3. Пальпация грудной клетки

В задачи пальпации грудной клетки входят определение болезненности, эластичности (резистентности) грудной клетки и голосового дрожания.

Определение болезненности грудной клетки проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят двумя руками, одновременно накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки.

Таким образом, последовательно пальпируют надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области.

При необходимости у ослабленных больных болезненность можно определять и одной рукой, исследуя указанные участки грудной клетки справа и слева. Другой рукой при этом придерживают туловище больного.

При выявлении участка болезненности его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста отломков ребер, крепитации и т.д.); при этом отмечают изменение боли на высоте вдоха, выдоха, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, грудные мышцы и мышцы спины исследуют, захватывая их в складку между большим и указательным пальцами.

Определение болезненности остистых отростков и паравертебральных областей лучше проводить большим пальцем правой руки.

Эластичность (резистентность) грудной клетки определяют при сдавдении ее в переднезаднем и боковом направлениях. Ладонь одной руки кладут на грудину, а другую ладонь в области межлопаточного пространства. Надавливание производят преимущественно основанием ладоней довольно энергичными, пружинистыми движениями (1-2 раза). Затем ладони располагают на симметричных участках боковых отделов грудной клетки параллельно ходу ребер и проводят сдавление в боковом направлении.

Определение голосового дрожания – это метод оценки проведения низкочастотных звуковых колебаний, возникающих при произнесении больным слов, содержащих звук «р» («тридцать три», «сорок четыре» и т.п.) на поверхность грудной клетки. Пальпацию осуществляют кончиками пальцев обеих рук, которые располагают на строго симметричных участках грудной клетки в надключичных, подключичных областях, боковых отделах и далее в над-, меж- и подлопаточных областях. Для уточнения полученных результатов целесообразно повторять исследование в тех же областях при измененном положении рук: правую руку положить на место левой, а левую – на место правой.

Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Пальпаторное ощущение вибрации на поверхности грудной клетки зависит от характеристики колебаний голосовых связок (амплитуда, частота и др.) и свойств тканей, проводящих колебания к пальпирующим рукам врача.

Насколько хорошо проводятся колебания к рукам врача, зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной паренхимы, наличия преграды при переходе колебаний из тканей одной плотности в ткани большей или меньшей плотности (феномен раздела проводящих сред, где колебания в значительной степени ослабляются).

Наиболее частые причины изменения голосового дрожания приведены на рисунке 5. В норме (а) голосовое дрожание, возникающее в результате колебаний голосовых связок, проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки справа и слева. Одностороннее ослабление голосового дрожания наблюдается при гидротораксе (б), пневмотораксе (в), фибротораксе (г), обтурационном ателектазе (д). Голосовое дрожание усиливается с одной стороны при долевом (е), часто при очаговом воспалительном уплотнении (ж), полости в легком, соединенной с бронхом (з), и компрессионном ателектазе (б, выше уровня жидкости). При повышении воздушности легочной ткани (эмфиземе легких) наблюдается двустороннее (одинаковое) ослабление голосового дрожания (и). При сужении бронхов (без сопутствующей эмфиземы легких или воспалительного уплотнения легочной ткани) голосовое дрожание не изменено (к).

Рис. 5. Изменение голосового дрожания при основных бронхолегочных синдромах: а – норма; б – гидроторакс; в – пневмоторакс; г – фиброторакс; д – обтурационный ателектаз; е – долевое уплотнение; ж – очаговое воспалительное уплотнение; з – полость в легком, соединенная с бронхом; и – эмфизема лёгких; к – сужение бронхов.

Вопросы для оценки исходного уровня знаний при самоподготовке к занятию:

1) Кол-во альвеол в обоих легких человека 600 – 700 млн.

1. Да

2. Нет

2) Общая поверхность альвеол колеблется в пределах 40 – 120 м²

1. Да

2. Нет

3) Бронхи выстланы многослойным эпителием с большим количеством бокаловидных клеток

1. Да

2. Нет

4) Висцеральная плевра плотно срастается с легочной тканью

1. Да

2. Нет

5) медиастинальная плевра сращена с перикардом

1. Да

2. Нет

Обучающие ситуационные задачи с эталонами ответов:

1. Переднезадний и боковой размеры грудной клетки почти одинаковы. Как называется такая форма грудной клетки? Её диагностическое значение. Как изменяется голосовое дрожание при этом?

Ответ: Эмфизематозная грудная клетка. Голосовое дрожание равномерно ослаблено.

2. При определении голосового дрожания оно оказалось резко усилено в левой подлопаточной области. Назовите возможные причины данного изменения.

Ответ: Уплотнение легочной ткани, например стадия разгара при крупозной пневмонии.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. Какие жалобы характерны для больных с заболеванием органов дыхания?

2. Что надо уточнить у больных, которые жалуются на отделение мокроты?

3. Что определяют при проведении осмотра грудной клетки?

4. Назовите разновидности нормальной формы грудной клетки.

5. Перечислите патологические формы грудной клетки, обусловленные:

а) изменениями легочной ткани,

б) изменениями костного скелета, в т.ч. позвоночника.

6. Что понимают под симметричностью обеих половин грудной клетки?

7. Чем характеризуется дыхание Биотта, Чейн-Стокса?

8. Что определяют при проведении пальпации грудной клетки?

9. Что понимают под резистентностью грудной клетки и чем она обусловлена?

10. Где возникает голосовое дрожание и как оно проводится на поверхность грудной клетки?

11. При каких условиях голосовое дрожание бывает ослаблено, усилено, при каких условиях оно не проводится?

ОПРЕДЕЛИТЕ ХАРАКТЕР ОДЫШКИ ИЛИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ДЫХАНИЯ В СЛЕДУЮЩИХ СИТУАЦИЯХ:

1. Больной «хватает ртом воздух», имеется ощущение «неполного вдоха» – затруднение вдоха

2. У больного имеется ощущение неполноты и затруднение выдоха, выдох удлинен с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры

3. У больного затруднен вдох и выдох, шейные вены набухшие. На вдохе и выдохе, дыхание шумное, слышимое на расстоянии

4. Глубокое редкое шумное дыхание у больного в состоянии комы

5. Периодическое дыхание с длительными периодами апноэ с нарастанием и последующим уменьшением глубины дыхания

Варианты ответов:

а) инспираторная одышка

б) экспираторная одышка

в) стридорозное дыхание

г) дыхание Чейн-Стокса

д) дыхание Куссмауля

НАЗОВИТЕ НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ СЛЕДУЮЩИХ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ОДЫШКИ И ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ТИПОВ ДЫХАНИЯ:

6. Инспираторная одышка

7. Стридорозное дыхание

8. Дыхание Куссмауля

9. Экспираторная одышка

10. Смешанная одышка

Варианты ответов:

а) уменьшение чувствительности дыхательного центра вследствие токсического воздействия.

б) уменьшение чувствительности дыхательного центра вследствие первичных поражений головного мозга (инсульт, отек мозга)

в) препятствие в верхних дыхательных путях (отек, опухоль гортани; опухоль, инородное тело главного бронха)

г) спазм мелких бронхов и закупорка их вязкой мокротой

д) поражение альвеолярной ткани

Ответы к тестовому контролю: 1-а, 2-б, 3-в, 4-д, 5-г, 6-а, 7-в, 8-б, 9-г, 10-д

Укажите, как изменяется голосовое дрожание при следующих заболеваниях:

1. Крупозная пневмония (стадия опеченения)

2. Абсцесс после вскрытия

3. Эмфизема легких

4. Рак крупного бронха с полным обтурационным ателектазом

5. Массивный пневмоторакс

6. Экссудативный плеврит (односторонний, с небольшим количеством жидкости)

7. Спонтанный клапанный пневмоторакс

8. Хронический бронхит без эмфиземы легких

9. Бронхопневмония справа с поверхностным очагом воспаления

Варианты ответов:

А) Усиление с одной стороны

Б) Ослабление с другой стороны

В) Усиление с обеих сторон

Г) Ослабление с обеих сторон

Д) Отсутствие изменений

Е) Отсутствие с одной стороны

Ответы к тестовому контролю:

1. А

2. А

3. Г

4. Е

5. Е

6. Б

7. Е

8. Д

9. А

Рекомендованная литература:

Основная литература:

1. Лекционный материал.

2. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для вузов. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007, 848 с.

Дополнительная литература:

1. Атлас. Пропедевтика внутренних болезней. Под редакцией Регинова И.М., перевод с английского. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2003, 701 с.

2. Гребцова Н.Н. Пропедевтика в терапии: учебное пособие. М.: Эксмо, 2008. – 512 с.

3. Ивашкин В.Т., Султанов В.К., Драпкина О.М. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. М.: Литтера; 2007, 569 с.

4. Струтынский А.В., Баранов А.П., Ройтберг Г.Е., Гапоненков Ю.П. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. М.: МЕДпресс-информ; 2004, 304 с.

5. Типовые тестовые задания для итоговой государственной аттестации выпускников высших медицинских учебных заведений по специальности 060101 (040100) «Лечебное дело». В 2-х частях. Москва. 2006.

6. Руководство по клиническому обследованию больного. Пер. с англ. / Под ред. А.А. Баранова, И.Н. Денисова, В.Т. Ивашкина, Н.А. Мухина.- М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2007.- 648 с.

7. Чучалин А.Г. Основы клинической диагностики. Изд. 2-е, перераб. и доп. / А.Г. Чучалин, Е.В. Бобков.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.- 584 с.