Свидетельство о регистрации страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании
Настоящим подтверждается, что в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 г. №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» на основании представленных
сведений из Единого государственного реестра юридических лиц
(наименование документов. сведения из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
12.04.2011г.
(дата представления документов, получения сведений из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
заявитель Государственное Унитарное Предприятие «Дорога»
(наименование/фамилия, имя, отчество)
ИНН 7807444347 КПП 780701001 ОГРН 107799014028
Место нахождения (место жительства)_198095, Санкт-Петербург, Михайловский пер., д.4Б, пом. 16__________________________
Место нахождения обособленного подразделения____________________________________________________________________________________________________________________
(заполняется при наличии обособленного подразделения)
зарегистрирован в качестве страхователя в
Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга__________________________________________________
(наименование территориальногофонда обязательного медицинского страхования)
Регистрационный номер страхователя:
-
4
0
0
0
0
0
7
0
0
8
9
7
6
0
8
Дата регистрации: «12» апреля 2011г.
Наименование и адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования, осуществившего регистрацию страхователя
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга___________________________________
196084, Санкт-Петербург, ул. Коли Томчака, д.9, лит. А(Московский пр., д. 120)_________________________
Отдел регистрации страхователей – Казанская ул., д.49
Контактный телефон территориального фонда обязательного медицинского страхования 314-7611
Регистрацию страхователя осуществил
Начальник отдела регистрации страхователей и учёта страховых взносов
Ракова Т.А.
('должность, фамилия, имя, отчество работника территориального фонда обяза тельного медицинского страхования)
«12 » апреля 2011 г.
________________
(подпись)
ПРИЛОЖЕНИЕ 21
Заявление
Государственного Унитарного предприятия о регистрации в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования при обязательном медицинском страховании
I. Сведения о заявителе
Заявитель
Г
осударственное Унитарное предприятие
«Дорога»
ГУП
«Дорога»
(сокращенное
наименование органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации)
|
3 ИНН
7 8 5 2 1 1 3 0 1
|
КПП
7 8 0 7 0 1 0 0 1 |
|||||||||||||||||||
|
ОГРН
|
Код основного вида деятельности по ОКВЭД
|
Место нахождения СПб, Красносельский район, пр. Ленина, д. 5, к. 1
Расчетный счет №:
|
7 |
4 |
2 |
1 |
1 |
2 |
3 |
2 |
1 |
0 |
0 |
1 |
5 |
5 |
6 |
7 |
0 |
1 |
1 |
1 |
Корреспондентский счет банка №:
|
3 |
0 |
1 |
0 |
1 |
8 |
1 |
0 |
4 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
2 |
2 |
5 |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
0 |
4 |
4 |
5 |
2 |
5 |
2 |
2 |
5 |
БИК
банка
ИНН банка
|
7 |
7 |
0 |
7 |
0 |
8 |
3 |
8 |
9 |
3 |
Руководитель Смирнов Андрей Витальевич 174-85-69
(ФИО) (телефон)
Главный бухгалтер Иванькова Елена Анатаольевна 174-85-69
(ФИО) (телефон)
Копии документов на __1__ листах прилагаются.
Руководитель __________________
(подпись)
М.П.
Главный бухгалтер ______________
(подпись)
«08» апреля 2011 г.
I I. Сведения о регистрации страхователя
Дата регистрации
«12» Апреля 2011 г.
Регистрационный номер
|
1 |
0 |
7 |
7 |
7 |
9 |
9 |
0 |
1 |
4 |
0 |
2 |
8 |
|
|
(должность, ФИО)
Свидетельство о регистрации страхователя выдано
(направлено) «__» ______________ 20__г.
П
РИЛОЖЕНИЕ
22
ПРИЛОЖЕНИЕ 23
ПРИЛОЖЕНИЕ 24
ПРИЛОЖЕНИЕ 25
ПРИЛОЖЕНИЕ 26
ПРИЛОЖЕНИЕ 27
ПРИЛОЖЕНИЕ 28
ПРИЛОЖЕНИЕ 29
ПРИЛОЖЕНИЕ 30
ПРИЛОЖЕНИЕ 31
ПРИЛОЖЕНИЕ 32
ПРИЛОЖЕНИЕ 33
ПРИЛОЖЕНИЕ 34
ПРИЛОЖЕНИЕ 35
|
Заявление о предоставлении лицензии на осуществление строительства дорог 1. Соискатель лицензии ___________________________________________ (полное и сокращенное наименование соискателя лицензии с указанием на организационно-правовую форму, вид деятельности, а также индивидуализирующее обозначение) 2. ОГРН __________________________________________________________ 3. ИНН ___________________________________________________________ 4. Сведения о государственной регистрации в качестве юридического лица _____________________________________________________________ (наименование регистрирующего органа, номер и дата выдачи __________________________________________________________________ свидетельства) 5. Местонахождение _______________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Регистрационный номер по единому государственному реестру субъектов страхового дела ________________________________________ 7. Территория, на которой будет осуществляться перестрахование ___ __________________________________________________________________ 8. Номер телефона ________________________________________________ 9. Номер факсимильной связи ______________________________________ 10. Адрес электронной почты ______________________________________ 11. Размер оплаченного уставного капитала (в соответствии с уставом страховой организации) ______________________________ руб. 12. Доля иностранного инвестора в уставном капитале ___% ____ руб. 13. Сведения о наличии лицензии (N и дата выдачи) ________________ __________________________________________________________________ 14. Сведения о наличии/отсутствии неустраненного нарушения страхового законодательства на дату подачи Заявления _____________ вид __________________________________________________________________ нарушения, дата выдачи органом страхового надзора предписания 15. Иные сведения, которые соискатель лицензии намерен сообщить __ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Соискатель отвечает за полноту и достоверность информации, содержащейся в настоящем Заявлении и приложенных к нему документах. К Заявлению прилагаются (указать наименование и количество листов приложения): 1) учредительные документы соискателя лицензии _______________ __________________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¦ ¦ 2) документ о государственной регистрации соискателя лицензии в качестве юридического лица _____________________________________ ______________________________________________________________ ¦ ¦ 3) протокол собрания учредителей об утверждении учредительных документов соискателя лицензии и утверждении на должности единоличного исполнительного органа, руководителя (руководителей) коллегиального исполнительного органа соискателя лицензии ____ ¦ ¦ 4) сведения о составе акционеров (участников) ___________ ¦ ¦ 5) документы, подтверждающие оплату уставного капитала в полном размере ___________________________________________________ ______________________________________________________________ ¦ ¦ 6) документы о государственной регистрации юридических лиц, являющихся учредителями субъекта страхового дела, аудиторское заключение о достоверности их финансовой отчетности за последний отчетный период, если для таких лиц предусмотрен обязательный аудит ____________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¦ ¦ 7) сведения о единоличном исполнительном органе, руководителе (руководителях) коллегиального исполнительного органа, главном бухгалтере, руководителе ревизионной комиссии (ревизоре) соискателя лицензии __________________________________________ ¦ ¦ __________________________________________ ¦ ¦ __________________________________________ ¦ ¦ __________________________________________ ¦ ¦ 8) образцы договоров, используемых при перестраховании _______ ______________________________________________________________ ¦ ¦ 9) положение о формировании страховых резервов ___________ ¦ ¦ 10) экономическое обоснование деятельности ___________________ ______________________________________________________________ ¦ ¦ 11) копия платежного документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за рассмотрение заявления о предоставлении лицензии _________________________________________________________ ______________________________________________________________ ¦ ¦ "__" _________ 200_ года Руководитель _______________________ /____________/ (ФИО руководителя) (подпись) М.П. |
ПРИЛОЖЕНИЕ 36
