шифр 102
|
Ревматическая хорея |
АРР
|
Ассоциация ревматологов России ( в 2003 году модифицировала критерии Киселя –Джонса, пересмотренные Амереканской кардиологической ассоциацией в 1992 году). |
Болезнь Кавасаки(слизисто-кожно-лимфатический синдром)
|
Это острый мультисистемный васкулит неизвестной этиологии с синдромом лихорадки и преимущественным поражением коронарных артерий. |
3.2. Вопросы к занятию.
Назовите маркеры гистосовместимости, которые свидетельствуют о предрасположенности к ОРЛ.
Расшифруйте токсико-иммунологическую гипотезу ОРЛ у детей.
Назовите основные повреждающие факторы бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСГА).
Особенности протекания ОРЛ у детей на современном этапе.
Назовите «большие критерии» ОРЛ по Киселю-Джонсу.
Назовите «малые критерии» ОРЛ по Киселю-Джонсу.
Назовите признаки аортальной регургитации при допплер ЭхоКГ
Назовите признаки митральной регургитации при допплер ЭхоКГ
Охарактеризуйте лабораторные острофазовые реактанты, которые используются
для подтверждения диагноза ОРЛ.
Опишите клинические симптомы первичного ревмокардита у детей.
Клиника ревматического полиартрита.
Клиника малой хореи у детей.
Клиника ревматической пневмонии у детей как проявление серозита.
Опишите ревматические узелки при ОРЛ.
Опишите проявления кольцевидной эритемы при ОРЛ.
Антибактериальная терапия ОРЛ.
Антиревматическая противовоспалительная терапия ОРЛ.
Показания к применению глюкокортикостероидов (ГКС) при ОРЛ.
Симптоматическое лечение ОРЛ.
Особенности лечения малой хореи у детей на современном этапе.
Структура пороков сердца, сформированных в исходе ОРЛ у детей.
Опишите три этапа лечения ОРЛ у детей.
Что такое первичная профилактика ОРЛ?
Что такое вторичная профилактика ОРЛ у детей ?
Длительность вторичной профилактики у детей с учетом рекомендаций ВОЗ.
4.3.Домашняя работа:
1 .Выписать пецепты антибиотиков, которые применяются при лечении ОРЛ.
2. Схеме патогенеза ОРЛ
4.4.. Практические задания, которые выполняются на занятии:
Сбор анамнеза у ребенка с подозрением на ОРЛ.
Беседа с родственниками больного ребенка.
Сбор семейного анамнеза у родственников больного ребенка.
Сбор аллергологического анамнеза у родственников больного ребенка.
Общий осмотр ребенка с учетом его возрастных особенностей.
Знакомство с лабораторными данными, полученными при обследовании
ребенка.
Знакомство с инструментальными методами обследования ( ЭКГ,ФКГ, ЭхоКГ)
8. Обоснование предварительного диагноза.
9 .План лечения и необходимое дообследование (консультация узких специалистов).
Содержание темы:
По данным Ассоциации ревматологов Украины ревматические заболевания в 2007 году занимают Ш место в общей структуре других видов патологии среди взрослых. Ежегодно от этих болезней в Украине умирает 2 тыс. человек, 45% из них – трудоспособного возраста.
ОРЛ- это системное воспалительное заболевание соединительной ткани с токсико-иммунологическим механизмом развития, которое поражает сердце и сосуды у детей с генетической предрасположенностью на фоне инфицирования бета-гемолитическим стрептококком групп А (БГСГА)-Streptococcus pyogens.
В МКБ-10 ОРЛ представлена в 1Х классе ( болезни системы кровообращения) под шифром :
100- ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца
101- ревматическая лихорадка с вовлечением сердца
102- ревматическая хорея.
Термин «ревматизм» из МКБ-10 исключен.
ЭТИОЛОГИЯ.
Единственный этиологический возбудитель – БГСГА и его « ревматогенные» штаммы:
1,2,5,6,14,18,19,24,27,29.
Повреждающие факторы БГСГА (наиболее агрессивные):
1.М-протен клеточной стенки
2.Гиалуроновая кислота капсулы
3.Стреполизин О и S.
Генетическая предрасположенность.
У 1-3 % детей имеется предрасположенность к ОРЛ , т.н. « ревматический диатез».
У больных ОРЛ находят маркеры гистосовместимости HLA Dr5-Dr7, B5+, DR4+,DC7+.
Наличие специфичного аллоантигена лимфоцитов D 8\17, почти в 100% случаев свидетельствует об ОРЛ.
ПАТОГЕНЕЗ.
Рассматривается токсико-иммунологическая гипотеза:
1.Токсический механизм
2.Механизм перекрестно - реагирующих реакций
(так называемая « молекулярная мимикрия» или « кросс-реактивность»)
3.Иммунокомплексный механизм
4.Аутоиммунный механизм.
Морфологическим субстратом ОРЛ является Ашофф-Талалаевская гранулема.
Паталогоанатомически выделяют 4 стадии:
1.лимфоидное набухание (имеет обратное развитие –2-3 мес.)
2.фибриноидные изменения
3.образование гранулем эндокарда
4.склероз-рубец.
Весь цикл занимает 3-4 мес. После 6 мес. заболевания формируется приобретенный порок
сердца, если лечение было проведено не в полном объеме или была выражена тяжесть заболевания. Считается, что ОРЛ протекает около 6-12 недель .
КЛАССИФИКАЦИЯ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ
(Ассоциация ревматологов Роcсии,2003г)
1.Клинические варианты:
ОРЛ
возвратная РЛ
2.Клинические проявления.
Основные:
кардит
артрит
хорея
кольцевидная эритема
ревматические узелки
сопутствующие:
лихорадка
артралгии
абдоминальный синдром
серозиты
3 Исход:
- выздоровление
хроническая ревматическая болезнь
4.Стадии нарушения кровообращения (НК):
КСВ : 0, 1, П А, П Б, Ш
NYHA : 0, 1, П, Ш, 1У
КСВ - по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко
Функциональный класс по NYHA (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов).
NB! При хронической ревматической болезни без порока сердца возможно наличие послевоспалительного краевого фиброза клапанов без регургитации, что подтверждается с помощью ЭхоКГ.
При наличии порока сердца в плане дифференциальной диагностики обязательно
исключаются:
1.инфекционный эндокардит
2.первичный антифосфолипидный синдром
3.кальциноз клапанов деструктивного генеза.
NB!В настоящее время пересмотрены предыдущие представления о хронической и беспрерывно рецидивирующем течении ОРЛ - они отсутствуют в зарубежных классификациях и рекомендациях ВОЗ. Каждый рецидив заболевания ОРЛ рассматривается как новый эпизод ОРЛ (чаще всего проявляется кардитом). Надо помнить и о том, что в детском возрасте латентное течение ОРЛ встречается крайне редко.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОРЛ У ДЕТЕЙ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ.
1. Уменьшилась тяжесть заболевания, практически исчезли « катастрофические» варианты болезни.
2.Смещение первичной заболеваемости на более старший возраст (12-18 лет).
3.Уменьшился экссудативный характер воспаления в связи с умеренной и минимальной степенью активности, что привело к уменьшению панкардитов, полисерозитов и висцеритов.
4.Уделом детского возраста является поражение нервной системы в виде малой хореи.
5.При повторной атаке ОРЛ чаще всего встречается кардит.
6.У детей, чаще чем у взрослых, встречаются экстракардиальные проявления болезни в виде полиартрита, кольцевидной эритемы, ревматических узелков.
7.Появились новые клинические формы ОРЛ – такие как АННАС – аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией.
8.У детей, в отличие от взрослых, отмечается больший эффект от своевременной рациональной терапии.
ДИАГНОСТИКА ОСТРОЙ РЕВМАТИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ КИСЕЛЯ-ДЖОНСА
(пересмотренные Американской Кардиологической ассоциацией (1992), в модификации Ассоциации ревматологов России (АРР, 2003 г.).
1.БОЛЬШИЕ КРИТЕРИИ:
кардит
полиартрит
хорея
кольцевидная эритема
подкожные ревматические узелки
2. МАЛЫЕ КРИТЕРИИ:
1.клинические:
- артралгия
- лихорадка
2.лабораторные:
- повышенный уровень острофазовых реактантов (СОЭ, СРБ)
3.инструментальные :
удлинение интервала PR на ЭКГ
признаки митральной и\или аортальной регургитации при допплер ЭхоКГ
4.данные подтверждающие инфекцию БГСГА :
- позитивная А-стрептококковая культура , выделенная из зева или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена;
- повышенные или повышающиеся титры антистрептококковых антител (антистрептолизин-О, анти-ДНКаза В).
NB! Наличие у больного двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными документально подтверждающими предшествующую инфекцию БГСГА, свидетельствуют о высокой вероятности ОРЛ.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.
Заболевание в типичных случаях развивается через 2-3 недели после перенесенной острой стрептококковой носоглоточной инфекции у детей школьного возраста и практически не встречается у детей до 3 лет.
Одним из наиболее ранних признаков является суставной синдром.
1. Полиартрит- у 60-100% заболевших детей.
крупные и средние суставы
симметричность и «летучесть» поражения
быстрое обратное развитие после противовоспалительного лечения
2.Кардит- 70-85% в начале заболевания :
нарушения частоты сердечных сокращений (тахикардия, реже брадикардия)
увеличение размеров сердца, преимущественно влево
приглушение сердечных тонов
появление систолического шума.
Эндокардит – 55-75% больных с первичным ревмокардитом и обычно протекает с миокардитом. Осложнения - вальвулит митрального клапана.
При допплер ЭхоКГ определяется :
митральная регургитация
гипокинезия задней митральной створки
преходящий куполообразный диастолический изгиб передней митральной створки
У 10-17% больных на первичный ревмокардит одновременно с митральным поражается и аортальный клапан. При допплер ЭхоКГ определяют:
- ограниченное краевое утолщение аортального клапана
преходящий пролапс створок
аортальная регургитация.
NB! У 55-60% детей с первичным ревмокардитом клинико-инструментальный симптомокомплекс поддается обратному развитию в силу стихания активности процесса после адекватно проведенного лечения.
3.МАЛАЯ ХОРЕЯ – 12-17% детей, преимущественно у девочек пубертатного возраста.
Классические симптомы:
- гиперкинезы
- гипер или гипорефлексия
- мышечная гипотония
- нарушение координации движения
- разнообразные вегетативные расстройства.
NB! Большой интерес представляет возникновение в последние годы нового клинического синдрома, ассоциированного с БГСГА и получившего название PANDAS (Pediatrics Autoimmune Neuropsychiatric Disorders associated with group A Streptococcal infection) или « детские аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококковой инфекцией». Для удобства их называют еще как АННАС- аутоиммунные нейропсихические нарушения, ассоциированные со стрептококком.
Заболевание начинается остро или приступообразно, чаще болеют дети препубертатного возраста ( до 12 лет). Клинические проявления носят характер обсессивно – компульсивных нарушений ( навязчивые мысли в сочетании с навязчивыми движениями, двигательная гиперреактивность, импульсивность, эмоциональная лабильность). Отмечается трудность засыпания, нарушение внимания, тики, несоответствующее возрасту поведение, часто анорексия. Ближайшее родство этого синдрома с хореей. С очень высокой частотой выявляют аллоантигены лимфоцитов D 8\17.Эффективным в терапии АННАС оказываются все подходы к профилактике и лечению, принятых при ОРЛ.
3.КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЭРИТЕМА (АНУЛЯРНАЯ СЫПЬ)- 7-10% детей, появляется на высоте заболевания и обычно носит нестойкий характер.
4.ПОДКОЖНЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ- 1-2 %.Всегда свидетельствуют о ТЯЖЕЛОЙ форме ОРЛ. Сохраняются от нескольких дней- до 1-2 мес.
Абдоминальный синдром, поражение легких, печени, почек встречается крайне редко и говорит о тяжелом течении заболевания или его рецидиве.
СТРУКТУРА ПОРОКОВ СЕДЦА, СФОРМИРОВАННЫХ В ИСХОДЕ ОРЛ У ДЕТЕЙ
( определяется в 15-18% случаев при первичной атаке ОРЛ).
1.Недостаточность митрального клапана- 54 %
2.Недостаточность аортального клапана- 27 %
3.Комбинированный митрально-аортальный порок – 12 %
4.Пролапс митрального клапана – 7 %.
ЛЕЧЕНИЕ.
1-й этап - госпитальный. Всем больным с ОРЛ показана госпитализация с выполнением постельного режима на протяжении 2-3 недель заболевания с последующим расширением двигательного режима.
ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ.
Основа- препараты бензилпенициллина : подростки – в дозе 1.5-4 млн ед\сутки в\м в 4 введения на протяжении 10 дней.Дети: бензилпенициллин в дозе 400-600 тыс ед \сутки в\м в 4 введения на протяжении 10 дней.
Возможно однократное использование Penicillin G benzathine в дозе 600 тыс ед в\м.
При непереносимости пенициллинов- оральные формы цефалоспоринов 2-3 поколения в 2 приема ( 10 дней) или макролидов ( азитромицин, спирамицин, мидекацин) – 5 дней.
В дальнейшем переходят на использование пенициллина пролонгированного действия – бензатин бензилпенициллин
Схема лечения :
подростки : бензатин бензил пенициллин в дозе 2.4 млн. ед раз в 3 недели
дети с массой больше 25 кг : бензатин бензилпенициллин в дозе 1.2 млн.ед в\м раз в 3 недели
детям с массой тела до 25 кг : бензатин бензилпенициллин в дозе 600 тыс ед в\м раз в 3 недели.
При непереносимости препаратов пенициллина используют макролиды и линкозамиды.
Схема лечения :
подростки : азитромицин в дозе 0.5 г в сутки через рот 1 раз 1 сутки, затем по 0.25 г в сутки на протяжении 6 дней
дети : азитромицин из расчета 12 мг\кг через рот в 1 прием на протяжении 5 дней.
При непереносимости макролидов и бета-лактамных антибиотиков используют линкозамиды ( клиндамицин, линкомицин ).
Схема лечения :
подростки : клиндамицин в дозе 0.6 г в сутки в\м в 4 приема на протяжении 10 дней
дети: клиндамицин из расчета 20 мг\кг\сутки в\м в 3 введения на протяжении 10 дней.
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.
При остром течении заболевания з наличием ярко или умеренно выраженного кардита используют ГКС – преднизолон в дозе 0.8-1 мг\кг\сутки через рот в 1 прием утром после еды. Общий курс лечения – 1.5-2 мес. Чтобы избежать синдрома отмены после окончания приема преднизолона больные на протяжении 1.5-2 мес должны принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Схема назначения НПВП
препарат |
Суточная доза на 1кг массы |
Количество приемов в сутки |
Диклофенак натрия |
2-3 мг ( не больше 150 мг\сутки) |
Через рот в 3 приема после еды |
индометацин |
2-3 мг ( не больше 125 мг в сутки) |
Через рот в 3 приема после еды |
Ацетилсалициловая кислота( аспирин) |
Дети до 12 лет-0.2 г ( не больше 1-2 г), подростки-до 3-4 г
|
Через рот в 3-4 приема после еды |
Внимание ! Преждевременная отмена ГКС и НПЗП на фоне неоконченной ревмоатаки может вызвать обострение болезни или т.н. « ребаунд-синдром».
Как правило, НПВП используют до полной нормализации показателей воспалительной активности (3-5 мес).
В лечении хореи в настоящее время ГКС эффекта не дают (И.М.Воронцов,2003). Рекомендовано лечение галоперидолом в дозе 0.5 мг до 1 мг в день с увеличением дозы каждые 3 дня лечения на 0.5 мг ( но не больше 5 мг в день).Доказана эффективность вальпроата натрия ( 15-20 мг\кг в день).
В наиболее резистентных случаях используют в\в иммуноглобулины, сеансы плазмафереза, резерпин, перфеназин.
СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ лечение- это в основном, метаболическая терапия (калия и магния аспартат, триметазидин, тиотриазолин, рибоксин, аспаркам, елкар, коэнзим Q-10. При наличии симптомов недостаточности кровообращения- соответствующая терапия.
2-й ЭТАП- курация больного ребенка предусматривает направление в специализированный санаторий или поликлинику для продолжения лечения, которое было начато в стационаре.
3-й ЭТАП- осуществляется диспансерное наблюдение и проводятся профилактические мероприятия. Вторичная профилактика- это предупреждение рецидивов и прогрессирования заболевания путем регулярного введения прологированных пенициллинов – бензатин бензилпенициллина в\м раз в 3 недели круглогодично.
ДОЗА ДЛЯ ПОДРОСТКОВ : 2.4 млн ед , детям с массой тела больше 25 кг- 1.2 млн., меньше 25 кг-600 тыс.ед.
Ежегодная частота повторных атак ОРЛ у больных детей, что получают бензати бензилпенициллин, не превышает 0.5%.
Применение препарата бициллин-5 ( комбинация 1.2 млн ед бензатил бензилпенициллина и 300 тыс ед новокаиновой соли бензилпенициллина) на сегодня выявилась неэффективной у 13-37 % больных. Поэтому этот препарат рассматривают как несоответствующий к фармакологическим требованиям, которые предъявляются к превентивным препаратам и не должен использоваться для вторичной профилактики ОРЛ. Из отечественных препаратов рекомендован бициллин-1, который назначают в указанных выше дозах один раз в 7 дней.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ для каждого пациента определяется индивидуально. Как правило ,она составляет :
меньше 5 лет – для больных , которые перенесли ОРЛ без кардита ( артрит, хорея)
больше 5 лет ( или пожизненно) – для больных, которые перенесли первичную или повторную атаку ОРЛ с поражением сердца ( особенно при наличии признаков сформировавшегося или формирующегося порока сердца ).
Еще раз важно подчеркнуть, что профилактика проводится круглогодично.
Материалы для самоконтроля:
Задача 1.
Мальчик 10 лет лечился в отделении кардиологии по поводу острой ревматической лихорадки.
Заболел впервые. Выписан домой в удовлетворительном состоянии. Какой препарат наиболее целесообразно назначить для первичной профилактики ревматизма ?.
А.бициллин-1 В.Бициллин-5 С.Эритромицин Д.Ампициллин Е.Оксациллин
Задача 2.
У ребенка 5 лет диагностирована ОРЛ (ревматический миокардит)На ЭКГ выявлено удлинение интервала РQ до 0.22 сек., инверсия зубца Т в грудных отведениях. Какая функция миокарда по данным ЭКГ нарушена?
А.Сократительная способность В. Возбудимость С.Проводимость Д.Автоматизм
Задача 3.
У мальчика 8 лет на протяжении 3 недель наблюдается интермиттирующая лихорадка с ознобом .
В фебрильные периоды нарастают проявления полиартрита, появляется пятнисто-папулезная сыпь на туловище и лице. Тахикардия, тоны громкие. Гепатолиенальный синдром. Антибактериальная терапия на протяжении 2 недель эффекта не дала. Какая наиболее вероятная патология обуславливает описанную картину ?