1. Гемофилия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия.
Длительными кровотечениями после нарушенной целостности кожных покровов и слизистых оболочек
Склонностью к очаговым массивным кровоизлияниям в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, внутренние органы после минимальных травм, ударов и даже спонтанным кровоизлияниям.
Проявляется гемофилия чаще во второй половине 1-го - начале 2-го года жизни, но иногда может проявиться и позже. Редко - в периоде новорождённости. Кровотечения у больных возникают не сразу после травм, а спустя 1/2-1 час.
Кровотечения длительные, не останавливаются при применении местных гемостатических средств. После внутримышечных инъекций остаются обширные гематомы.
Кровоизлияния в суставы – самое характерное проявление гемофилии и самая частая причина инвалидизации больных.
Кровоизлияние в сустав обычно начинается спустя некоторое время после травмы: возникают острые боли, поражённый сустав увеличивается в объёме, кожа горячая на ощупь, положение конечности флексорное. При вливании антигемофильной плазмы уже через несколько часов уменьшается боль. Кровоизлияния в суставы предрасполагают к воспалительному процессу в них, деструктивным и дистрофическим изменениям в окружающих хрящах и костях.
Диагноз основывается на анализе родословной и анамнеза, выявлении увеличения длительности свёртывания венозной крови по Ли-Уайту (норма 8 мин), увеличении времени рекальцификации плазмы активированного частичного тромбопластинового времени, и нарушения в 1 фазе свёртывания крови, низкого уровня VIII или IX фактора.
Лабораторное обследование больных, помимо ОАК с подсчётом тромбоцитов, должно включать методы, отражающие активность воспалительного процесса (СРБ, белковые фракции и др.) и функциональное состояние печени, наличие гепатита, ВИЧ-инфекции, иммунологический статус.
Лечение больных гемофилией имеет некоторые особенности:
1.В/м инъекции запрещены, препараты могут назначаться либо в/в, либо внутрь;
2.Кровотечение любой локализации и тяжести, кровоизлияние в сустав, подозрение на кровоизлияние во внутренние органы – показание к немедленному (даже ночью) введению концентрированных антигемофильных препаратов;
3.Аналогично надо поступать и при травмах с нарушением целостности кожных покровов;
4.Любые хирургические вмешательства возможны только после введения препаратов антигемофильного глобулина. Для вливаний используюься только поверхностные вены.
1.Систематическое трансфузионное лечение;
2.Периодическое, симптоматическое трансфузионное лечение.
Больным с гемофилией А с 1 до 20 лет вводят криопреципитат в дозах 25-40 ЕД/кг 3 раза в неделю, а с гемофилией В – концентрат IX-фактора 25-40 ЕД/кг 2 раза в неделю. Такая терапия приводит через 1,5-2 года к 4-5 кратному увеличению уровня VIII и IX факторов и уменьшению тяжести заболевания.
Вторая программа предусматривает введение концентратов VIII и IX факторов в первые часы после травмы. При гемофилии А в/в вводят криопреципитат в дозе 45-50 ЕД/кг, а при гемофилии В – концентрат IX фактора 35 ЕД/кг.
Наружные кровотечения кожи, носовые кровотечения и геморрагии в ротовой полости купируются введением АГП и обязательной местной терапией. Обработка кровоточащего участка производится 3% р-ром перекиси водорода, 1-2% тромбином, тромбопластином, 5% аминокапроновой кислотой, 0,025% адроксоном, гемостатической губкой, применяются сосудосуживающие препараты. Аналогичным образом купируют кровотечение после удаления коренных зубов. За 6 час до удаления зуба вводят 30-40 ЕД/кг криопреципитата или 15 мл/кг антигемофильной плазмы, повторно их же и в той же дозе вводят через 6 час после удаления зуба. Далее антигемофильные препараты вводятся в 1/2 дозе 3 дня подряд, а затем через день до эпителизации лунки. Одновременно можно удалять от 1 до 4 зубов. Местную анестезию применять не следует в виду возможности образования гематомы. При удалении молочных зубов в период их смены трансфузионная терапия часто не требуется. Достаточно принимать 5% р-р аминокапроновой кислоты и местно обрабатывать тромбином, адроксоном и другими препаратами.
1. Оградить ребёнка от травм: отдельная вешалка в гардеробе школы, поролоновые щитки на мебели и одежде ребёнка.
2. Профессиональная ориентация больного.
3. Все лекарства при ОРЗ давать через рот. Противопоказаны банки, приём салицилатов.
4. Профилактические прививки можно проводить, но только подкожно. Внутримышечно ничего не вводится (!!!).
5. Соблюдать гигиену полости рта. Каждые 3 мес осмотр у стоматолога с санацией.
Каждый больной должен иметь паспорт гемофилика и памятку. Родителям необходима генетическая консультация: пренатальная диагностика пола в первом триместре беременности.
2. Геморрагический васкулит. Классификация, клинические формы, диагностика, лечение.
иммунопатологическое заболевание, характеризующееся системным васкулитом и проявляющееся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, обычно в сочетании с артритами, поражениями ЖКТ и почек. ГВ диагностируют у 2-2,5 на 10 000 детского населения в год. Болеют дети от года до 7 лет, мальчики заболевают в 2 раза чаще, чем девочки.
отмечена тесная связь её развития с перенесенными ОРВИ, ангинами и другими бактериальными инфекциями, профилактическими прививками, введением гамма-глобулина, лекарственной аллергией, гельминтозами.
Отечественные педиатры различают простую (кожную), кожно-суставную, кожно-абдоминальную и смешанную (кожно-суставно-абдоминальную) форму. Фиксируют также осложнения: нефропатию, аппендицит, инвадинацию, ДВС-синдром, постгеморрагическую анемию, тромбозы и инфаркты в органах.
Начало болезни (чаще через 1-2 недели после ОРЗ) может быть острым с одновременным появлением нескольких синдромов, но поражения кожи иногда возникают и позже суставного и абдоминального синдромов. Обычно сыпь появляется на коже нижних конечностей, затем на ягодицах, верхних конечностях, груди, пояснице, лице, шее. В типичных случаях это мелкие (около 2-3 мм в диаметре) эритематозные пятна или макулопапулы. При надавливании элементы становятся бледными, но в дальнейшем теряют эту способность. Иногда, на начальном этапе болезни, при назначении гепарина сыпь может исчезнуть через несколько часов. Чаще сыпь через некоторое время становится геморрагической, и элементы приобретают красно-багровую окраску. Далее сыпь бледнеет, становится коричневой, а потом с желтоватым оттенком.
Кожные поражения чаще симметричные, группируются вокруг суставов, на ягодицах, внутренней поверхности бёдер, разгибательных поверхностях конечностей. Кожные поражения могут быть полиморфными за счёт последующих подсыпаний. Волнообразность подсыпаний – типичный признак ГВ. Кроме того, у больных иногда могут быть явления полиморфной или узловатой эритемы, ангионевротического отёка, а также отёчности кистей, стоп, голеней, век, лица.
Элементы сыпи могут достигать 2-3 см в диаметре. Зуд для ГВ не характерен. При тяжёлом течении возможна некротическая пурпура, которой предшествуют буллёзные высыпания. Некрозы могут оставлять после себя рубцы.
При суставном синдроме – припухлость, болезненность, гиперемия – бывает у 2/3 больных в крупных суставах (коленных, локтевых, голеностопных и др.). Артрит при ГВ обычно быстро проходит и стойких деформаций после себя не вызывает.
Абдоминальный синдром развивается примерно у 2/3 больных и характеризуется внезапными схваткообразными, очень резкими болями, которые локализуются возле пупка, могут сопровождаться стулом чёрного или алого цвета (мелена), тошнотой, повторной рвотой. Живот слегка вздут, но напряжение брюшной стенки при неосложнённом течении обычно отсутствует. Нарушения моторики могут привести к непроходимости, инвагинации, инфарктам, перфорации кишки и перитониту (у 2-3% больных).
Почечный синдром встречается у 1/3-1/2 больных в виде очагового или сегментарного диффузного гломерулонефрита, подострого экстракапиллярного пролиферативного нефрита. Обычно поражение почек проявляется кратковременной микрогематурией и альбуминурией. У некоторых детей микроизменения в моче и даже макрогематурия без экстраренальных симптомов и грубого нарушения функции почек держится достаточно длительно – несколько недель, месяцев и даже лет. У 1/3 больных имеется клиника типичного острого нефрита с чёткими экстраренальными симптомами и синдромами. Течение этого нефрита чаще доброкачественное, но может привести и к хроническому нефриту, подострому нефриту, ОПН.
Температура тела при ГВ чаще субфибрильная в течение первой недели болезни, на высоте болевого синдрома.
Диагноз ставится на основании данных клиники и параклинических методов обследования. В анализе крови может отмечаться лейкоцитоз (чаще умеренный), нейтрофиллёз, эозинофилия, увеличение СОЭ. В белковом спектре отмечается диспротеиномия и появление белков острой фазы (СРП). Возможно повашение титра АСЛ-О и АСГ.
Для коагулограммы свойственна общая гиперкоагуляция, гипертромбоцитоз, появление продуктов деградации фибрина (положительный этаноловый и протамин-сульфатный тесты).
При тяжёлом течении может развиться коагулопатия потребления. Из крови может быть получен фактор Виллибранта – маркёр поражения эндотелия сосудов. При обследовании крови на тромбоэластографе – признаки гиперкоагуляции.
В моче, при почечном синдроме, фиксируется протеинурия, гематурия. При наличии изменений в моче проводят исследование для оценки функционального состояния почек.
Дифференциальный диагноз проводят, прежде всего, в зависимости от клиники с ревматизмом, кожными болезнями, заболеваниями ЖКТ. Иногда абдоминальный синдром на несколько часов и даже на 1-3 дня предшествует кожным высыпаниям, и тогда лишь наблюдение в динамике, отсутствие локальной симптоматики позволяют поставить правильный диагноз. Наличие ГВ не исключает возможности аппендицита, инвагинации, перитонита, и потому поиски соответствующей симптоматики должны быть ежедневными. Дифференцировать ГВ от других видов васкулитов можно на основании наличия у больных капилляротоксикозом триады: поражение кожи, суставов и абдоминальный синдром, что для других форм не характерно.
Режим – строгий постельный на 2-3 недели и 7-10 дней со дня последнего высыпания. Диета гипоаллергенная с исключением экстрактивных веществ, ограничением соли и животного белка. Полезно щелочное питьё, кисломолочные продукты. При абдоминальном синдроме – водно-чайная пауза на 1-2 дня, при неявном болевом синдроме – протёртый стол. В последующем лучше назначать стол №1-1а.
Всем детям целесообразно назначать энтеросорбенты (смекта, полифепан, активированный уголь). При болях в животе применяют но-шпу, баралгин, 0,5-1% р-р новокаина внутрь.
Антибактериальная терапия назначается в случае явного наличия инфекционного процесса. Используются антибиотики низкой аллергизации (эритромицин, линкомицин, цефалоспорины и др.).
Инфузионная терапия проводится с целью улучшения реологических свойств крови, чаще при абдоминальном и почечном синдромах: реополиглюкин 10 мл/кг – 3-4 дня подряд, курантил или трентал 2-3 мг/кг в физиологическом растворе натрия хлорида внутривенно капельно.
Основой базисной терапии являются препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови.
Эуфиллин 1,5-2 мг/кг 3 раза в сутки и ГВ-гепаринотерапия. Суточная дозировка от 100-150 ЕД/кг и до 800 ЕД/кг подбирается индивидуально. Чаще используются среднетерапевтические дозы 300-400 ЕД/кг равномерно в течение суток. Необходим чёткий лабораторный контроль за достигнутым состоянием умеренной гипокоагуляции. Если высокие дозы гепарина не помогают, то это чаще всего связано с высоким содержанием в плазме белков острой фазы, связывающих гепарин, либо с дефицитом антитромбина-III, так как гепарин – это кофактор АТ-III. В этом случае показано назначение свежезамороженой плазмы как источника АТ-III – 10-15мл/кг ежедневно или через день 1-3 и более дней.
Больным с почечным синдромом следует назначать четырехкомпонентную терапию: а) делагил, б) преднизолон, в) гепарин, г) цитостатики (винкристин, циклофосфан).
При бурно прогрессирующих формах показано назначение курса лечебного плазмофереза. При сильных суставных болях местно можно назначать компрессы с гепариновой мазью или 50% димескид с гепарином.
1) Срок наблюдения не менее 2 лет, при поражении почек – 5лет, в случае хронизации нефрита – пожизненно.
2) Осмотр ЛОР-врача и стоматолога – 2 раза в год с санацией очагов инфекции.
3) Осмотр педиатра первые 3 мес ежемесячно, затем на первом году ежеквартально, на втором году наблюдение 2 раза в год.
4) Контроль за анализами мочи (при нефротическом синдроме) 1 раз в мес., анализ крови 1-2 раза в год, кал на гельминты 2 раза в год.
5) Отмена всех прививок и р.Манту на год, затем прививки проводятся под защитой антигистаминных препаратов.
6) Освобождение от занятий физкультурой на 1 год, затем занятия в спецгруппе.
7) Сезонная профилактика респираторных заболеваний.
8) Не рекомендуется выезжать за пределы климатической зоны, купаться в открытых водоёмах, загорать. Больным противопоказано активное курортное лечение.
3. Тромбоцитопеническая пурпура. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) (бо-лезнь Верльгофа). В раннем детском возрасте заболеваемость состав-ляет 1,5-2 на 100000 детского населения без заметной половой разни-цы, а вот среди детей старшего возраста девочек, больных ИТП, вдвое больше, чем мальчиков. Частота ИТП составляет 125 на 1 млн взрос-лого и детского населения в год.
Этиология ИТП не установлена, факторы, предшествующие началу ИТП могут быть различны: вирусные и бактериальные инфек-ции, профилактические прививки, введение гамма-глобулина, травмы, операции, приём лекарственных препаратов, паразитозы и др.
В патогенезе развития ИТП решающее значение имеет иммуно-логический процесс – синтез антитромботических АТ. Аутиммунный процесс является причиной резкого укорочения продолжительности жизни тромбоцитов до нескольких часов (у здоровых детей продолжи-тельность жизни тромбоцитов 7-10 дней). Местом преждевременной гибели тромбоцитов при ИТП является селезёнка.
Клиника ИТП. В клинике характерно появление сыпи пятни-сто-петехиального характера на коже конечностей и туловища и кро-воизлияний на слизистых оболочках.
Сыпь возникает спонтанно, она не симметрична, полиморфна, (петехии, экхимозы, кровоизлияния в местах инъекций), полихромна – различают окраски от красновато-синеватых до зелёных и жёлтых.
В клинике различают «сухую» (имеется только геморрагиче-ский синдром) и «влажные» (пурпуры в сочетании с кровоизлияния-ми) пурпуры.
Кровотечения из слизистых оболочек встречаются несколько реже. Могут быть желудочно-кишечные кровотечения, носовые, кро-вотечения из дёсен, гематурия. У девочек в подростковом возрасте меноррагии могут продолжаться 2-5 недель. Наиболее тяжёлым осложнением может быть кровоизлияние в мозг. Температура тела при ИТП нормальная, увеличение селезёнки отмечается не всегда, чаще в раннем возрасте.
Диагностика ИТП. В ОАК определяется количество тромбо-цитов. При лёгких кризах тромбоцитопения до 70-60 10 /л, при сред-нетяжёлых до 50-30 10 /л, при тяжёлых ниже 30 10 /л иногда до еди-ничных тромбоцитов в мазке. Нарушены и функции тромбоцитов – агрегация, адгезия и др. Увеличена продолжительность капиллярного кровотечения по пробе Дьюка от 4 до 30 мин.
В коагулограмме плазменные факторы свертывания в норме, отмечается снижение ретракции кровяного сгустка, повышается фиб ринолитическая активность крови.
Положительные пробы жгута, щипка, баночная.
В костномозговом пунктате увеличенное или нормальное коли-чество мегакариоцитов: много молодых форм, тромбоциты вокруг метакариоцитов не обнаруживаются из-за быстрого поступления в кровь, а не из-за нарушения их отшнуровки.
Лечение ИТП. Госпитализация обязательна. Стол гипоаллер-генный. Режим при влажной форме - постельный. Внутрь назначают ингибиторы фибринолиза, протекторы сосудистой стенки, стабилиза-торы мембран клеток: рибоксин, дицинон, АТФ, аминокапроновая кислота 0,2 г/кг в сутки.
Купирование геморрагического синдрома и действие на иммуно-патололгический процесс осуществляется следующими мероприятиями:
1. Назначение глюкокортикоидов – преднизолон 2 мг/кг и бо-лее до 4-8 мг/кг в сутки на 2-3 недели. Многомесячное назначение глюкокортикоидов неэффективно и приводит к различным осложне-ниям.
2. Иммуноглобулин в больших дозах 0,4 г/кг в течение 5 дней может вызвать достаточно стойкую ремиссию. Механизм положи-тельного эффекта не ясен, считается, что иммуноглобулин блокирует синтез антитромбоцитарных антител.
3. Внутримышечное введение генноинженерного а-2-интерферона, роферона-А стали производить только в последние го-ды. Препарат вводится п/к или в/м 3 раза в неделю в течение 3 мес в дозе:
· до 5 лет 500000 МЕ/в сутки,
· 5-12 лет 1млн МЕ/в сутки,
· старше 12 лет 2 млн МЕ/в сутки.
4. Как крайнее средство терапии проводится спленэктомия (обычно на фоне глюкокортикоидной терапии при неполном и неста-бильном эффекте лечения и через 3-4 мес от начала терапии).
5. Цитостатики назначаются как терапия отчаяния при неэф-фективности спленэктомии. Винкристин 1,5-2 мг/м2 в/в струйно 1 раз в неделю 3-6 недель, или циклофосфан 10 мг/кг – 1 раз в неделю 5-10 инъекций, или азотиоприн 2-3 мг/кг в сутки 1-2 месяца без перерыва.
6. Переливание тромбоцитарной массы проводится только по жизненным показаниям, например, при кровоизлияниях в мозг, в остальных случаях эта терапия противопоказана, так как она усугубит тромбоцитопению.
Диспансеризация. Наблюдение в течение трех лет при острой ИТП и пожизненно при хронической форме.
В диспансеризации участвуют ЛОР-врач и стоматолог с сана-цией очагов инфекции – 2 раза в год. Анализы крови с подсчётом тромбоцитов 1 раз в 2-3 мес. Профилактические прививки - на фоне антигистаминных препаратов возможны лишь через год после болез-ни. В течение 3-5 лет противопоказана смена климата. При лечении ОРЗ следует избегать назначения аспирина, анальгина, карбеницилли-на, нитрофурановых препаратов, УВЧ, УФО.
Прогноз благоприятный. Летальность 2-3%.