Candida spp - самые распространенные возбудители инвазивных микозов в ОРИТ.

Инвазивный кандидоз, как правило, возникает у больных с факторами риска, характерны тяжёлые клинические проявления и высокая (10-49%) атрибутивная летальность.

Самые распространенные варианты инвазивного кандидоза - кандидемия, острый диссеминированный кандидоз (ОДК) и кандидозный перитонит, другие варианты течения встречают реже, обычно у пациентов со специфическими факторами риска.

Факторы риска инвазивного кандидоза

У взрослых:

•длительное пребывание в ОРИТ,

•распространенная (>2 локусов) поверхностная колонизация Candida spp ,

•применение антибиотиков широкого спектра действия, стероидов или иммуносупрессоров,

•тяжесть состояния больного,

•перфорация или хирургическое лечение ЖКТ,

•инфицированный панкреонекроз,

•полное парентеральное питание,

•ИВЛ,

•повторные гемотрансфузии,

•сахарный диабет и выраженная нейтропения.

Поверхностную колонизацию Candida spp выявляют у 40-80% больных в ОРИТ.

У новорождённых:

•гестационный возраст менее 29 нед,

•масса тела при рождении менее 1500 г,

•низкий показатель по шкале Апгар,

•использование антибиотиков из групп карбапенемов и гликопептидов,

•распространенный кандидоз кожи и слизистых оболочек,

колонизация Candida spp слизистых оболочек ЖКТ.

Симптомы инвазивного кандидоза

Клинические признаки кандидемии неспецифичны и не отличаются от симптомов бактериального сепсиса. Повышение температуры тела >38 °С, рефрактерное к применению антибиотиков широкого спектра действия, выявляют у 90-96% больных, ОДН - у 15-21%, инфекционно-токсический шок - у 15-20%, признаки поражения разных органов - у 30-40%.

ОДК возникает в результате гематогенного распространения Candida spp. в организме. При ОДК возможно поражение практически всех органов и тканей организма, но чаще всего в патологический процесс вовлечены легкие, почки, органы зрения, головной мозг, сердце, кости, кожа и подкожная жировая клетчатка.

Поражение почек возникает у 5-20% больных с кандидемией и обычно сопровождается развитием микроабсцессов. У больных появляется лихорадка, озноб, боль в пояснице или животе, изменения в анализе мочи ОПН развивается у 5-15% больных с кандидемией.

Поражение ЦНС развивается у 5-15% больных с ОДК. У взрослых

чаще возникают абсцессы головного мозга, у новорождённых – менингит. Кандидозный эндокардит развивается у 5-13% больных с ОДК, миокардит или перикардит возникают реже. Поражение кожи и подкожной жировой клетчатки наблюдают у 3-10%

больных с ОДК, характерно появление папулезной сыпи диаметром 0,5-1,0 см или развитием подкожных абсцессов.

Поражение органов зрения (кандидозный эндофтальмит) развивается у 2-10% больных с ОДК. Характерна выраженная боль, нарушение и потеря зрения

Риск развития инвазивного микоза на фоне применения АМП у пациентов без специфических факторов риска (нейтропении на фоне применения цитостатиков, трансплантации кроветворных стволовых клеток, трансплантации печени и пр.) невысок, поэтому рутинная первичная антифунгальная профилактика не рекомендуется.

У больных в хирургическом ОРИТ показанием для первичной антифунгальной профилактики может быть повторная перфорация ЖКТ или инфицированный панкреонекроз. В этих ситуациях целесообразно назначение системных противогрибковых ЛС (флуконазол 400 мг/сут или позаконазол 600 мг/сут). Назначение для профилактики инвазивного микоза неадсорбируемых полиеновых антибиотиков (нистатина, натамицина и др.) неэффективно и нецелесообразно, так же как и применение флуконазола в суточной дозе менее 400 мг или пероральное назначение кетоконазола.

Эмпирическое назначение противогрибковых ЛС (азолов или эхинокандинов) рекомендовано при рефрактерной к антибактериальным препаратам лихорадке у больных с нейтропенией. У больных без нейтропении показанием для эмпирической антифунгальной терапии (эхинокандины: каспофунгин или анидулафунгин; азолы: флуконазол, если его не применяли профилактически, или позаконазол) является сочетание следующих признаков:

•лихорадка неясной этиологии продолжительностью более 4 сут, отсутствие эффекта от предположительно адекватной антибактериальной терапии;

•распространенная (от 2 локусов) колонизация Candida spp.;

•наличие двух и более факторов риска развития инвазивного кандидоза;

Выделение Candida spp. и других возбудителей инвазивных микозов из стерильных в норме локусов (кровь, ликвор, биоптат и пр.) является показанием для обязательного назначения системных противогрибковых средств. В этом случае проводится целенаправленная антифунгальная терапия эхинокандинами (каспо-

фунгин и др.) или азолами (флуконазол, позаконазол); последние можно назначать только в случае выделении Candida albicans при стабильном состоянии пациента. При выделении Candida non-albicans или при тяжелом грибковом сепсисе препаратами выбора являются эхинокандины. Парентеральные

полиеновые антибиотики (амфотерицин В) ввиду высокой

Выбор противогрибкового препарата для лечения кандидемии, острого диссеминированного кандидоза

Противогрибковая профилактика инвазивного кандидоза

Применение антимикотиков для первичной профилактики инвазивного кандидоза показано только пациентам с высоким (не менее 10%) риском возникновения данного осложнения. Частоту инвазивных микозов снижает только профилактическое применение системных антимикотиков в адекватных дозах (например, флуконазола), а назначение неабсорбируемых пероральных полиенов (нистатина, натамицина, леворина) неэффективно.

Профилактическое применение малых доз флуконазола, а также противогрибковая профилактика в группах больных с низким риском инвазивного кандидоза бесполезны и вредны, поскольку приводят к нежелательным явлениям и лекарственным взаимодействиям, способствуют селекции резистентных к противогрибковым препаратам возбудителей микозов, увеличивают стоимость лечения.

Кроме применения антимикотиков, важное условие снижения частоты инвазивного кандидоза - строгое соблюдение правил асептики (в том числе тщательное мытье рук), оптимальный уход за сосудистыми и мочевыми катетерами, адекватное применение антибактериальных препаратов.

Первичная профилактика поверхностного кандидоза не показана. Эффективные методы первичной антифунгальной профилактики инвазивного аспергиллеза и других микозов у больных в ОРИТ не разработаны.