Введение системы обязательного медицинского страхования

В России, как и в других постсоциалистических странах, главным фактором, обусловившим выбор именно страховой системы, стало стремление расширить источники финансирования здравоохранения и I щучить новые каналы стабильного поступления дополнительных средств. Предполагалось также, что внедрение страховой системы фи­нансирования создаст институциональные условия для повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении. Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" был принят в 1991 г. Он установил, что взносы на обязательное меди­цинское страхование (ОМС) работающих граждан осуществляются их работодателями. Размеры взносов устанавливаются федеральным законом. Взносы на страхование неработающего населения должны предусматриваться при формировании бюджетов субъектов Российс­кой Федерации и местных бюджетов.

В 1993 г. были установлены обязательные взносы работодателей на медицинское страхование своих работников: размер взносов был определен равным 3,6% фонда оплаты труда. С 2001 г. взносы на обя­зательное медицинское страхование являются частью социального налога. С 1994 г. средства, аккумулируемые в системе ОМС, исполь­зуются для оплаты медицинской помощи населению, предусмот­ренной базовой программой ОМС.

Определенная законом о медицинском страховании модель орга­низации ОМС представлена на рис. 2.4. Она предусматривает, что в роли страховщиков выступают конкурирующие друг с другом стра­ховые медицинские организации. Страховщики заключают договоры с работодателями на страхование работающих граждан и договоры с органами власти — на страхование неработающего населения, выби­рают медицинские организации и оплачивают услути, предоставля­емые застрахованным.

Предполагалось, что такая модель создает условия для развития конкуренции между страховщиками за заключение договоров со стра­хователями: работодателями и местными органами власти, и конку­ренции между медицинскими организациями за заключение догово­ров со страховщиками. Ожидалось, что включение частных страхо­вых компаний в систему ОМС, конкуренции между покупателями медицинских услуг и конкуренция между их производителями пой­дут на пользу системе здравоохранения, повысят эффективность ис­пользования ее ресурсного потенциала, хотя аргументы для этого были скорее идеологическими, чем основанными на анализе реаль­ных возможностей формирования конкурентной среды.

Рис. 2.4. Модель обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, предусмотренная законом о медицинском страховании

Для сбора взносов на ОМС в каждом субъекте Российской Феде­рации было создано специализированное государственное финансо- во-кредитное учреждение — территориальный фонд ОМС. Одновре­менно был создан Федеральный фонд ОМС. Его главной задачей является выравнивание финансовых условий деятельности террито­риальных фондов.

Территориальный фонд ОМС финансирует страховые медицин­ские организации по подушевым нормативам в соответствии с дого­ворами, заключенными страховщиками со страхователями. При рас­чете нормативов территориальный фонд должен обеспечивать учет различий в необходимых подушевых затратах на оказание медицин­ской помощи у разных страховщиков, обусловленных различиями в половозрастной структуре и заболеваемости застрахованных у них лиц. То есть территориальный фонд должен осуществлять функцию вы­равнивания финансовых условий деятельности страховщиков.

Вместе с тем филиалам территориальных фондов ОМС с 1994 г. было разрешено выполнять функции страховщиков в системе ОМС. Таким образом, особенностью российской системы ОМС стало нали­чие двух типов страховщиков: 1) страховых медицинских организаций и 2) филиалов территориальных фондов ОМС. Первые представляют собой, как правило, негосударственные коммерческие организации. В 2000г. их число равнялось 362⁹. Вторые являются структурными подраз­делениями государственных финансово-кредитных учреждений — территориальных фондов ОМС. Количество филиалов территори­альных фондов в 2000 г. достигло 1129. Более половины из них вы­полняло функции страховщиков. При этом в 39 субъектах Российс­кой Федерации в качестве страховщиков действовали только стра­ховые компании, в 29 — только территориальные фонды ОМС и их филиалы, в 22 — и те, и другие.

В новой системе финансирования предусматривалось сохранение государственных органов управления здравоохранением. Но их функ­ции должны были радикально измениться. Вместо прямого финанси­рования подведомственных медицинских учреждений и управления их деятельностью органы здравоохранения должны контролировать соблюдение нормативных требований к организации и качеству меди­цинской помощи, предоставлять консультативно-методическую по­мощь руководителям и главным специалистам ЛПУ и заниматься раз­работкой и реализацией целевых программ. Предметом целевых про­грамм являются инвестиционные проекты, а также финансирование специализированных и высокотехнологических дорогостоящих видов медицинской помощи, которые не предполагалось включать в базо­вую программу ОМС. Это, в частности, лечение туберкулеза, заболе­ваний, передаваемых половым путем, трансплантология, гематоло­гия, нейрохирургия, сердечно-сосудистая хирургия и др. Финансиро­вание целевых программ должно осуществляться из бюджета.

Практическое внедрение системы ОМС началось в 1993—1994 гг. Но последовательность и темпы замещения бюджетной системы финансирования на страховую не были определены в законодатель­стве, слабо контролировались органами федеральной власти и оказа­лась в полной зависимости от позиции региональных властей. Введе­ние системы ОМС получилось частичным. Замещение бюджетного финансирования медицинских организаций страховым финансиро­ванием было начато, но не завершено. Региональные и местные органы власти перечисляют взносы на ОМС неработающего населения в не­достаточных объемах. В системе ОМС аккумулируется лишь треть средств, направляемых государством на здравоохранение, а должно было бы — две трети (см. рис. 2.5). Органы управления здравоохране­нием и местные органы власти продолжают финансировать деятель­ность медицинских учреждений наряду с фондами ОМС. В результате реформы сложилась довольно эклектичная бю джетно - страховая си­стема финансирования здравоохранения, реализованная во множе­стве региональных моделей сочетания элементов старой бюджетной системы финансирования и элементов новой страховой системы.

Введение системы медицинского страхования, даже не завершен­ное до конца, оказало позитивное стабилизирующее влияние на фи- 11ансирование отрасли в кризисный период. Размеры государственного финансирования здравоохранения в 1990-е гг. сокращались, однако псе познается в сравнении. Если сопоставить динамику финансирова- I !ия здравоохранения за счет бюджета и взносов на ОМС с динамикой затрат государства на образование и культуру, то оказывается, что ситуация с финансированием здравоохранения гораздо лучше, чем в других отраслях социальной сферы. Если валовой внутренний продукт за период 1992—1999 гг. сократился на 27%, то реальный объем финансирования здравоохранения за счет бюджета и страховых взно­сов — на 33%, в то время как государственное финансирование образования и сферы культуры уменьшилось примерно на 50%.

Государственное финансирование здравоохранения 204,5
Федеральный бюджет 16,9		Бюджеты субъектов федерации 136,5		Взносы работодателей на ОМС 51,1
Л	Г У		Платежи на ОМС ^ч. неработающего ^ч.населения 17,9 г Я		г
Бюджетная система финансирования медицинской помощи и мероприятий по здравоохранению 135,5				Система ОМС 69,0

Медицинская помощь и мероприятия, подлежащие бюджетному финансированию 90,2	Медицинская помощь, включенная в базовую программу ОМС 154,5
Необходимые затраты на обеспечение государственных гарантий 244,7

Источники. данные Госкомстата России; расчеты, выполненные по методи­ке, изложенной в: Шишкин С.В. Реформа финансирования российского здравоох­ранения. М.: ИЭПП: ТЕИС, 2000. С. 106-107.

Рис. 2.5. Государственное финансирование здравоохранения