2. Осмотр грудной клетки.

Большое число симптомов, указывающих на патологию органов дыхания, можно выявить уже при общем осмотре.

Нередко выявляется вынужденное положение больного (например, во время приступа бронхиальной астмы).

Вынужденное положение, лежа на одном боку, часто занимают больные с преимущественно односторонним поражением органов дыхания. При массивном выпоте в плевральную полость или одностороннем поражении большой массы легочной ткани (воспаление легких, абсцесс легкого и т.д.) больные стараются лежать на пораженной стороне, чтобы максимально обеспечить экскурсию здорового легкого и уменьшить кашель.

При травмах одной половины грудной клетки, сухом плеврите больной прижимает руками пораженную половину грудной клетки, сгибается в больную сторону и старается лежать на больном боку, ограничивая экскурсию поврежденных тканей при дыхании, тем самым, способствуя уменьшению боли.

Нарушение оксигенации крови в легких приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина в тканях и формированию диффузного (центрального) цианоза, особенно заметного на лице, языке, слизистых оболочках, верхней половине туловища, конечностях.

Осмотр органов дыхания начинают с оценки изменения дыхания носом, внешних деформаций носа. Затруднение дыхания одной из половин носа легко выявляется, если врач (или сам больной) закрывает один из носовых ходов, поочередно прижимая крылья носа. Скорость воздушного потока из свободной половины носа может быть отмечена с помощью мягкого ватного жгутика.

Герпетические высыпания (herpes nasalis et labialis) иногда сопровождают воспалительные изменения легких, причем, как правило, высыпания более заметны на стороне поражения.

Уже первые контакты с больным могут выявить изменение голоса (охриплость, афония), что является признаком многих болезней, в том числе и заболеваний органов дыхания (ларингит, опухоль гортани, полипы голосовых связок и др.).

Осмотр грудной клетки включает определение формы, симметричности грудной клетки, измерение окружности ее и характеристику дыхания. Форма грудной клетки определяется по ряду признаков: состояние над- и подключичных пространств, направление ребер, ширина межреберных промежутков, соотношение переднезаднего и бокового размеров, величина эпигастрального угла, прилегание лопаток к грудной клетке.

Нормостеническая форма грудной клетки характеризуется ровными, слегка сглаженными над- и подключичными пространствами, косонисходящим ходом реберных дуг, умеренной шириной межреберных промежутков. Соотношение переднезаднего и бокового размеров составляет примерно 2:3. Реберный угол прямой, и отмечается плотное прилегание лопаток к задней поверхности грудной клетки.

Астеническая форма грудной клетки отличается западением над- и подключичных пространств, ребра идут косо, почти вертикально, межре­берные промежутки увеличены. Грудная клетка узкая и плоская, ее поперечный размер значительно превышает перед-незадний, соотношение этих размеров примерно 2:1, угол реберных дуг узкий (меньше 90°). Лопатки неплотно приле­гают к грудной клетке.

Гиперстеническая форма грудной клетки отличается выбуханием или сглаженностью над- и подключичных ямок, ребра идут почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (больше 90°). Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Угол реберных дуг, или эпигастральный угол, прощупывается ладонными поверхностями больших пальцев, кончики пальцев при этом касаются мечевидного отростка.

Патологические изменения формы грудной клетки могут явиться следствием, как легочной патологии, так и нарушения формирования скелета. В клинической практике наиболее часто встречаются эмфизематозная, реже кифосколиотическая и паралитическая формы грудной клетки. Известное диагностическое значение имеет изменение формы грудины и ребер.

Симметричность грудной клетки оценивают вначале при спокойном дыхании спереди и сзади при прямом и боковом освещении. Отмечают наличие выбухания или западения одной из половин грудной клетки. У здорового человека грудная клетка симметрична как на вдохе, так и на выдохе.

Дыхание. В понятие оценки дыхания больного входят определение типа дыхания, симметричности дыхательных движений, частоты, глубины и ритма дыхания и измерение дыхательной экскурсии грудной клетки. При необходимости отмечают соотношение вдоха и выдоха, наличие экспираторной, инспираторной или смешанной одышки.

Тип дыхания (брюшной, грудной или смешанный) определяют по активности мышц, участвующих в дыхании. При брюшном типе дыхания дыхательные движения осуществляются преимущественно мышцами брюшного пресса и диафрагмой. Этот тип дыхания характерен для мужчин. Грудной тип дыхания, при котором в основном работают межреберные мышцы, характерен для женщин. Вместе с тем иногда у здоровых мужчин и женщин определяется дыхание без заметного преобладания брюшного или грудного типа дыхания (смешанный тип дыхания).

Оценка симметричности дыхания проводится при осмотре грудной клетки спереди и сзади на фоне глубоких дыхательных движений больного. При этом удобными ориентирами спереди являются положение реберных дуг и их дыхательная экскурсия, а сзади – положение лопаток и их движения при дыхании.

Иногда бывает полезно попросить больного поднять руки на затылок, а локти развести, что делает реберные дуги хорошо контурированными, и позволяет выявить даже небольшое отставание одной из половин грудной клетки при дыхании. При осмотре сзади руки больного расположены свободно вдоль туловища. В норме движения обеих половин грудной клетки симметричны.

Частота дыхания определяется по числу дыхательных движений грудной клетки или брюшной стенки в течение одной минуты. Делать это следует, не привлекая внимания больного к процедуре, поскольку дыхание может произвольно меняться. Одновременно регистрируют ритмичность дыхательных движений.

Глубина дыхания определяется по активности дыхательной мускулатуры, участвующей в дыхании, и степени подключения дополнительной дыхательной мускулатуры.

При определении дыхательной экскурсии грудной клетки с помощью сантиметровой ленты окружность грудной клетки измеряют сзади на уровне угла лопаток, спереди – на уровне четвертого ребра (у места присоедине­ния к грудине). Отмечают три размера: при спокойном дыхании, на высоте глубокого вдоха и максимального выдоха. Разность между показателями на вдохе и выдохе определяется как экскурсия грудной клетки при дыхании.

Нарушения глубины и ритма дыхания часто связаны с уменьшением чувствительности дыхательного центра при тяжелых патологических процессах в головном мозге, например, при ишемическом или геморрагическом инсульте, отеке мозга (а), или при токсических влияниях на дыхательный центр у больных с уремической, диабетической, печеночной комой (б, рис. 4).

Рис. 4. Нарушения ритма и глубины дыхания: а – при патологических процессах в головном мозге (1); б – при токсических влияниях (2) на дыхательный центр (ДЦ); 3 – дыхание Чейна-Стокса; 4 – дыхание Биота; 5 – дыхание Куссмауля.

Виды периодического дыхания показаны на рисунке 4: дыхание Чейна-Стокса (3), дыхание Биота (4), дыхание Куссмауля (5). Главным отличительным признаком двух видов периодического дыхания – дыхания Чейна-Стокса (3) и дыхания Биота (4) – являются продолжительные периоды апноэ (отсутствия дыхания), обусловленного резким снижением чувствительности дыхательного центра. Дыхание Куссмауля – это глубокое, шумное дыхание (5), связанное также со значительным изменением чувствительности дыхательного центра, чаще обусловленным токсическими воздействиями.