Задачи d4 (Определение и проверка корневой причины и точки прерывания процесса)

Все последующие цели G8D зависят от точного обнаружения основной причины, проверка основной причины является критической для успеха процесса G8D. Причина проверяется способностью создавать проблему и наблюдать ее прохождение

• 1) Изолирование и проверка корневой причины (испытание каждой возможной причины по описанию проблемы)

• 2) Изолирование и проверка места в процессе, где должно было обнаруживаться и блокироваться действие корневой проблемы, но этого не происходило

Этапы реализации:

• 1. Сравнительный анализ

• 2. Описание «уникальных» особенностей для объекта из таблицы «is/is not»

• 3. Определение изменений для «уникальных» особенностей

• 4. Разработка списка теорий потенциальных причин

• Тестирование:

  • Определение основной причины

  • Определение контрольных точек процесса

  • Определение точки прерывания

Важно!

1. Основная причина – это причина, которая объясняет все факты, имеющие отношения к проблеме. Необъясненные факты часто указывают на существование другой основной причины!

2. Установление вины: обвинение ведет к обороне, а факты затеняются или скрываются. Дезинформация создается как защитная мера!

Контрольные вопросы к процедуре

• Применяется ли причинно-следственный анализ?

• Определена ли приемлемая корневая/основная причина?

• Является ли обозначенная первопричина действительно таковой?

• Определен ли процентный вклад каждой корневой причины?

• Проверена ли корневая причина?

• Были ли определены причины с применением метода «Пять почему?» (Five why?)

• Была ли определена точка прерывания процесса?

• Были ли проверены возможности системы контроля?

• Оценена ли необходимость улучшения системы контроля?

Типичные ошибки:

• Корневая причина не является таковой!

• Ошибка оператора, дефект, последствие или влияние на проблему принимаются за корневую причину

Задачи d5 (Выбор и верификация постоянных мер рса)

Выбор и проверка мер по постоянной корректировке основной причины. Меры включают 2 группы: 1) Для устранения корневой причины 2) Для обращения к точке прерывания процесса

• Цель: Выбрать самый лучший способ (должно определяется количественно!) постоянной корректировки, чтобы устранить основную причину

• Решение сначала исследуется на выгоды и риск от него. Затем решение тестируется (проверяется), чтобы убедиться, что оно будет успешным при выполнении

• Иногда основная причина не может быть устранена! - самые лучшие меры не могут быть выполнены из-за стоимости, ограниченных ресурсов и т.д. Тогда самое лучшее решение – компромисс – продолжение использования временных мер (D3).

Важно определить: измеримые критерии оценки мер (основные обязательные критерии и желаемые дополнительные показатели)!

Типичные ошибки:

• Выбрана не лучшая мера по постоянной корректировке

• Постоянная корректирующая мера направлена не к точке неисправности

• Постоянное корректирующее воздействие создает нежелательные побочные эффекты