7. Приложение.
Примеры ТТС.
Вошедшие в клиническую практику трансдермальные терапевтические системы (ТТС) для лечения боли позволяют вводить анальгезирующую субстанцию в организм через кожу. Прогрессивная технология ТТС, имеет специальную матричную структуру, в которой полимерный матрикс содержит гомогенно распределенный лидокаин и химические субстанции, способствующие его проникновению в кожу (рис. 1). Технология матрицы позволяет достичь непрерывного и дозированного выхода активной субстанции из пластины в течение длительного времени, обеспечивая стойкий обезболивающий эффект. Лидокаин – аминоэтиламид, местный анестетик, впервые был выделен в 1948 г. Он блокирует потенциалзависимые натриевые каналы возбудимых мембран, которые имеют необычайно высокую чувствительность к местным анестетикам, за счет чего препятствует выработке и передаче нервных импульсов и способствует облегчению боли. В исследовании на животных было выявлено, что блокаторы натриевых каналов подавляют спонтанную эктопическую активность и уменьшают выраженность гипералгезии. При использовании различных путей введения (внутривенного, внутримышечного и чрескожного) лидокаин уменьшает выраженность боли при постгерпетической невралгии, модели изучения невропатий. Эти данные позволили предположить, что лидокаин при воздействии на участки кожи с повышенной чувствительностью у пациентов с болевыми невропатическими синдромами будет снижать интенсивность постоянной боли и выраженность аллодинии (возникновение боли при нанесении неболевого стимула). Местное действие лидокаина при постгерпетической невралгии: • Проникает в кожу путем пассивной диффузии • Блокирует аномальные натриевые каналы, которые возникают на поврежденном кожном ноцицепторе • Уменьшает усиленное действие потенциалов (что лежит в основе боли при постгерпетической невралгии) Если патологические импульсы генерируются в нервах кожи или в близлежащих тканях, то прямое нанесение лидокаина при местном назначении имеет явное преимущество перед применением системной терапии. Нанесение препарата непосредственно на место возникновения боли минимизирует системное действие препарата, при этом уменьшая или исключая его нежелательные системные эффекты (как известно, внутривенное введение лидокаина может приводить к достижению плазменных концентраций препарата, в которых он обладает потенциально опасным антиаритмическим эффектом). Действительно, было показано, что нанесение геля с 5% лидокаином на участки кожи с проявлениями аллодинии, способствует облегчению боли без серьезных системных нежелательных явлений. Одним из недостатков геля была необходимость ношения фиксирующей повязки в области нанесения. Все вышесказанное привело к созданию ТТС, содержащей 5% лидокаина в качестве активного компонента, как местного периферического анальгетика. Первым и основным показанием для его применения была постгерпетическая невралгия (ПГН). Одна пластина ТТС с 5% лидокаином содержит 700 мг активной субстанции, размер пластины – 10х14 см. В применяемой схеме дозирования рекомендуется наложение одновременно до трех пластырей (2100 мг лидокаина) один раз в сутки на 12 часов. Длительность курса лечения – от 3–х дней до 4 недель и больше. Фармакокинетика ТТС с 5% лидокаином (3 пластыря, 2100 мг лидокаина, на 12 часов): • Абсорбция 3±2% • Пик концентрации в плазме (Сmax) – здоровые добровольцы 85±35ng/ml – больные с ПГН 50±30 ng/ml • Время достижения пика концентрации в плазме 11 часов • Связывание с белками плазмы 70% • Клиренс 0,635±0,175 l/min • Время полувыведения (T1/2) 6–7 часов • Элиминация с почками, >90% выделяется в виде метаболитов Проведение первых клинических испытаний ТТС с 5% лидокаином при ПГН дало обнадеживающие результаты. Клиническое преимущество пластыря с 5% лидокаином к настоящему времени продемонстрировано во многих клинических исследованиях. В одном из них, включившем более 300 больных, наложение до 3 пластырей в течение 12 часов с 12–часовыми перерывами в течение 28 последовательных дней приводило к клинически значимому обезболиванию и было у большинства пациентов безопасным и хорошо переносимым. Подавляющее большинство пациентов (91%) окончили курс 28–дневной терапии, 7% прекратили лечение из–за развития побочных реакций и 2% – из–за неэффективности лечения. Наиболее часто встречающимися побочными эффектами (13,5%) были покраснение и кожная сыпь в месте наложения пластыря. Эти кожные реакции были расценены как слабо выраженные. Серьезные побочные реакции не развивались. Было доказано, что ТТС с 5% лидокаином контролирует боль более эффективно, чем плацебо–пластырь в двойных слепых исследованиях с разными конечными точками эффективности: измерении боли по визуальной аналоговой шкале, шкале облегчения боли, оценке характеристик боли с использованием нейропатической шкалы боли или времени завершения из–за неадекватного облегчения боли. Одновременно была продемонстрирована безопасность, хорошая переносимость этой ТТС, минимальный риск нежелательных системных явлений или лекарственного взаимодействия. Это было показано не только при применении ТТС в стандартной дозировке до трех пластырей на 12 часов в день (нанесенных на болезненную область кожи), но и когда наносилось до четырех пластин ТТС на 18 или 24 часа/день в течение 3 последовательных дней. Увеличение стандартной дозы в исследованиях безопасности и фармакокинетики проводилось у здоровых взрослых – не у пациентов с ПГН. В эксперименте и у здоровых добровольцев было показано минимальное всасывание лидокаина и минимальные системные эффекты даже тогда, когда пластыри были нанесены постоянно более длительное время. Фармакокинетические исследования показали, что только 2–3% от общего количества лидокаина в ТТС абсорбируются в кровь. Эти свидетельства низкого риска системной токсичности ТТС с 5% лидокаином позволяют обсуждать использование пластыря в комбинации с другими обычно назначаемыми для лечения ПГН системными препаратами, включая трициклические антидепрессанты, опиоиды и противосудорожные средства (такие как габапентин). Интересно, что у части больных (в одном исследовании до 40% случаев) значимого улучшения состояния в первую неделю терапии не отмечалось, но, начиная со второй недели лечения, возникало достоверное уменьшение болевого синдрома. Этот отсроченный эффект применения ТТС свидетельствует о том, что у некоторых больных необходим период вплоть до 2 недель до развития полноценного обезболивания. В целом более чем три четверти больных получают хорошее или удовлетворительное снижение боли, что было показано как по оценке состояния самим больным, так и лечащим врачом. Следует отметить, что при непрерывном 24–часовом использовании ТТС с 5% лидокаином сохраняется чувствительность кожи к легкому прикосновению и булавочному уколу, демонстрируя одно из ключевых отличий этой формы по сравнению с другими местными кремами или гелями с лидокаином – отсутствие локального действия на чувствительность кожи. Наряду с долгожданным усовершенствованием технологии местного введения лидокаина, обеспечивающего его хорошую переносимость и безопасность, большое значение имела и управляемость боли. Данные литературы свидетельствуют, что ТТС с 5% лидокаином по степени эффективности при периферической невропатической боли, включая ПГН, аналогична другим часто используемым системным препаратам, таким как габапентин и ТАД, имея огромное преимущество в безопасности. Следует, однако, отметить, что ни в одном из клинических исследований ТТС с 5% лидокаином не сравнивалась с другой активной терапией, поэтому выводы об эффективности родственных препаратов пока базируются на косвенных сравнениях. Так как результаты изучения безопасности и эффективности ТТС с 5% лидокаином соответствовали принципам доказательной медицины, эта ТТС была рекомендована как терапия первой линии при ПГН. Трансдермальная система с 5% лидокаином является целевым периферическим анальгетиком, в настоящее время одобренным в США для лечения ПГН. Успешные результаты, полученные при терапии ПГН лидокаиновой ТТС, инициировали проведение исследований по терапии боли при других формах периферических невропатических болевых синдромов. В исследовании Devers et al. проводилось изучение эффективности лидокаиновой ТТС больных с постторакотомической болью, межреберной невралгией, диабетической полинейропатией, радикулопатией и др. У всех больных на фоне проводимой ранее системной обезболивающей терапии (антидепрессанты, противосудорожные препараты, антиаритмические средства и опиоиды) либо возникали побочные реакции, либо обезболивание было неэффективным. После добавления к обычному лечению ТТС с 5% лидокаином (в среднем в течение 6 недель) у 81% больных отмечено улучшение степени обезболивания и снижение кожной болевой гиперчувствительности. У ряда больных удалось полностью отменить обезболивающую терапию из–за полного купирования болевого синдрома. Целый ряд проспективных рандомизированных плацебо–контролируемых двойных (в т.ч. перекрестных) исследований выявил значительное уменьшение постоянной боли, выраженности аллодинии и других характеристик боли при местном применении ТТС с 5% лидокаином у пациентов с различными видами периферических болевых невропатических синдромов. ТТС с 5% лидокаином была создана для использования главным образом для терапии ПГН, однако в настоящее время ее реальное применение широко вышло за рамки этой нозологии. ТТС с 5% лидокаином применялась при невропатии при СПИДе, диабетической невропатии, фантомных болях, при травмах, после мастэктомии, при рубцовых (послеоперационных) болях, боли в нижней части спины (low back pain), миофасциальных синдромах, фибромиалгии и остеоартрозе. Так, в 2005 г. в США ТТС с 5% лидокаином была назначена не по прямому показанию примерно в 80% случаев всех назначений. Появились сообщения о применении ТТС с 5% лидокаином при туннельных синдромах (например, синдроме запястного канала), при небольших дерматологических процедурах, при венепункции, при болезненных язвах голени и даже для обезболивания реакции Манту. В США ТТС с 5% лидокаином для лечения локальной боли назначают в основном невропатологи при ПГН, ревматологи – при боли в нижней части спины и остеоартрозе и хирурги – после операций. Назначение ТТС с 5% лидокаином в США в 2005 г. (всего 576000 назначений): Боли с нижней части спины 31% Поражение мягких тканей 10% Остеартроз 9% Др. заболевания суставов 4% Травмы 9% Радикулопатия 8% Herpes zoster 11% Другие 16% В процессе клинического изучения было показано, что, являясь местным средством периферической анальгезии, ТТС с 5% лидокаином уменьшает проявления не только болевых ощущений, связанных с воздействием на кожу (аллодинии), но и других проявлений боли. В ряде испытаний обращалось внимание, что пациенты с разными степенями «кожной чувствительности» и те, которые жалуются на боль, которая не рассматривается как «кожная» по происхождению (такая как «ноющая», «глубокая», «острая», «жгущая» боль), также отвечали на терапию ТТС с 5% лидокаином. Использование объективных методов определения нервной чувствительности и проводимости, а также биопсии кожи в болевом локусе при дистальных сенсорных нейропатиях показало, что только у части больных имеются признаки сенсибилизации периферических афферентов («возбужденные ноцицепторы»), стабилизация которых под местным действием лидокаина хорошо объясняет снижение боли. У другой части больных была выявлена полная утрата эпидермальных нервных волокон, но и они отвечали на лечение лидокаиновой ТТС. Эти данные требуют дальнейшего изучения точек приложения лидокаина при трансдермальном введении. Это важно в плане прогнозирования эффективности его применения в форме ТТС. В настоящее время поиск предикторов положительного ответа на ТТС с 5% лидокаином проводится на клиническом уровне. Примером может служить недавно проведенное «натуралистическое» исследование ТТС с 5% лидокаином у больных хроническим болевым синдромом различной этиологии длительностью более 6 месяцев [Fishbain D.A. еt аl., 2006]. В трехдневное испытание были включены 114 больных, имевших умеренные или сильные локальные боли, независимо от их причины. Критериями включения было наличие триггерных точек или зон гипералгезии, на которые можно наложить ТТС. Эффективность ТТС с 5% лидокаином была отмечена у 76% больных, но предикторов эффективности не выявлено. Несмотря на то, что пока нет четких объяснений эффективности ТТС с 5% лидокаином при локальных болях при заболеваниях опорно–двигательного аппарата, клиническая эффективность была показана в ряде открытых испытаний. Так, в небольшом пилотном исследовании лидокаиновой ТТС у больных с остеоартритом коленного сустава было получено достоверное улучшение (по всем показателям шкалы WOMAC) через две недели монотерапии [Galer еt аl., 2004]. Авторы полагают, что в ответ на воспалительный процесс в суставе усиливается экспрессия аномально функционирующих натриевых каналов на первичном афференте. Эти аномальные натриевые каналы могут играть интегральную роль в генерации боли и гипералгезии. Блокированием избыточного количества этих каналов и объясняется обезболивающий эффект лидокаиновой ТТС. В другом испытании лидокаиновая ТТС применялась в течение двух недель у 100 больных остеоартрозом коленного сустава для лечения умеренной и сильной боли [Gammaitoni еt аl., 2004]. У 88 больных ТТС добавлялась к основному лечению, у 12 – применялась как монотерапия. Достоверное улучшение было отмечено не только при использовании для оценки эффективности традиционной для остеоартроза шкалы WOMAC, но и шкалы нейропатической боли. Авторы подчеркивают, что боль при поражении суставов может иметь сложный генез, поэтому для адекватного ее лечения могут быть полезными средства с разным механизмом действия. Особое внимание привлекла ТТС с 5% лидокаином для лечения локальных болевых синдромов в области позвоночника. Так, применение ТТС было эффективным при хронической боли при шейном радикулите, причем в результате лечения снижались как интенсивность боли, так и степень кожной болевой гиперчувствительности. У большинства больных удалось снизить дозу анальгетиков, применяемых исходно до назначения ТТС с лидокаином. ТТС с 5% лидокаином применялась у 131 больного с умеренной и сильной болью в спине в течение 2–х недель как дополнение к традиционной терапии. 58% больных отметили хороший и удовлетворительный эффект, у них отмечено не только достоверное уменьшение боли, но и улучшение качества жизни. Результаты применения ТТС с 5% лидокаином при заболеваниях опорно–двигательного аппарата носят предварительный характер, но большинство авторов сходятся во мнении о целесообразности дальнейшего проведения контролируемых испытаний. Данные литературы позволяют определить возможные показания для местного применения ТТС с 5% лидокаином при заболеваниях опорно–двигательного аппарата. В первую очередь это может быть поражение поверхностно расположенных структур сустава, таких как синовиальные сумки, тендиниты (ахиллодиния) и теносиновиты, энтезисы («гусиная лапка»), связки. С достаточным основанием можно предполагать эффективность лечения при «нейропатизации» ревматической боли у больных с полинейропатией при системных заболеваниях, при нередко сопутствующих туннельных синдромах, радикулопатиях при заболеваниях позвоночника, а также при миозитах и ишемических периферических болях при васкулитах. Заключение Трансдермальная терапевтическая система с 5% лидокаином является эффективным средством периферической аналгезии, уменьшает не только болевые ощущения, связанные с воздействием на кожу, но и другие проявления боли. Наложение лидокаиновой ТТС приводит к местной аналгезии участка, в то время как кожа под пластырем не теряет чувствительности. Препарат прост в использовании, имеет минимум местных побочных реакций. О нежелательных системных реакциях пока не сообщалось, что объясняется минимальной абсорбцией активной субстанции из ТТС. Это имеет особое значение у больных с хроническим болевым синдромом, принимающих одновременно другие системные обезболивающие препараты. ТТС с 5% лидокаином расширяет возможности терапии боли, может применяться как изолированно, так и в комбинации с другими лекарственными средствами с минимальным риском развития межлекарственных взаимодействий. Использование ТТС с 5% лидокаином показано для лечения боли при постгерпетической невропатии, миозитах и боли в нижней части спины. Последние данные свидетельствуют о том, что данная ТТС может быть эффективна и при других болевых синдромах, таких как вертеброгенные поражения (в частности, боль в нижней части спины) и при остеоартрозе. На отечественном рынке ТТС с 5% лидокаином представлена под торговым названием «Версатис».
|
Нанопласт форте |
|
Состав Магнитный порошок из редкоземельных металлов, нанопорошок-продуцитор инфракрасного излучения в далекой инфракрасной области спектра. Механизм действия Данный пластырь изготовлен на основе современных нанотехнологий, достижений традиционной и народной медицин. Пластырь обладает обезболивающим, противовоспалительным и мышечно-расслабляющим действиями, способствует восстановлению функции опорно-двигательного аппарата (суставов, мышц и связок), а также более быстрому восстановлению и уменьшению последствий закрытых травм мягких тканей, опорно-двигательного аппарата (ушибов, растяжений связок и мышц, вывихов суставов, кровоподтеков и кожных гематом и т.д.). Сочетанное воздействие инфракрасного (теплового) излучения и магнитного поля приводит к улучшению местного (локального) крово- и лимфообращения, уменьшению застоя крови и улучшению венозного оттока, уменьшению воспалительной реакции: отека, боли. Улучшает местный метаболизм, расслабляет мышцы и связки. Способствует восстановлению функции опорно-двигательного аппарата, уменьшению гематом и кровоподтеков при травмах мягких тканей и суставов. Показания к применению
Способ и удобство применения Только для наружного применения! Пластырь не требует предварительной обработки. Снять защитный слой. Зафиксировать пластырь на сухом участке кожи в беспокоящей области. Пластырь одноразовый. Не подлежит повторному использованию! В отличие от мазей, кремов и гелей, пластырь не оставляет следов на коже и одежде, снимается легко и безболезненно, фиксирующий материал имеет телесный цвет. Использование пластыря удобно и комфортно, не ограничивает движений, не меняет привычный образ жизни. Для удобства применения в зависимости от локализации беспокоящей области выпускается пластырь двух размеров: 7×9 см и 9×12 см. Рекомендации по применению Рекомендуется держать на коже не более 12 часов. Следующий пластырь использовать не ранее чем через 6 часов после снятия предыдущего. При лечении обострений хронических заболеваний суставов и позвоночника рекомендуется использование пластыря курсами в среднем до 9 дней с последующими перерывами от одной недели. При лечении острого болевого синдрома — использовать пластырь от 3 до 9 дней. При лечении спортивных травм, ушибов мягких тканей, растяжений связок и мышц, гематом и кровоподтеков в зависимости от тяжести состояния использовать от 3 до 6 дней. В отдельных случаях — до 9 дней. Пластырь может быть использован в сочетании с физиотерапевтическими методами лечения, а также ЛФК и массажем. Применять с осторожностью, если кожа подвержена аллергии. Появление чувства легкого жжения и тепла в области лечебного воздействия пластыря является нормальной реакцией и не требует прекращения использования. Совместимость Пластырь может быть использован в составе комплексной терапии, совместим с лекарственными препаратами, за исключением одновременного использования других наружных средств на одних и тех же участках кожи. Побочные действия Редко возможны аллергические реакции на отдельные компоненты пластыря на коже людей, склонных к аллергическим реакциям, особенно на фоне повышенного потоотделения, в виде высыпаний и зуда, чаще быстропроходящих. При возникновении стойких реакций — прекратите использование и обратитесь к врачу. Противопоказания к применению Беременность, открытая рана. Форма выпуска Один или более запаянный пакет по три пластыря 7×9 см или 9×12 см в каждом, уложены в картонную коробку с вложенной инструкцией по применению. Запаянный пакет по три пластыря 7×9 см или 9×12 см без картонной коробки. Правила хранения и использования Хранить лейкопластырь, в том числе и во вскрытой упаковке, необходимо в сухом помещении при комнатной температуре в недоступном для детей месте. Защитную пленку необходимо снимать непосредственно перед применением. Пластырь из вскрытой упаковки пригоден к применению в течение не более 30 дней. Срок годности 5 лет. Не использовать после срока годности, указанного на упаковке. Условия отпуска Без рецепта врача. 86/710/4.МНН Изосорбида динитрат Торговое название Динитросорбилонг РегНомер 86/710/4 Дата регистрации 22.05.1986 Дата аннуляции Производитель ~ - Россия Упаковки: № п/п Упаковка НД EAN 1 пленки для наклеивания на десну 20 мг, банки полиэтиленовые ФС 42-3154-95 ~ 2 пленки для наклеивания на десну 20 мг, пробирки ФС 42-3154-95 ~ 3 пленки для наклеивания на десну 20 мг, упаковки ячейковые контурные ФС 42-3154-95 ~ 4 пленки для наклеивания на десну 40 мг, банки полиэтиленовые ФС 42-3154-95 ~ 5 пленки для наклеивания на десну 40 мг, пробирки ФС 42-3154-95 ~ 6 пленки для наклеивания на десну 40 мг, упаковки ячейковые контурные ФС 42-3154-95 ~ Международное название: Изосорбида динитрат Лекарственная форма: аэрозоль подъязычный дозированный, капсулы пролонгированного действия, концентрат для приготовления раствора для инфузий, пленки для наклеивания на десну, спрей подъязычный дозированный, таблетки, таблетки пролонгированного действия, трансдермальная
Химическое название: 1, 4:3, 6 - диангидро - D - сорбита динитрат
Фармакологическое действие: Периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на венозные сосуды. Стимулирует образование 'первого прохождения' оксида азота (эндотелиального релаксирующего фактора) в эндотелии сосудов, вызывающего активацию внутриклеточной гуанилатциклазы, следствием чего является увеличение цГМФ (медиатор вазодилатации). Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки и постнагрузки (уменьшает конечный диастолический объем ЛЖ и снижает систолическое напряжение его стенок). Обладает коронарорасширяющим действием. Снижает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в 'малом' круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких. Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением. Повышает толерантность к физической нагрузке у больных ИБС, стенокардией. Расширяет сосуды головного мозга, что может сопровождаться головной болью. Как и к др. нитратам, развивается перекрестная толерантность. После отмены (перерыва в лечении) чувствительность к нему быстро восстанавливается. Начало действия после сублингвального приема или разжевывания - 2-5 мин, после приема внутрь капсул и таблеток - 15-40 мин, пролонгированных форм - 30 мин. Длительность действия - 1-2 ч, 4-6 и 12 ч соответственно. После распыления на слизистую оболочку полости рта эффект проявляется через 30 с и продолжается 15-120 мин.
Фармакокинетика: Абсорбция для всех лекарственных форм высокая. Биодоступность при приеме внутрь - 22% (эффект 'первого прохождения' через печень), при сублингвальном применении - 60%. TCmax при пероральном приеме - 1 ч. Связь с белками плазмы - 30%. T1/2 при в/в введении - 20 мин, при сублингвальном применении - 60 мин, при пероральном приеме - 4 ч. Метаболизируется в печени до 2 активных метаболитов: изосорбида-5-мононитрата (75-85%) с T1/2 5 ч и изосорбида-2-мононитрата (15-25%) с T1/2 - 2.5 ч. Выводится почками (почти полностью в виде метаболитов).
Показания: Стенокардия (купирование и профилактика, в т.ч. нестабильная стенокардия), острый инфаркт миокарда (в т.ч. осложненный острой левожелудочковой недостаточностью), состояние после инфаркта миокарда. Спазм коронарных артерий (профилактика и лечение при использовании сердечного катетера). ХСН, отек легких, гипертензия в 'малом' круге кровообращения, 'легочное' сердце (в составе комбинированной терапии). Спазм периферических артерий (облитерирующий эндартериит, ангиоспастический ретинит). Контроль АД при его повышении перед и во время хирургических операциях (особенно в сердечно-сосудистой хирургии).
Противопоказания: Гиперчувствительность. Для в/в введения (за исключением особых обстоятельств) - геморрагический инсульт, ЧМТ (повышает внутричерепное давление), внутричерепная гипертензия, тампонада сердца, констриктивный перикардит, гиповолемия (должна быть скорректирована перед использованием нитроглицерина - риск выраженного снижения АД).C осторожностью. Для всех форм (сопоставляя риск и пользу) - геморрагический инсульт, недавно перенесенная ЧМТ, острый инфаркт миокарда (риск снижения АД и тахикардии, которые могут усилить ишемию), глаукома (риск повышения внутриглазного давления), тяжелая анемия, тиреотоксикоз, артериальная гипотензия с низким систолическим АД (может усугубить состояние, вызвав парадоксальную брадикардию и приступы стенокардии), ГОКМП (возможно учащения приступов стенокардии), тяжелая ХПН, печеночная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии), беременность, период лактации, детский возраст (безопасность применения не установлена). Для пероральных лекарственных форм - повышенная перистальтика ЖКТ, синдром мальабсорбции.
Режим дозирования: Сублингвально, внутрь, парентерально, местно, наружно. Сублингвально. Спрей: 1-3 дозы (1.25-3.75 мг) впрыскивают в полость рта с интервалом около 30 с на фоне задержки дыхания. Если через 5 мин не наступает улучшения, ингаляцию повторяют (при условии постоянного контроля АД и ЧСС). Для профилактики коронарного спазма в случае катетеризации следует применить 1-2 дозы непосредственно перед процедурой. Таблетки: по 2.5-5 мг, при необходимости - каждые 2-3 ч. Для купирования приступа стенокардии - сублингвально (для ускорения действия таблетку целесобразно разжевать). Внутрь. 10-20 мг 4-5 раз в сутки за 1 ч до или через 2 ч после еды, не разжевывая, запивая стаканом воды. При недостаточной выраженности эффекта с 3-5 дня лечения дозу увеличивают до 60-120 мг/сут. Кратность назначения зависит от продолжительности действия и составляет для таблеток средней продолжительности действия (таблетки с содержанием по 5, 10 и 20 мг) 3-4 раза; для таблеток ретард 20 мг - 2-3 раза; для таблеток ретард 40 и 60 мг - 2 раза; для таблеток ретард 120 мг - 1 раз в сутки. В составе комплексной терапии ХСН применяют по 10-20 мг 3-4 раза в сутки. Парентерально. В/в капельно, 0.1 мг/мл с начальной скоростью 3-4 кап/мин или 0.2 мг/мл со скоростью 1-2 кап/мин. Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 кап, в зависимости от реакции больного (при условии мониторирования АД, ЧСС, ЭКГ и диуреза). Максимальная скорость введения - 33 кап/мин (для раствора с концентрацией изосорбида динитрата 0.1 мг/мл) и 17 кап/мин (для раствора с концентрацией 0.2 мг/мл). Трансбуккально. Пластины (20-40 мг) приклеивают на слизистую оболочку десны на передней поверхности верхней челюсти на уровне резцов или малых коренных зубов, каждый раз чередуя стороны, 1-3 раза в день. ТТС: участок кожи протирают этанолом или водой; с системы удаляют защитное покрытие, прикладывают липкой стороной к коже и прижимают для обеспечения контакта всей поверхности с кожей. Выбранный участок кожи должен быть без волосяного покрова и не подвергаться интенсивному механическому воздействию (внутренняя поверхность предплечья, боковая или передняя поверхность грудной клетки, кожа спины). Следующая система наклеивается на др. (желательно симметричный) участок кожи. Доза пропорциональна площади и составляет 0.5-1 мг/кв.см. Для подбора индивидуальной дозы система может быть разрезана на части любого размера. Длительность разовой аппликации - 12-24 ч. Курс лечения - 2 нед. Следует избегать резкой отмены. Спрей для накожного нанесения: с расстояния 20 см производится распыление 1-2 доз и растирание его кончиками пальцев. После высыхания спрея кожу можно закрыть одеждой. Через 20 мин участки кожи можно мыть. Мазь: начальная доза - 1 г мази 1-2 раза в сутки; наносится на область груди, внутреннюю поверхность предплечий или живот; минимальная площадь поверхности нанесения - 20 кв.см.
Побочные эффекты: Со стороны ССС: головная боль, головокружение, гиперемия кожи лица, ощущение жара, тахикардия, снижение АД. В редких случаях - парадоксальное усиление приступов стенокардии и коллапс. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, возможно появление ощущения легкого жжения языка, сухость во рту. Со стороны нервной системы: скованность, сонливость, нечеткость зрения, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям (особенно в начале лечения). В редких случаях - ишемия мозга. Аллергические реакции: кожная сыпь. Местные реакции: жжение, зуд, гиперемия кожи в месте аппликации. Прочие: развитие толерантности (в т.ч. перекрестной к др. нитратам), эксфолиативный дерматит.Передозировка. Симптомы: коллапс, обморок, головная боль, головокружение, сердцебиение, зрительные расстройства, гипертермия, судороги, гиперемия кожи, повышенное потоотделение, тошнота, рвота, диарея, метгемоглобинемия (цианоз, аноксия), гиперпноэ, диспноэ, брадикардия, повышение внутричерепного давления, паралич, кома. Лечение: промывание желудка; мазь, ТТС или буккальные таблетки удалить (десну в месте их аппликации протереть); при метгемоглобинемии в зависимости от степени тяжести назначаются в/в аскорбиновая кислота в форме натриевой соли (ранее применялся метилтиониния хлорид (метиленовый синий) 0.1-0.15 мл/кг 1% раствора до 50 мл); оксигенотерапия, гемодиализ, обменное переливание крови. Симптоматическая терапия: при выраженном снижении АД - в/в фенилэфрин (эпинефрин и родственные ему соединения малоэффективны).
Особые указания: В период лечения, особенно в случае постепенного увеличения дозы, необходим контроль АД и ЧСС. Для купирования приступов стенокардии, при остром инфаркте миокарда (в т.ч. осложненном острой левожелудочковой недостаточностью), отеке легких, нестабильной стенокардии, спазме коронарных артерий (профилактика и лечение при использовании сердечного катетера) используют сублингвальный или в/в пути введения. При необходимости использовать на фоне артериальной гипотензии следует одновременно вводить препараты, обладающие положительным инотропным эффектом, или применять средства вспомогательного кровообращения. Частое назначение и высокие дозы могут вызывать развитие толерантности; в этом случае рекомендуется отмена на 24-48 ч или после 3-6 нед регулярного приема делать перерыв на 3-5 дней, заменяя на это время изосорбида динитрат др. антиангинальными средствами. В период приема изосорбида динитрата следует исключить употребление этанола. Беременным и кормящим женщинам препарат назначают только по строгим показаниям, под постоянным контролем врача. Неэффективен при СН, обусловленной тампонадой сердца и токсическим отеком легких. Следует избегать резкой отмены препарата, дозу снижать постепенно. В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии др. потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Взаимодействие: Фармакодинамическое: под влиянием бета-адреностимуляторов, альфа-адреноблокаторов (празозин, дигидроэрготамин и др.) возможно снижение выраженности антиангинального эффекта изосорбида динитрата (тахикардия и чрезмерное снижение АД). При комбинации амиодарона, пропранолола, БМКК (верапамил, нифедипин и др.), АСК и изосорбида динитрата возможно усиление антиангинального эффекта. При совместном применении изосорбида динитрата с гипотензивными ЛС, вазодилататорами, антипсихотическими ЛС (нейролептиками), трициклическими антидепрессантами, прокаинамидом, этанолом, хинидином, бета-адреноблокаторами, БМКК, этанолом, дигидроэрготамином и силденафилом возможно усиление гипотензивного эффекта. При комбинированном назначении с м-холиноблокаторами (атропин и др.) возрастает вероятность повышения внутриглазного давления. Фармакокинетическое: адсорбенты, вяжущие и обволакивающие ЛС уменьшают всасывание изосорбида динитрата в ЖКТ.
Торговое наименование: Рифатироин Международное наименование: Протирелин (Protirelin) Групповая принадлежность: ТТГ рилизинг гормона аналог
Описание действующего вещества (МНН): Протирелин Лекарственная форма: пленки для наклеивания на десну Фармакологическое действие: Аналог тиреотропин-рилизинг-гормона, вырабатывающегося в гипоталамусе. Воздействуя на переднюю долю гипофиза, способствует высвобождению ТТГ и пролактина. Оказывает также непродолжительное антидепрессивное и психостимулирующее действие, ослабляет влияние на ЦНС этанола и барбитуратов, обладает ноотропным действием, улучшает мозговое кровообращение, устраняет вызываемое опиатами угнетение дыхания, при этом (в отличие от налоксона) незначительно ослабляет анальгезию, вызванную морфином и др. морфиноподобными анальгетиками. Показания: Астено-депрессивный синдром (купирование и кратковременное лечение - 3-5 дней); астения, вялость, подавленность, апатия; неврастения (у больных, перенесших интоксикации, инфекции и травмы головного мозга); абстинентный синдром, алкоголизм. Противопоказания: Гиперчувствительность, органические поражения ЦНС, эпилепсия, эпилептиформные расстройства, острая сердечно-сосудистая недостаточность, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, бронхиальная астма, беременность.C осторожностью. Аритмии, лабильная артериальная гипертензия, стабильная стенокардия, опухоли гипофиза, предрасположенность к бронхообструктивному синдрому, период лактации. Побочные действия: Со стороны пищеварительной системы: тошнота, неприятный привкус во рту, боль в животе, чувство голода, сухость во рту. Со стороны ССС: головокружение, тахикардия, загрудинная боль, редко - повышение АД. Со стороны нервной системы: головная боль, светобоязнь, тревожность, повышенное потоотделение, ощущение "кома" в горле, апоплексия гипофиза, судороги (у пациентов с предрасположенностью к спазмам). Прочие: ощущение тепла и жара, бронхоспазм, аллергические реакции, редко - анафилактический шок. Способ применения и дозы: Местно, по 1 пленке утром и днем в течение 3-5 дней. Пленку помещают на слизистую оболочку десны, между десной и внутренней поверхностью губы, предпочтительнее над верхними резцами, и оставляют до полного рассасывания. Фиксацию пленки чередуют справа и слева при каждом ее применении. Пленку не помещают сублингвально, не проглатывают и не разжевывают. Время полного рассасывания - 7-12 мин.
|
ТТС являются популярными во всем мире. В табл. 1 перечислены трасндермальные препараты, зарегистрированные в России, а в табл. 2 и 3 -зарегистрированные в других странах или находящиеся на разных стадиях разработки.
Таблица 1.Трасндермальные терапевтические системы, зарегистрированные в России (Реестр лекарственных средств, 2001)
|
Активный ингредиент |
Фирма |
Название |
Продолжи- тельность назначения |
Раство- ритель |
Тип |
|
Никотин |
Novartis Consumer Health |
Никотинелл |
24 ч. |
Нет |
Матрикс |
|
Нитроглицерин |
Schering-Plough |
Нитро-дур |
12- 14 ч. |
Нет |
Матрикс |
|
Нитроглицерин |
Schwarz Pharma |
Депонит |
12-14 ч. |
Нет |
Матрикс |
|
Фентанил |
Janssen Cilag |
Дюрогезик |
3 дня |
Этанол |
Raviolli |
Таблица 2. Трасндермальные терапевтические системы, зарегистрированные в других странах
|
Активный ингредиент |
Фирма |
Название |
Продолжительность назначения |
Раство- ритель |
Тип |
|
17 b-эстрадиол |
Berlex Labs |
Climara |
7 дней |
Этерифици- рованная жирная кислота |
Матрикс |
|
17 b-эстрадиол |
Novartis |
Estraderm |
3 дня |
Нет |
Raviolli |
|
17 b-эстрадиол |
Novartis, Procter& Gamble, Rhone-Poulenc Rorer, Novo Nordisk |
Menorest, Vivelle |
3-4 дня |
Олеиновая кислота, пропиленгликоль |
Матрикс |
|
17 b-эстрадиол |
Parke-Davis |
FemPatch |
7 дней |
Этерифицированная жирная кислота |
Матрикс |
|
17 b-эстрадиол |
Procter & Gamble |
Alora |
4 дня |
Сорбитан монолеат |
Матрикс |
|
Клонидин |
Boehringer Ingelheim |
Catapres TTS |
7 дней |
Нет |
Матрикс |
|
Никотин |
Elan |
Prostep |
24ч. |
Нет |
Матрикс |
|
Никотин |
Novartis |
Habitrol |
24ч. |
Нет |
Матрикс |
|
Никотин |
SmithKline Beecham |
Nicoderm CQ |
24 ч. |
Нет |
Матрикс |
|
Никотин |
Warner-Lambert |
Nicotrol |
16 ч. |
Нет |
Матрикс |
|
Нитроглицерин |
Berlex Labs |
Minitran |
12- 14 ч. |
Этерифициро- ванная жирная кислота |
Матрикс |
|
Нитроглицерин |
Novartis |
TransdermNitro |
12- 14 ч. |
Нет |
Raviolli |
|
Нитроглицерин |
Schering-Plough |
Nitrodur |
12-14 ч. |
Нет |
Матрикс |
|
Нитроглицерин |
Schwarz Pharma |
Deponit |
12-14 ч. |
Нет |
Матрикс |
|
Нитроглицерин |
Searle |
Nitrodisc |
12-14 ч. |
Нет |
Матрикс |
|
Скополамин |
Novartis |
Transderm Scop |
3 дня |
Нет |
Raviolli |
|
Тестостерон |
Novartis |
Testoderm |
24 ч. |
Нет |
Raviolli |
|
Тестостерон |
SmithKline Beecham |
Androderm |
24 ч. |
Этанол, глицерил монолеат, метил лауреат, глицерин |
Raviolli |
|
Фентанил |
Janssen Silag |
Durogesic |
3 дня |
Этанол |
Raviolli |
Таблица 3.Трансдермальные терапевтические системы, находящиеся на различных стадиях разработки
|
Препарат |
Показания |
Компании разработчики |
|
а-Интерферон |
Рак, вирусная инфекция |
Helix BioPharma |
|
GP2128 |
Сердечная недостаточность |
Gensia |
|
KB R6806 |
Рвота |
Organon |
|
N0923 |
Болезнь Паркинсона |
Discovery Therapeutics |
|
Альпростадил |
Сексуальные расстройства |
MacroChem |
|
Бупренорфин |
Боль |
Gruenenthal |
|
Буспирон |
Тревога, депрессия, расстройство внимания |
Sano |
|
Ветепорфин |
Рак, псориаз, артрит, ретинопатия |
British Columbia University |
|
Диклофенак |
Боль, воспаление |
Noven |
|
Ибупрофен |
Остеоартриты |
MacroChem |
|
Изорбит динитрат |
Стенокардия |
Rotta |
|
Инсулин |
Диабет |
Dong Shin, Helix BioPharma, IDEA |
|
Кетопрофен |
Боль, воспаление |
Noven |
|
Кеторолак |
Боль |
Pharmetrix |
|
Клонидин |
Гипертония |
Maruho |
|
Ксаномелин |
Болезнь Альцгеймера |
Eli Lilly |
|
Лидокаин |
Боль, мигрень |
American Pharmed, TheraTech |
|
Метилфенидат |
Расстройство внимания |
Noven |
|
Миконазол |
Микозы |
Noven |
|
Никотин |
Никотиновая зависимость |
Cygnus, Hercon, Noven, Pharmacia & Upjohn |
|
Никотин и мекамиламин |
Никотиновая зависимость |
Sano |
|
Нитрат |
Стенокардия |
Pharmetrix |
|
Нитроглицерин |
Стенокардия |
Hercon, Noven |
|
Норэтистерон ацетат |
Дефицит гормонов |
Ethical |
|
Норэтистерон и эстрадиол |
Дефицит гормонов |
Rotta |
|
Оксибутин |
Недержание мочи |
Alza |
|
Перголид |
Болезнь Паркинсона |
Athena Neurosciences |
|
Пироксикам |
Боль, воспаление |
Noven |
|
Празозин |
Доброкачественная гипертрофия предстательной железы |
Cygnus |
|
Прогестоген |
Дефицит гормонов |
Noven |
|
Сальбутамол |
Астма |
Noven |
|
Сальбутамол + альбутерол |
Астма |
Sano |
|
Селегилин |
Болезнь Альцгеймера, депрессия |
Somerset Laboratories |
|
Синтетический прогестоген |
Контрацепция, дефицит гормонов |
Population Council |
|
Скополамин |
Рвота |
Noven, Sano |
|
Тестостерон |
Гипогонадизм |
Fabre |
|
Тестостерон |
Гипогонадизм, остеопороз |
Ethical |
|
Тестостерон |
Дефицит гормонов |
TheraTech |
|
Тестостерон и эстрадиол |
Дефицит гормонов |
TheraTech |
|
Тиатолсерин |
Болезнь Альцгеймера |
Axonyx |
|
Тиацимсерин |
Болезнь Альцгеймера |
Axonyx |
|
Тулобутерол |
Астма |
Hokuriku |
|
Фенопрофен |
Боль, воспаление |
Noven |
|
Физостигмин |
Болезнь Альцгеймера |
Pharmetrix |
|
Флубипрофен |
Боль, воспаление |
Noven |
|
Эстрадиол |
Дефицит гормонов |
Cygnus, Fabre, Hercon, Nitto Electric,Pharmetrix, Servier |
|
Эстрадиол и левоноргестрел |
Дефицит гормонов |
Gruenenthal |
|
Эстрадиол и норэтистерон |
Дефицит гормонов |
Ethical, Novartis |
|
Эстрадиол и прогестин |
Дефицит гормонов |
Cygnus, TheraTech |
|
Эстрадиол с синтетическим прогестогеном |
Дефицит гормонов |
Sano |
|
Эстроген |
Дефицит гормонов |
Elan |
|
Эстроген и прогестин |
Дефицит гормонов |
Hercon |
|
Эстроген и прогестоген |
Дефицит гормонов |
Fournier, Sano |
|
Эстроген и прогестоген |
Контрацепция |
Cygnus, Pharmetrix |
|
Этинилэстрадиол |
Дефицит гормонов |
Cygnus |
|
Этинилэстрадиол и нортинодрон ацетат |
Дефицит гормонов |
Warner- Lambert |
Заключение.
Несмотря на тесную физико-химическую взаимозависимость, трасндермальная доставка лекарственного средства имеет большие перспективы как альтернатива перорального и внутривенного назначения. Возможность управляемо ввести определенное количество лекарственного средства в течение продолжительного периода времени сделает привлекательными ТТС для пациентов, страдающих от хронических состояний, особенно для терапии хронических болей у инкурабельных онкологических больных, а также для лечения астмы. Кроме того, эти системы могут использоваться для гормонозаместительной терапии и контрацепции. В силу того, что трасндермальная доставка является простой в назначении, этот подход будет особенно привлекательным для пожилых пациентов, где комплаентность является одной из важных проблем.
В области гормонзаместительной терапии и контрацепции разработчики лекарственных средств пытаются использовать новые трансдермальные системы доставки для введения нескольких гормонов одновременно, следовательно, уменьшая неблагоприятные реакции, появляющиеся при введении только эстрогена. Комбинированные пластыри, которые доставляют эстроген и прогестерон одновременно, находятся на заключительных стадиях разработки.
Усовершенствование технологий даст возможность увеличить разнообразие препаратов, которые могут быть доставлены трансдермально, особенно для больших и ионизированных молекул биотехнологических лекарственных средств, которые в настоящее время могут быть введены только через болезненные инъекционные процедуры.
Кроме того, трансдермальная форма доставки лекарств дает фармацевтическим компаниям конкурентные преимущества на пути разработки лекарственных веществ: по затратам и наименьшему времени, необходимым для разработки, в патентной защите, защите от демпингующих генериковых компаний. По оценкам специалистов по анализу фармацевтического рынка, мировые объемы продаж трандермальных систем доставки лекарств будут расти. Это будет связано как с разработкой новых лекарств, так и с увеличением количества трансдермальных систем доставки.
Эти технологии достаточно хорошо изучены, но ни один из методов трансдермальных систем доставки не стал настолько популярным и крупным достижением, чтобы заменить другие пути введения лекарств. Однако всего лишь 20 лет назад не было никакой возможности доставлять лекарства через кожу для системного действия. Может быть, в последующие годы некоторые многообещающие достижения в технологиях позволят усовершенствовать этот путь доставки.
Список литературы
1. Васильев А.Е. Системы доставки лекарственных веществ с контролируемым высвобождением. М., 2003
2. П.Г. Мизина и др. Введение лекарственных веществ через кожу – достижения и перспективы (обзор). Вестник ВГУ. Серия: Химия. Биология. Фармация. 2004. №1 С. 176-183
3. Промышленная технология лекарств. Том 2. Под ред. проф. В.И. Чуешова. Харьков: НФАУ МТК-Книга, 2002
4. Л.В. Львова. Трансдермальные терапевтические системы. Провизор №17. Украина, 2004
5 .Трансдермальные терапевтические системы // Качественная клиническая практика.— 2001.— № 1.
6. Щеткина Н. И., Талалаева Г. В. Адаптогенный эффект трансдермальных ванн с кристаллами «Легран» и применение их в бальнеологии // www.sgen.ru
7. Тер-Вартаньян С. Х. Применение локальной терапии в лечении больных с плече-лопаточным периартритом// www.mif-ua.com
8. Тихомиров А. Л., Дубинин Д. М. Местные гормональные препараты в лечении доброкачественных заболеваний молочной железы, сопровождающихся масталгией // www.med. ru