1. Корково-спинномозговой (пирамидный) и корково-ядерный пути

осуществляют сознательную произвольную регуляцию движе­ний. Эти пути составляет цепочка из двух нейронов — цент­рального и периферического. Центральными нейронами называют клетки коркового ядра двигательного анализатора, ко­торые заканчиваются в двигательных ядрах черепных нервов (fibrae corticonuclearis) и в двигательных ядрах перед­них рогов спинного мозга (tractus corticospinalis). Перифери­ческими нейронами являются клетки двигательных ядер черепных нервов и двигательных ядер спинного мозга, отростки которых в составе нервных стволов заканчиваются в соответ­ствующих мышцах двигательными окончаниями. Пирамидный путь проводит импульсы от коркового ядра к активной части двигательного аппарата — мышцам. Эти импульсы возникают в коре как результат анализа и синтеза раздражений, посту­пивших в нее по проприоцептивному пути, а также по другим путям (зрительным, вестибулярным, слуховым, кожным). Ос­новную массу волокон составляют аксоны пирамидных клеток предцентральной извилины.

В средних отделах моста от двигательного пути отделяется пучок волокон к двигательному ядру тройничного нерва своей и противоположной сторон. От клеток этих ядер возникают двигательные волокна тройничного нерва, которые в составе нижнечелюстного нерва идут к соответствующим мышцам и заканчиваются в них двигательными окончаниями. В нижнем отделе моста от двигательного пути отделяются волокна к дви­гательным ядрам лицевого нерва своей и противоположной сторон, после чего пирамидный путь переходит в продолгова­тый мозг, где снова принимает вид компактного пучка. В верх­нем отделе продолговатого мозга от пирамидного пути отхо­дят волокна к двигательным ядрам блуждающего, языкогло-точного и подъязычного нервов. После отхождения этих пуч­ков пирамидный путь состоит только из волокон, соединяю­щих кору с ядрами передних рогов спинного мозга. Большая часть этих волокон совершает перекрест в нижнем отделе про­долговатого мозга (decmsatio pyramidum) и переходит в боко­вой канатик спинного мозга, где образует латеральный (пира­мидный) корково-спинальный путь, tractus corticospinalis lateralis. Волокна этого пути заканчиваются в двигательных ядрах перед­них рогов спинного мозга. Меньшая часть волокон в области продолговатого мозга перекреста не образует. Эти волокна в спинном мозге составляет передний корково-спинальный путь, tractus corticospinalis ventralis, часть волокон которого заканчи-

вается в двигательных ядрах спинного мозга своей стороны, а другая часть волокон через переднюю белую спайку совершает перекрест и заканчивается в таких же ядрах противоположной стороны. Передний пучок прослеживается только в шейных и верхних грудных сегментах спинного мозга.

Таким образом, пирамидный путь осуществляет преимуще­ственно перекрестную иннервацию мускулатуры тела, и при одностороннем поражении центральных нейронов любого от­дела наступает паралич мышц на противоположной очагу по­ражения стороне. Такая односторонняя иннервация характер­на не для всех мышечных групп. Большая часть мышц, а именно мышцы глазного яблока, жевательные, мимические мышцы верхней части лица, мышцы глотки, гортани, шеи, туловища и промежности, получают так называемую двустороннюю ин­нервацию, т. е. от центральных нейронов как своей, так и про­тивоположной стороны. Это в известной степени обеспечивает сохранение иннервации этих мышц при одностороннем пора­жении центральных нейронов.

Односторонняя иннервация у мышц конечностей, языка и мимических мышц нижней половины лица. В связи с этим при одностороннем поражении центральных нейронов этих мышц наступает полная утрата способности к движению, т.е. па­ралич.

2. Проводящие пути экстрапирамидной системы проходят к передним рогам спинного мозга вне пирамидных путей, через покрышку и ретикулярную формацию мозгового ствола. К эк­страпирамидной системе относят следующие образования: хво­статое и чечевицеобразное ядро, таламус, черное вещество, красное ядро, образования гипоталамуса, мозжечок, нижнюю оливу и ядра ретикулярной формации мозгового ствола. По сравнению с пирамидой экстрапирамидная система является филогенетически более старым образованием, функция кото­рого заключается в осуществлении сложных безусловнорефлек-торных двигательных актов, основанных на опыте вида, в то время как двигательная сознательная корковая деятельность основана на условных рефлексах, закрепляющих индивидуаль­ный опыт.

Экстрапирамидная система обеспечивает автоматические, без участия сознания, регуляцию и координацию тонуса мышеч­ной ткани, осуществляет сокращение или расслабление опре­деленных групп мышц, обеспечивает готовность двигательно­го аппарата к выполнению сложных, точных, целенаправлен­ных действий. Поражения экстрапирамидной системы прояв­ляются главным образом изменениями мышечного тонуса и двигательной активности.

585

ТИПОВЫЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Центральная нервная система у разных людей имеет некото­рые специфические структурно-функциональные отличия. Эти отличия касаются формы мозга и его отдельных образований, величины, массы и других показателей.

Так, масса головного мозга человека, как правило, состав­ляет от 1100 до 2300 г. Следует отметить, что большая масса мозга (в пределах нормы) не свидетельствует о высоком ин­теллекте, и наоборот. Между формой головного мозга и фор­мой черепа наблюдается определенное соответствие. Долихоце-фалической, мезоцефалической и брахицефалической формам черепа соответствует определенное положение его отделов, образований, борозд и т. д. Это обстоятельство имеет важное практическое значение в связи с возможностью проекций на наружные покровы головы различных ядер, борозд и извилин.

ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Твердая оболочка головного мозга, dura mater encephali, прилега­ет к внутренней поверхности костей черепа и плотно сращена с ней в области основания и швов. Рыхлое соединение обо­лочки с костями свода черепа послужило основанием для вы­деления очень узкого эпидурального пространства, которое пронизано соединительнотканными волокнами, сосудами и нервами. К гладкой внутренней поверхности твердой оболоч­ки прилегает паутинная оболочка головного мозга. Узкую щель между ними условно называют субдуральным пространством.

В некоторых местах твердая оболочка образует отроги (от­ростки), которые проникают между различными отделами го­ловного мозга. Так, в продольной щели полушарий располо­жен серповидной формы отросток — серп большого мозга, falx cerebri. Верхний утолщенный край серпа большого мозга, об­разованный двумя расходящимися пластинками твердой обо­лочки, примыкает к сагиттальной борозде черепа от петуши­ного гребня решетчатой кости до внутреннего затылочного выступа (рис. 213).

Намет мозжечка, tentorium cerebelli, представляет собой ши­рокую складку твердой мозговой оболочки, которая в виде двускатной крыши располагается в поперечной борозде моз­га, отделяя содержимое задней черепной ямки от затылочных долей. Заднелатеральный утолщенный край мозжечкового на­мета сращен с бороздой поперечного синуса и верхней гра­нью пирамиды височной кости. Свободный край имеет округ­лую форму. Он натянут между задним концом свободного края

Рис. 213. Оболочки головного мозга. 1 _ грануляция паутинной оболочки; 2 — эмиссарная вена; 3 — вена губчатого вещества кости; 4 — губчатое вещество кости; 5 — твердая оболочка; 6 — пере­кладины паутинной оболочки; 7 — околососудистое пространство; 8 — подпау-тинное пространство; 9 — сосудистая оболочка; 10 — паутинная оболочка; 11 — серп большого мозга; 12 — верхний сагиттальный синус; 13 — кора мозга; 14 — ветвь артерии мозга; 15,16 — вены мозга.

мозгового серпа и задним наклонным отростком клиновидной кости. Свободный край ограничивает вырезку намета мозжечка, incisura tentorii, через которую сообщаются зад­няя и средняя ямки черепа. В области этой вырезки располо­жены ножки мозга. В задней ямке черепа, между полушариями мозжечка, лежит серп мозжечка, falx cerebelli.

Диафрагма турецкого седла, diaphragma sellae, натянута над турецким седлом. В середине диафрагмы имеется узкое отвер­стие, через которое проходит воронка к гипофизу. На верхуш­ке пирамиды височной кости отростки твердой оболочки об­разуют тройничную полость, cavum trigeminale; в ней расположен тройничный узел.

В толще твердой оболочки проходят артерии, вены, нервные волокна и их окончания, а также особые каналы — венозные синусы (пазухи).

Венозные синусы представляют собой пространства между расщепившимися листками твердой оболочки головного мозга. Большая часть их расположена пристеночно. В венозные сину­сы поступает кровь из вен головного мозга и затем выводится в экстракраниальные венозные образования, главным образом во внутренние яремные вены.

Паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater encephali, в виде тонкого прозрачного бессосудистого листа по-

крывает головной мозг и книзу переходит в паутинную обо­лочку спинного мозга. С твердой оболочкой головного мозга па­утинная оболочка прочно сращена посредством особых струк­тур — грануляций паутинной оболочки, а также в местах вступ­ления вен в венозные синусы.

Паутинная и мягкая оболочки ограничивают заполненное спинномозговой (церебральной) жидкостью подпаутинное про­странство. Это пространство пронизано многочисленными со­единительнотканными волокнами, которые соединяют обе оболочки и осуществляют фиксацию расположенных здесь кровеносных сосудов. Иные соотношения этих оболочек в об­ласти различных углублений мозга. Мягкая оболочка покрыва­ет мозговую поверхность в глубине борозд, щелей и ямок, а паутинная, не следуя за ней в глубину борозд и щелей, как бы мостиками перекидывается с одной возвышенности изви­лины на другую: образуя различной величины подпаутинные пространства. Самые крупные из этих вместилищ носят назва­ние подпаутинных цистерн:

1) мозжечково-мозговая цистерна, cistema cerebellomedullaris, находится между мозжечком и задней поверхностью продол­говатого мозга;

2) межножковая цистерна, cistema interpeduncularis, распо­ложена между ножками мозга;

3) цистерна перекреста, cistema chiasmatis, находится впе­реди зрительного перекреста;

4) цистерна латеральной ямки большого мозга, cistema fossae lateralis cerebri, соответствует одноименной ямке и борозде.

Субарахноидальное пространство является единым для го­ловного и спинного мозга. Образующаяся в желудочках голов­ного мозга спинномозговая жидкость поступает в это простран­ство через отверстия IV желудочка, а отводится в венозную систему посредством грануляций паутинной оболочки.

Мягкая оболочка головного мозга, pia mater encephali, плотно прилегает к мозговому веществу как на свободной поверхнос­ти мозга, так и в глубине борозд. Сосудистые сплетения желу­дочков осуществляют секрецию спинномозговой жидкости. В толще мягкой оболочки расположены сети кровеносных сосу­дов и нервы.

СПИННОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

Спинномозговые нервы, ил. spindles, располагаются в правильном порядке (невромеры), соответствуя миотомам (миомерам) туловища и чередуясь с сегментами позвоночного столба; каждому нерву соответствует относящийся к нему участок кожи (дерматом)

У человека имеетс31 пара З спинномозговых нервов, а именно: 8пар шейнь 12 пар грудных, 5 пар поясничных, 5 пар крестцовых и 1 пара копчиковых (см. рис. 267). Каждый спинномозговой нерв отходит от спинного мозга двумя корешками: з а д н и м (чувствительным) и п е р е д н им (двигательным); оба корешка соединяются один ствол, trucnus n. spinalis выходящий из позвоночного канала (через межпозвоночное отверстие Вблизи и несколько кнаружи от места соедитения задний корешок образует узел, ganglion spindle, в котором передний двигательный корешок не принимает участия. Благодаря соединению обоих корешков спинномозговые нервы явля-ются смешанными нервами: они содержат чувствительные (яфтрерёнтнмр) волокна от клеток спинномозговых узлов, двигательные (эфферентные) волокна от клеток переднего рога, а также вегетативные волокна от клеток боковых рогов, выходящие из спинного мозга в составе переднего корёшкги (рис. 308).

Вегетативные волокна имеются и в заднем корешке. Вегетативные волокна, попадающие через корешки в анимальные нервы, обеспечивают в соме такие процессы, как трофика сосудодвигательные реакции и т. п.

У круглоротых (миноги) оба корешка продолжаются в отдельные нервы двигательные и чувствительные. В дальнейшем ходе эволюции, начиная с поперечноротых рыб корешки сближаются и сливаются, так что раздельный ход сохраняется только для корешков, а нервы становятся смешанными. Каждый спинномозговой нерв при выходе из мезенхимы|рмттрг._нрч_ного отверстия делится соответственно двум частям миптомя. (дорсальной и вентральной) на две ветви:

1) заднюю, rumusi dprsgljs, для развивающейся из дорсальной части миото-ма аутохтонной"мускулатуры спины и покрывающей ее кожи;

2) переднюю, ramus ventralis, для вентральной стенки туловища и конеч-ностей, развивающихся из вентральных частей миотомов.

Кроме того, от спинномозгового нерва отходят еще два рода ветвей:

3) для иннервации внутренностей и сосудов — соединительные ветви к симпатическому стволу, rr. communicantes;

4) для иннервации оболочек спинного мозга — г. menfngeus, идущая обратно через межпозвоночное отверстие.

Задние ветви спинномозговых нервов

Задние ветви, rdmi dorsales, всех спинномозговых нервов идут назад между поддречными отростками позвонков, огибая суставные отростки их. Все они (за исключением I шейного, IV и V крестцовых и копчикового)

19 Анатомия человека еле

делятся на ramus medialis и ramus lateralis, ко­торые снабжают кожу затылка, задней поверх­ности шеи и спины, а также глубокие спинные мышцы.

Задняя ветвь I шейного нерва, п. suboccipit-iilis, выходит—гагёжду затылочной костью и "атлантом и затем делится на ветви, снабжаю­щие mm. recti capitis major et minor, m. semispinalis capitis, mm. obliqui capitis. К коже n. suboccipitalis ветвей не дает. Задняя ветвь jj iTipuur.ro нррра. п. occipitalis _major,_ выйдя между задней дугой атланта и II позвонком, прободает затем мышцы и, сде­лавшись подкожным, иннервирует затылочную область головы.

Kami dorsales грудных нервов делятся на медиальную и латеральную ветви, дающие ветви к аутохтонной мускулатуре; кожные ветви у верхних грудных нервов отходят только от rami mediates, а у нижних — от rami laterales.

Кожные ветви трех .верхних поясничных нервов идут в верхнюю часть ягодичной области под названием nn. clunium superiores, а кожные ветви крестцовых — под названием шь clunium medflT ' —

Передние ветви спинномозговых нервов "

Передние ветви, rami ventrales, спинномозговых нервов иннервируют кожу и мускулатуру вентральной стенки тела и обе пары конечностей. Так как кожа живота в нижней своей части принимает участие в развитии наружных половых органов, то покрывающая их кожа иннервируется также передними ветвями. Последние, кроме первых двух, гораздо крупнее задних. Передние ветви спинномозговых нервов сохраняют первоначальное мета-мерное строение только в грудном отделе (nn. intercostales). В остальных оделах ветви переплетаются.

образуются нервные сплетения, plexus, в которых происходит обмен волокон различных невромеров.^_и._сл^1овательно. каждый из^ них содержит волокна^ох_д§скольких сегментов спинного мозга. Понятно по.зд£1М}£^что поражение того или" иного нерва; не сопровождается нарушением функции всех мышц, получающих иннервацию из сегментов, давших начало этому нерву.Большинство нервов, отходящих от сплетений, являются смешанными; поэтому клиническая картина поражения складывается из двигательных нару­шений, нарушений чувствительности и вегетативных расстройств.

Различают три больших сплетения: шейное, плечевое и пояснично-крестцовое. Последнее делится на поясничное, крестцовое и копчиковое.

Шейное сплетение Шейное сплетение, plexus сеrvecales Образуется передними ветвями четырех верхних шейных нервов" (Cj — Cjy),. которые соединяются между собой тремя дугообразными петлями и располагаются сбоку поперечных отростков между предпозвоночными мышцами с медиальной и позвоночными (m. scalenus medius, т. levator scapulae, т. splenius cervicis) с латеральной стороны»__ анастомозируя с п. accessorius, n. hypoglossus и truncus, sympathicus. Спереди сплетение прикрыто m. sterhocleidomastoideus. Ветви, отходящие от сплетения, разделяются на кожные, мышечные и смешанные (рис. 309).

Кожные ветви. 1. N. occipitalis minor (из С_п и С_ш) к коже лате­ральной части затылочной области.

2. N. auricularis magnus (из С_ш) иннервирует ушную раковину и наружный слуховой проход. .

3. N. transverSus colli (из С„ - С,„) отходит, как и предыдущие два нерва у середины заднего края m. sternocleidomastoideus и, обогнув задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, идет кпереди и снабжает кожу шеи.

4. Nn. supraclaviculares (из С_ш и Civ) спускаются в кожу над большой грудной и дельтовидной мышцами.

Мышечные ветви. 1. К mm. recti capitis anterior et lateralis, mm. longi capitis et colli, mm. scaleni, m. levator scapulae и, наконец, к mm. intertransversarii anteriores.

2. Radix inferior ansae cervicalis, отходит от С_п —С_ш, проходит спереди от v. jugularis interna под грудино-ключично-сосцевидной мышцей и соединяется

с radix superior, отходящим от п. hypoglossus, образуя вместе с этой ветвью шейную петлю, ansa cervicalis. Волокна шейного сплетения посредс­твом ветвей, отходящих от ansa, иннервируют m. sternohyoideus, т. sternothyroideus и т. omohyoideus.

3. Ветви к m. sternocleidomastoideus и т. trapezius (от С_ш и C_1V), принимающие участие в иннервации этих мышц вместе с п. accessorius.

Смешанные ветви. N. phrenicus — диафрагмальный нерв (С_ш — Civ), спускается по m. scalenus anterior вниз в грудную полость, куда прохощтмежду подключичной артерией и веной. Далее правый п. phrenicus ТЯгускается^потгш вертикально цпереди корня "правого легкого и идет по боковой поверхности перикарда, к диафрагме. Левый п. phrenicus пересекает переднюю поверхность дуги аорты и впереди корня левого легкого прохо­дит по левой боковой поверхности перикарда к диафрагме. Оба нерва идут в переднем средостении между перикардом и плеврой. N. phrenicus принимает волокна от двух нижних шейных узлов симпатического ствола. N. phrenicus — смешанный нерв: своими двигательными ветвями он иннерви­рует диафрагму, являясь, таким образом, нервом, обслуживающим дыхание; чувствительные ветви он дает к плевре и перикарду. Некоторые из конечных ветвей нерва проходят сквозь диафрагму в брюшную полость (nn. phrenicoab-dominales) и анастомозируют с симпатическим сплетением диафрагмы, посылая веточки к брюшине, связкам печени и к самой печени, вследствие чего при ее заболевании может возникнуть особый френикус-симптом. Своими волок­нами в грудной полости он снабжает сердце, легкие, вилочковую железу, а в брюшной он связан с чревным сплетением и через него иннервирует ряд внутренностей.

Плечевое сплетение

Плечевое сплетение, слагается из передних ветвей четырех нижних шейных нервов" (C_v — Суш) ^и большей части первого грудного (Thi); часто присоединяется тонкая ветвь от C_IV. Плечевое сплетение выходит через промежуток^ между перепрей и средней лестничными мышцами в надключилщш»--»м1(У. располагаясь ^выше_и сзади^ subclavia. Из~него возни-кают дри толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих а^ axiHans с трех сторон: с латеральной (латеральный пучок), медиальной (медиальный пучок) и кзади от артерии (задний пучок^.

В сплетении обыкновенно различают шйключичную (pars supraclavicula-ris) и подключичную (pars infraclaviculans) части. Периферические ветви разделяются на короткие :й длинные. Короткие ветви отходят в различных местах сплетения в надключичной его части и снабжают отчасти, -мышцы шеи, а также^мыпщьт йояса верхней^сонечности (за исключением m. trapezius) и плечевого сустава^Длинные ветви происходят из вышеуказанных трех пучков и идут вдоль верхней конечности, иннервируя ее мышцы и кожу.

Короткие ветви. 1. N. dorsalis scapulae (из С_у) идет вдоль медиаль­ного края лопатки. Иннервирует n^levator scapulae и mm. rhomboidei.

2. N. thoracicus longus (из C_v—Суп) спускается по наружной поверхности m. serratus anterior, которую иннервирует.

3. N. suprascapularis (из C_v и C_V!) идет через incisura scapulae в fossa supraspinata. Иннервирует mm. supra- et infraspinatus и капсулу плечевого сустава.

4. Nn. pectorales medialis et lateralis (из C_v — Th\) — к m. pectoralis major et minor.

5. N. subclavius (C_v) — к m. subclavius.

6. N. subscapularis (C_v — C_vm иннервирует m. subscapularis, m teres jaajqr. iljil. latissimus dorsi Ветвь, идущая вдоль латеральной края лопатки к m. latissimus dorsi называется п. thoracodorsalis.

7. N. axillaris, подмышечньи нерв (из Су — Суг), — самый тол стый нерв из коротких ветве! плечевого сплетения, проникав' вместе с a. circumflexa humer posterior через foramen quadrilate rum на заднюю поверхность хи рургической шейки плечевой kocti и дает ветви к mm. deltoideus tgres_iminor_H к плечевому суета ву^ По заднему краю дельто видной мышцы дает кожную ветвь п. cutaneu^brachii lateralis superior

ной области и заднёлатёрально; "области плёча'Т" верхнем отдст

ветви. Среди них можно выделить передние — для сгиба­телей и пронаторов (nn. musculocutaneus. medianus et ulnaris) и задние — Для разгибателей и супинаторов n. radialis).

1. N. musculocutaneus, мышечно-кожный нерв, отходит от латерального пучка плечевого сплетения (из__Су — Суп), прободает rh. coracobrachiali и иннервирует все передние мышцы плеча mm. coracobrachialig biceps et brachialis. Пройдя между двумя последними на латеральную сторону плеча, продолжается на предплечье под названием п. cutaneus antebrachii_ lateralisснабжая кожу лучевой стороны последнеГо, а также кожу" ,thenar

2N. medianus. срединный нервС5 –С8 TH1 отходит от медиального и латерального пучков двумя корешками, охватывающими спереди a. axillaris, затем он идет в sulcus bicipitalis medialis; вместе с плечевой артерией. В локтевом сгибе нерв"подходит под m. pronator teres_n поверхностный . сгибатель пальцев и идет дальше между последним и m. git6rura proftmdus, затем — в одноименной бороздке, sulcus medianus, посередине предплечья на ладонь. На плече п. medianus ветвей не дает. На пред:_ плечье он отдает rapi "musculares" для всех мышц передней сгибатель^ аой группы, 53 исключением m. flexor carpi ulnari^H ближайшей к последнему части глубокого сгибателя пальцев (рис. ЗГО).

Одна из ветвей, п. interosseus (antebrachii) anterior, сопровождает a. interossea anterior на межкостной перепонке и йштервтфует глубокие сгибающие

Рис. 311. Кожная иннервация верхней конечности.

а — ладонная поверхность: 1 — п. cutaneus bra-chii medialis; 2 — n. cutaneus antebrachii media-lis; 3 -т. palmaris n. mediani; 4 — r. cutaneus palmaris n. ulnaris; 5 — n. medianus; 6 — r. euperificialis n. radialis; 7 - n. cutaneus antebra­chii lateralis (от n. musculocutaneus); 8-n. cutaneus brachii posterior (от n. radialis); 9 - nn. pectorales laterales; 10 - nn. supraclavi-culares (от plexus cervicalis); // — n. cutaneus brachii lateralis superior (от n. axillaris): 6-тыльная поверхность: / — n. cutaneus brachii lateralis superior (от n. axillaris); 2 - n. cu­taneus brachii posterior et lateralis inferior (от n. radialis); 3 — n. cutaneus antebrachii la­teralis (от n. musculocutaneus); 4 — n. cutaneus antebrachii posterior (от n. radialis); 5 -r. superficialis n. radialis; б — n. medianus; 7 — r. cutaneus palmaris n. ulnaris; S — r. dorsalis n. ulnaris; 9 — n. cutaneus antebra­chii medialis; 10 — n. cutaneus brachii media­lis; Д- rr. culanei latt. nn. intercostalium; 12 — nri. supraclaviculares .(от plexus cervicalis).

мышцы (m. flexor pollicis longus и часть m. flexor digitorum pro-indus), m. pronator quadratus здучезапястный сустав. Над луче-запястным суставом n.»"edianus дает тонкую кожную ветвь — га-mus palmaris n. mediani, которая ^набжает небольшой участок кожи thenar и ладони. N. medianus 'выходит на ладонь через canatis carpi вместе с сухожилиями сгибя телей и делится на три ветви,

и/1. digitales palmares 'bemrrttfrie's," которые идут вдоль первого, второго и третьего межгястных промежутков под ладонным апоневрозом по направ­лению к пальцам. Первая из них иннервирует мышцы thenar, за исключением m. adductor poilicis и глубокой головки m. flexor pollicis breyis, которые иннервируются локтевым нервом. Nn. digitales palmares communes в свою очередь делятся на семь nn. digitales palmares proprii, которые идут к обоим сторонам 1 —Hi пальцев и к лучевой стороне IV пальца. От этих же ветвей снабжается и кожа лучевой стороны ладони (рис. 311); пальцевые нервы снабжают также первую и вторую червеобразные -мышцы.

N. ulnaris. Локтевой нерв, выходящий из медиального пучка плечевого сплетения (С7 С8 Т9 проходит по медиальной стороне

плеча на заднюю поверхность медиального надмыщелка (здесь он лежит под кожей, почему его часто ушибают, что вызывает в медиальной зоне предплечья ощущение покалывания), затем ложится в sulcus ulnaris и далее в canalis carpi ulnaris, где идет вместе с соименными артерией и венами до ладони; на поверхности retinaculum flexorum он переходит в свою конечную ветвь - ramus palmaris n. ulnaris. На_плече локтевой нерв, так же как и средин­ный, не дает ветвей. . '

Ве т в и n. ulnaris на предплечье и кисти. Rami articulares к локтевому суставу. ' Rami musculares для m. flexor carpi ulnaris и cоседней с ним части m. flёхог digitorum profundus.

Ramus cutaneus palmaris к коже hypothenar.

Ramus dorsdlis n. ulnaris уходит" через промежуток между m. Jlexor

iilnaris и локтевой костью на тыл кисти, где она разделяется на пять тыльных пальцевых ветвей, nnT^d.i gl t a 1 e_s d о r s a 1 e s для V, IV пальцев и локтевой стороны III пальца

Ramus palmaris п. ulnaris, конечная ветвь локтевого нерва, на уровне os',pIsifBrme делится "на поверхностную и глубокую ветви, из которых поверхностная, _г_я m n s s.upqf fj gjajj s. снабжает мышечной веточкой m. palmaris brevis, затем кожу на локтевой стороне ладони и, разделившись, дает три nn. digitales palmares proprii к обеим сторонам мизинца и к локтевой стороне IV пальца.

R a m u s profundus глубокая ветвь локтевого нерва, вместе с глубокой ветвью,a. ulnaris уходит через промежуток между m. flexor и т. abductor digiti minimi и сопровождает глубокую ладонную дугу. Там она иннервирует все ашшцы hypothenar, все mm. interossei, третью и четвертую mm. lumbri- ^ cales, а из мышц thenar — пъ adductor pollicis и глубокую головку m. flexor pollicis brevis. Ramus profundus оканчивается тонким анастомозом с n. mediaaus ;. 310).

происходит из медиального пучка сплетения i), идет по подмьГшечной ямке медиально от a. axillaris, соединяется обыкновенно с прободающей ветвью II грудного нерва, так называемого n. intercostobrachialis, и снабжает кожу_н:а мелиальной поверхности плеча _лп ,ттпк-трвпгг) сустава.х

. cutaneus antebrachii media lis тоже из медиального пучка сплетения . Th\), в пбДгйытгТечНби*" ямке лежит рядом с n. ulnaris<« в вержей части плеча располагается медиально от плечевой артерии рядохг~е-^? basilica, вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным. Нерв этот, инн^£тЩ2У-^ет кожу на (медиальной) стороне предплечья до лучезадястного сустава. _t

N.radialis С5— С8, Th\), составляет продолжение заднего пучка плечевого сплетения. Он проходит сзади от плечевой артерии вместе с a. profurida brachii на заднюю сторону плеча, огибает спирально плече­вую кость, располагаясь в canalis humeromuscularis, и затем, прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку, выходит в промежуток между m. brachioradialis и т. bnjjcjiialis. Здесь нерв делится на поверхностную (ramus superTicialis; и глубокую (ramus"profiindus) ветви. Перед этим n. radialis дает следующие ветви:

RhmL-musciilhxes~x^^ плече для разгибателей — m. triceps и т. anconeus. От последней веточки снабжаются еще капсула_локтевого сустава и латераль­ный надмыщелок плеча, поэтому при воспалении последнего 1[эпикондилит) возникает боль по ходу всего лучевого нерва.

Nn. cutdnei brachii posterior^, lateralis inferior разветвляются в коже задней и нижнем отделе заднелатеральной поверхностей плеча.

N. cutaneus anterbrachiijiosterior берет начало от лучевого нерва в canalis hume'romuscuTarTs" выходи т под '"кожу над началом m. brachioradialis и распро­страняется на тыльной стороне предплечья.

Rami musculares идут к m. brachioradialis и т. extensor carpi radialis / longus. '

Ramus superfyialis j$a.Q4 на предплечье в sulcus radialis латерально от a. radialis, а з"атем""в1?йжней трети предплечья через промежуток между лучевой кодтью и сухожилием m. brachioradialis переходит на тыл кисти и снабжает

(пятью тыльными ветвями, nn. d Tg"i t а Те s d о r s a 1-е s, по бокам I и II палец, а также лучевую сторону- III. ВётЖ"э1^х^Ь1к11о¥е"нно"оканчиваются на уровне пос­ледних межфаланговых суставов. Таким образом, каждый палец снабжается дву-

ч, мя тыльными и двумя ладонными нервами, проходящими по обеим сторонам. '( Тыльные нервы происходят из п. radialis и п. ulnaris, иннервирующих } каждый по^¹/^ пальца, а ладонные — из п. medianus и п. ulnaris, причем пер-

LBbiu снабжае'т З¹^ пальца (начиная с большого), а второй — остальные П/2 пальца (см. рис. 311).

^r Ramus profundus проходит сквозь m. supinator и, снабдив последний ветвью, выходит на дорсальную сторону предплечья, иннервируя m. extensor^carpi radialis brevis и все задние мышцы предплечья..Продолжение глубокой ветви, п7 irfterosseus (antebrachii) posterior, спускается между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава, который иннервирует. Из хода п. radialis видно, что он иннервирует все разгибатели как на плече, так и на предплечье, а на последнем еще и лучевую группу мышц. Соответственно этому на разгибательной стороне плеча и предплечья им иннервируется и кожа. Лучевой нерв — продолжение заднего пучка — является как бы задним негЗвом '

Передние ветви грудных нервов ;

Передние ветви, rami ventrales, грудных нервов, rm. thoracici, носят назва­ние межреберных нервов, nn. intercostales, так как они идут в межре­берных промежутках, но XII идет по нижнему краю XII ребра (п. subcostalis) (рис. 312). Верхние шесть межреберных нервов доходят до края грудины, нижние шесть проходят в толщу брюшной стенки, где в промежутке между поперечной и внутренней косой мышцами направляются к прямой мышце живота, куда проникают, пройдя через ее влагалище. XII межреберный нерв, проходящий по m. quadratus lumborum, близко подходит к лобковому симфизу, оканчиваясь в нижней части прямой мышцы и m. pyramidalis.

На своем пути nn. intercostales дают rdmi musculdres для всех вентральных мышц в стенках грудной и брюшной полостей, а также для мышц вентрального происхождения на спине: mm. serrati posteriores superiores et inferiores и mm. levatores costarum. Они также участвуют в иннервации плевры и брюшины.

Кроме того, от nn. intercostales отходят два ряда прободающих ветвей, снабжающих кожу на боковой поверхности груди и живота — rdmi cutanei laterales (pectorales et abdominales) и на передней — rdmi cutanei anteriores (pectorales et abdominales). От них отходят ветви к молочной железе: от боковых — rami mammarii laterales .и от передних — rami mammarii mediates.

Rami cutanei anteriores шести нижних межреберных нервов в качестве продолжения их концов прободают прямую мышцу живота и передний листок ее влагалища и разветвляются в коже живота в этой же области.

Пояснично-крестцовое сплетение.:

Из передних ветвей поясничных, крестцовых и копчикового нервов слагается пояснично-крестцовое сплетение, plexus lumbosacrdlis. Это общее сплетение раз­деляется по областям на частные отделы, или сплетения: поясничное, крестцо-е и копчиковое..

Поясничное сплетение

Поясничное сплетение, plexus lumbdlis, образуется из передних ветвей трех верхних поясничных нервов и верхней чягти iv такого же нерва, а также веточки от XII межреберного нервал^Сплетение залегает спереди поперечных отростков поясничных позвонков_втолще .р5оа5 major и jaeT целый ряд вётВЕй/ которые выходят частью из-под" латерального; ЧЯСТЫЬ из-под медиального края этой мышцы, частью же прободают ее и появляются на ее передней поверхности. Ветви эти следующие:

1. Rami musculares к mm. psoas major et minor, m. quadratus lumborum и mm. jntertransversarii lajer_ales,JmnMriirn. ч /

2r N. iliohypogastricus (L\) выходит из-под латерального края m. psoas major и ложится на переднюю поверхность m. quadratus lumborum параллельно XII межреберному нерву. Будучи, как и последний, сегментарным нервом, VT_Jlir>bypngastririi<; погуби" "му проучит межлу поперечной и внутренней косой^1ышцами_живота. снабжая их уплтттрчтлмн рртптщи^л^акже иннервирует 'кожу BepxHgg^aacjH ягодицы у пахового канала выше его повегзхностного отверстш^

J. N. ilioinguinalis (Li) — также сегментарный нерв, выходит из-под лате­рального края m. psoas major и идет параллельно и книзу от п. iliohypogastricus, а затем непосредственно в паховом канале, выходит через поверхностное па­ховое кольцо и ря-уиртипдртрд н упже лобка и мошонки или большой ппгтотшй губы л

4. N. genitofemoralis (L_n) проходит сквозь толщу m. psoas major на переднюю поверхность этой мышцы и разделяется на две ветви, из которых связке, проходит под нее и развет-

ниже этой_овязки_» Другая ветвь,

прободаетиаднюю стенку пдходого канала и присоединяед_ся_-к--ееменному канатику, снабжая m. cremaster и оболочки яичкй

. cutaneus femoris Iateralis^(Ln, L_in), выйдя из,-под бокового края т. psoas major, направляется по поверхности m. iliacus к spina iliaca anterior superior, где он прободает брюшную стенку и выходит на 5едро^ станавжтся подкожным и спускается по боковой поверхности бедра .до колена, иннервируя кожу.

' 6. N. femoralis, бедрен­ный нерв — самая толста5 ветвь поясничного сплетенш (L_lb L_m, ljv), выходит чере: lacuna musculorum на^; перед­нюю сторону бедра. Он ло­жится латерально от бедрен­ной артерии, отделяясь oi нее глубоким листком, fasciae latae, распадается на много­численные ветви, из которьо одни, г ami musculares, ин-нервируют .m. quadriceps, m sartorius и m. pectineus, a другие, 'rami cutdnei ante-riores. снабжают кожу перед-

немедиальной поверхности бедра. Одна из кожных ветвей бедренного нерва, очень_длинная, п. saphenus, ложится в canalis adductorius латерально от a. femo-rulis._y hiatus adductorius нерв покидает артерию, прободает переднюю стенку KSfiajiali становится поверхностным. На голени нерв сопровождает v. saphena magna. От него отходит г am us infrapatellaris к коже нижней части колена и rami cutanei cruris mediates — к коже медиальной поверхности голени вплоть до такого же края стопы.

7. N. obturatorius, запирательный нерв (£_п — L[_V), проходит через запира-тельный канал на бедро и иннервирует m. obturatorius externus, тазобедрен­ный сустав и все приводящие мышцы вместе с m. gracilis и т. pectineus, a также кожу над ними.

/Y Крестцовое сплетение '" ^s -

Крестцовое сплетение, plexus sacrdlis, — самое значительное из всех сплете­ний, слагается из передних ветвей IV (нижней части) и V поясничного нерва и таких же ветвей четырех крестцовых нервов (Si — SW), выходящих из передних отверстий крестца. Близость многочисленных пучков сплетения к крестцово-подвздошному сочленению обусловливает различные локализацию и иррадиацию болей при заболеваниях этого сочленения. Дервы сплетения, соединяясь друг с другом, образуют (рис. 313) толстый ствол седалищного .нерва, выходящий через фгатеп mfrapiriforme из тазовой полости^ Ветви, отходящие от крестцового сплетения, можно разделить да короткие и длинные.

Первые разветвляются в области пояса нижней конечности, а вторые снабжают всю нижнюю конечность^ затгсключением той ее части,jyj-Шрая снабжена ветвями поясничного спле-. тения.

•'Короткие ветви (рис. 314).

1. Rami muscularfcs для m. piri-

jormis (из 5_г и 5ц), m. obturatorius

jmternus с mm. gemelli и quadratus

femoris. (из L_tv, lv, Si и S_n), для

mm."leva-tor ani et coccygeus (5_Ш-