Клиника и диагностика

Клиника и диагностика асептического некроза кости на ранних стадиях трудны, при этом часто (36-58,7%) встречаются диагностические ошибки. В большинстве случаях больные лечатся по поводу «поясничного остеохондроза», «радикулита» или «ишиаса», «артроза» суставов. Каждому третьему больному диагноз не выставляется вовсе.

Причины плохой и запоздалой диагностики следующие:

• недостаточное знание практическими врачами этой патологии;

• скрытое, постепенное начало заболевания;

• отсутствие четких патогномоничных симптомов;

• особенности болевого синдрома;

• длительное сохранение достаточной подвижности в суставе, создающее видимость клинического благополучия;

Клиника. Первый признак асептического некроза головки бедра - боли, которые характеризуются неопределенной локализацией и склонность к широкой иррадиации: например при асептическом некрозе головки бедра - в область поясницы и ягодицы, голени; в паховую область, а особенно часто (до 70% случаев) - в область коленного сустава. Именно эти отдаленные болевые ощущения воспринимаются как основные и легко уводят от правильного диагноза.

Вначале боли малоинтенсивны, появляются при ходьбе, плохой погоде и исчезают в покое, постепенно становятся постоянными и более интенсивными, усиливаясь при нагрузке. После периода обострений порой наступает облегчение, но затем симптомы заболевания нарастают. В ряде случаев начало заболевания может быть внезапным.

Одним из наиболее ранних симптомов заболевания - ограничения движений (особенно ротационных движений бедра - резкое ограничение внутренней ротации (80-85% случаев), сопровождающееся болевым синдромом. Затем отмечается ограничение отведения, а в последнюю очередь уменьшение подвижности в сагитальной плоскости. Это объясняется тем, что на первых порах остеонекроз по существу является внесуставным заболеванием, поскольку патологический процесс локализуется в субхондральной зоне кости под толщей интактного суставного хряща, очень долго сохраняющего свою жизнеспособность, и таким образом обеспечивающего на длительный срок хорошую функцию сустава (В. П. Прохоров, 1981).

Весьма характерна для асептического некроза его двусторонняя локализация (50-67% случаев) Патологический процесс, начавшись на одной стороне, в 90% случаев в течение года возникает и на другой.

Преимущественное поражение лиц мужского пола (80-90%) также можно использовать в качестве диагностического признака асептического некроза.

Общее состояние у больных с асептическим некрозом не меняется, клинический анализ крови остается в норме, за исключением повышения скорости оседания эритроцитов (до 50-60 мм/ч) , появления патологического фибриногена Б в коагулограмме и положительных значений ревмофактора в биохимическом анализе крови.

Рентгендиагностика. При рентгенологическом обследовании больных на ранних стадиях асептического некроза в наиболее нагружаемом ( например в верхненаружном участке головки бедра) выявляется очаговое уплотнение костной ткани в ее субхондральной области, связанное с эндостальным костеобразованием по периферии очага некроза и реактивным остеопорозом окружающей жизнеспособной кости. Порой отмечается пятнистый неравномерный пороз прилегающей кости или малые зоны уплотнения выглядят в виде дымки на фоне нормальной костной ткани. При этом нередко удается выявить достоверный признак асептического некроза - симптом «яичной скорлупы» в виде серповидной полоски просветления непосредственно под субхондральным слоем костной ткани (в верхнем полюсе головки при асептичесом некрозе головке бедра). Он связан с возникновением импрессионного перелома некротических трабекул и начинающейся деформацией головки.

В последние годы для своевременной диагностики некроза широко применяется метод радионуклидной остеосцинтиграфии, позволяющий обнаружить патологическую перестройку кости до ее рентгенологических проявлений. Для идиопатического некроза головки бедренной кости характерно наличие дефекта накопления радиофармацевтического препарата в области верхненаружного сегмента головки, проекционно соответствующего очагу некроза, в сочетании с повышенным накоплением препарата в пограничных с этим сегментом зонах.

4 стадии асептического некроза кости мы рассмотрим на примере асептического некроза головки бедра.

Первая стадия - стадия начальных явлений - клинически характеризуется периодически возникающими, чаще после нагрузки, болями в тазобедренном суставе, порой иррадиирующими. Движения в тазобедренном суставе сохранены. Рентгенологически: контуры головки бедра сохранены, суставная щель обычной высоты. Имеются очаги остеопороза и остеосклероза, на профильных рентгенограммах возможно выявление тонкой субхондральной линии просветления (симптом «яичной скорлупы»).

Вторая стадия - стадия импрессионного перелома, который сопровождается интенсивными болями. Боли становятся постоянными, не исчезая даже в покое. Отмечается характерная иррадиация болей и область коленного сустава, наблюдается атрофии мышц бедра. Наступает резкое ограничение ротационных движений, появляется ограничение отведения. Рентгенологически: нарушение контура головки бедра в виде уплощения или ступенеобразной деформации в ее наиболее верхнепередневнутренней части головки бедра за счет импрессии некротического очага, вокруг которого расположена зона остеолиза и реактивного склероза. Суставная щель неравномерно расширенна, суставная впадина остается интактной.

Третья стадия - стадия вторичного артроза, когда в патологический процесс вовлекается вертлужная впадина. Клинически отмечаются значительные боли - которые носят постоянный характер, а интенсивность их уменьшается лишь в покое Движения в тазобедренном суставе ограничены в трех плоскостях. Появляются сгибательно-приводящие контрактуры в пределах 10-15° и, как следствие - функциональное укорочение конечности. Нарушение походки, атрофия мышц. Рентгенологически: костные разрастания по краям вертлужной впадины, неравномерное сужение суставной щели. Контуры головки резко изменены, имеются костные разрастания. Очаг некроза, захватывающий до 1/2 и более головки, определяется отчетливо, по окружности его наблюдается широкая зона остеолиза и склероза.

Четвертая стадия - стадия исхода - характеризуется постоянными болями локализующимися в области тазобедренного сустава и часто в пояснично-кресцовом отделе позво­ночника. Атрофия мышц бедра достигает 5-8см. ротационные движения отсутствуют, движения в сагитальной плоскости резко ограниченны. Значительно нарушает походку выраженная сгибательно-приводящая контрактура. Из-за болей больные вынужденны пользоваться тростью или палочкой. Рентгенологическая картина соответствует запущен­ной стадия деформирующего коксартроза. Определяется значительная деформация вертлужной впадины с грубыми краевыми разрастаниями. Суставная щель резко сужена, головка бедра седловидно деформрованна, имеет краевые разрастания, часто находится в положении подвывиха. Очаг некроза дифференцируется хуже, фрагментирован, склерозирован, ширина окружающих его зон остеолиза и склероза уменьшена, эти зоны пятнисты и неравномерны.

Лечение. Лечение АНК должно быть комплексным и дифференцированным в зависимости от стадии и клинического проявления заболевания, а прогноз заболевания зависит от ранней диагностики заболевания, распространенности остеонекроза и адекватной тактики лечения.

1. Консервативное лечение применяется в начальных стадиях болезни и является паллиативным по сущности. К нему относят:

Ортопедический режим. Особое значение имеет соблюдение ортопедического режима. Исследования свидетельствуют о том, что ходьба на костылях более 2-3 месяцев приводит к прогрессирующей гипотрофии и нарушению функции основных групп мышц, формированию стойкого болевого синдрома и вегетотрофических нарушений, нарушению двигательного стереотипа. Это отягощает ортопедический статус больных. Не следует ограничивать двигательную активность пациента, достаточно лишь исключить инерционные нагрузки на сустав (бег, прыжки, подъем тяжести), использовать трость следует лишь первые 3-4 недели от начала болевого синдрома и при ходьбе на длинные расстояния. Напротив, дозированная нагрузка (15 - 20 минут) в среднем темпе, ходьба по ступенькам вверх, занятия на велотренажере, плавание облегчают течение и сокращают; сроки первых стадий заболевания. Необходимы мероприятия, направленные на снижение избыточного веса тела.

Медикаментозное лечение.В начальных стадиях заболевания патогенетически обоснованным является применение сосудистых препаратов для уменьшения ишемических изменений в головке беренной кости, нормализации реологических свойств крови, устранения микротромбозов. Такими свойствами обладают вазоактивные препараты (Курантил, Пентоксифиллин, Ксантинола никотинат, Трентал). Курс лечения 1 –3 мес.Регуляторы кальциевого обмена. Бисфосфонаты - препараты алендроновой кислоты (осталон, алемакс, алендронат и др.) способствуют ремоделированию нормальной костной ткани в сочетании с альфакальцидолом (витамин D3) и препаратами кальция (из расчета 1,5 грамма в сутки). Курс лечения до 8 месяев.

Хондропротекторы – препараты, восстанавливающие метаболизм суставного хряща (хондроитна сульфат) применяются длительными курсами 1 – 2 раза в год. Курс внутрисуставных иньекций «протезов» синовиальной жидкости (препаратов гиалуроновой кислоты) можно применять даже на 3 и 4 стадиях заболевания, как симптоматическое лечение.

Оперативное лечение. Даже консервативное длительное лечение больных с АНК не приводит к полному выздоровлению. Рано или поздно исход такого лечения - остеоартроз. Для лечения больных с АНК применяют различные оперативные вмешательства: артродезы,  различные виды артропластики и эндопротезирование суставов.

А) Артродез – используют при АН костей плюсны, таранной кости, костей запястья. Преимущество этого вида оперативного вмешательства состоит в том, что эта операция полностью прерывает развитие патологического процесса в кости и  на все оставшееся время лишает больного изнурительного болевого синдрома. Но отсутствие движений в суставе после операции не позволяют отдать предпочтение этому оперативному вмешательству.

Б) Артропластика – используют при остеонекрозе головок плюсневых костей. Эта операция вместе с ликвидацией болевого синдрома сохраняет умеренный объем движений в суставах. Однако в случае крупных суставов создаваемая рубцовая прослойка не выдерживает нагрузки и не обеспечивает должный объем движений.

В) Эндопротезирование – полная замена деформированных суставных поверхностей искусственной заменой. Эндопротезирование позволяет добиться прекращения болевого синдрома и высокого процента восстановления функции сустава. Однако высокая травматичность операции и реакция окружающих тканей ограничивает успешное применение эндопротезирования в основном для крупных суставов.

Туннелизация и корригирующие остеотомии сейчас потеряли былую популярность из-за их неэффективности (туннелизация) и высокой травматичности (остеотомии).

1

20