Диагностика последствий участия в боевых действиях

Психодиагностика боевых психических расстройств представляет собой совокупность взаимосвязанных процедур по выявлению фактов наличия психотравм, их идентификации и оценке, принятию решения, по объему, срокам, средствам, способам психокорректирующего воздействия на военнослужащих в целях их быстрого возвращения в строй или в мирные условия жизнедеятельности.

Целью психодиагностики выступает выявление степени психического здоровья и боеспособности конкретного военнослужащего.

Основными средствами выявления и оценки психических расстройств в боевой обстановке являются методы визуальной психодиагностики и психодиагностическая беседа. После эвакуации психотравмированных воинов из угрожающей обстановки могут проводиться дополнительные психодиагностические мероприятия с использованием различных тестовых методик. В процессе визуальной психодиагностики и беседы с пострадавшим фиксируются и оцениваются показатели типов отрицательных психических реакций, описанных выше.

Экспресс-диагностика позволяет выявить военнослужащих, симулирующих психическую травму, определить воинов с непатологическими и патологическими психогенными реакциями (данные группы военнослужащих после краткого психокорректирующего воздействия направляются в свои части для дальнейшего участия в боевых действиях), выявить людей с невротическими состояниями, они направляются в батальонные (полковые) медицинские пункты или в места нахождения специальных команд психологической помощи, определить и представить к эвакуации в дивизионные пункты психологической помощи воинов с психотическими расстройствами.

Диагностическая экспресс-беседа заключается в постановке перед военнослужащим, демонстрирующим неадекватное боевой ситуации поведение, вопросов, ' позволяющих оценить степень его ориентированности в пространственно-временных и тактических элементах боевой обстановки и в собственной личности. Как правило, задаются простые, краткие, доступные для понимания в экстремальной обстановке вопросы:

Кто вы?

Как ваши фамилия, имя, отчество? Из какого вы подразделения? Какую задачу выполняете? Как долго вы здесь находитесь?

Где находятся командир и личный состав подразделения? Где противник?

Что собираетесь делать дальше? и т. д.

В ходе беседы фиксируются: наличие ответов, их адекватность, время, затрачиваемое опрашиваемым на обдумывание ответа, невербальные проявления и т. д.

Визуальная экспресс-диагностика состоит в наблюдении за внешними проявлениями военнослужащего по специальной схеме (карте), фиксации определенных паттернов и последующей интерпретации полученной психологической информации.

Своеобразной схемой и одновременно ключом для визуальной диагностики может стать описанная выше градация психических расстройств, предложенная Ю. А. Александровским [5].

В соответствии с ней к непатологическим (физиологическим) невротическим явлениям относятся реакции на боевой стресс (адаптационные реакции). Они проявляются в повышенной эмоциональной напряженности и психомоторных изменениях, вызванных страхом (множество нецелесообразных движений; беспорядочное, бесцельное метание; ступорозное обездвижение; отрывистая, несвязная речь). К названным симптомам прибавляются такие вегетативные реакции, как учащенное мочеиспускание, дисфункция желудка и кишечника; тошнота, головокружение, ознобоподобный тремор; изменение пигментации кожных покровов; ощущение нехватки воздуха, чувство удушья; ощущение сильной физической слабости, жара или холода и др.

Психогенные патологические реакции проявляются в симптомах астенического, депрессивного, истерического и других синдромов. Основным показателем того, что наблюдаемая симптоматика отражает непсихотический уровень травматизации военнослужащего, является сохранение им в достаточной степени критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности.

Для грубой визуальной психодиагностики психологических реакций и состояний военнослужащих в боевой обстановке можно использовать своеобразную «Карту симптомов реактивных состояний и психозов», составленную нами по описанию симптомов психических проявлений у участников, содержащихся в работе Е. В. Снедкова.

Начальным моментом оказания психологической помощи ветеранам войны является диагностика вида и уровня психологических последствий его участия в войне. На сегодняшний день разработано большое число диагностических методик, с помощью которых можно выявлять и оценивать ПТСР.

Среди них наиболее известными являются:

• структурированное клиническое диагностическое интервью (СКИД);

• шкала для клинической диагностики ПТСР;• шкала оценки влияния травматического события (ШОВТС);

• миссисипская шкала для оценки посттравматических реакций (военный вариант);

• миннесотский многофакторный личностный опросник;

• опросник травматического стресса И. О. Котенева;

• шкала оценки интенсивности боевого опыта;

• краткая шкала тревоги, депрессии и ПТСР (Б. Харт). Дадим краткую характеристику некоторым из них.

Развернутое клиническое интервью. Одно из самых подробных развернутых клинических интервью разработали Р. Скерфилд и А. Бланк. Оно включает следующие разделы.

1. Обстоятельства жизни до армии.

2. Обстоятельства призыва в армию.

3. Военная подготовка до службы в зоне боевых действий (ЗБД).

4. Служба в зоне боевых действий:

а) получение известия о направлении в ЗБД;

б) убытие из страны;

в) прибытие в ЗБД;

г) военная специальность и служебно-боевые задачи, выполнившиеся в ЗБД;

д) основные места службы в ЗБД и хронология;

е) изменения в звании и должности;

ж) отношение с начальниками;

з) боевые действия;

и) особенности службы тех, кто не участвовал в боевых действиях; к) участие в главных операциях;

л) служба вне боевых действий;

м)отношение с местным населением;

н) изменения в отношении к службе и поведении в армии;

о) отношение к имеющим место уникальным особенностям войны;

п) стрессы и конфликты на национальной почве;

р) специфические психотравмирующие события;

с) положительные переживания, связанные со службой в ЗБД;

т) употребление алкоголя и наркотиков;

у) возможность отдыха и восстановления сил;

ф) имевшие место случаи командировок домой;

х) моральные ценности и ценности войны;

ц) особенности службы в период, близкий к возвращению на родину; ч) подготовка к возвращению; ш)возвращение на родину.

5. Обстоятельства увольнения в запас, награды, льготы, знаки отличия и т. д.

6. Особенности послевоенной адаптации.

Миссисипская шкала оценки посттравматических реакций (Mississippi Scale fjr Combat-Related PTSD). Данная шкала используется для оценки у ветеранов степени выраженности ПТС реакций, объединенных в 6 групп (навязчивые воспоминания и депрессия, трудности общения, аффективная лабильность, проблемы памяти, нарушение сна и различные личностные проблемы), а также степени воздействия боевого стресса).

Шкала оценки влияния травматического события (Impakt of Event Scale). Этот диагностический инструмент используется для оценки двух видов реакций ветерана на травматический стресс (периодические повторные переживания того, что произошло, или избегание, уход от воспоминаний как о самом психотравмиру-ющем событии, так и обо всем, что может о нем напомнить). Результаты, полученные с помощью шкалы, позволяют также судить о фазе развития посттравматического процесса согласно концепции М. Горовца.

Опросник травматического стресса И. О. Котенева (ОТС). Опросник предназначен для оценки выраженности симптомов постстрессовых нарушений на основе критериев, содержащихся в DSM-4. При составлении текста опросника были использованы отдельные пункты методик СМИЛ (MMPI в адаптации Л. Н. Собчик), ШРЛТ (шкала тревожности Ч. Спилбергера в адаптации Ю. Л. Ха-нина) и шкалы диссоциации DIS-Q (J. Vanderlinden, 1993). Большинство же пунктов опросника имеет оригинальную авторскую формулировку и основывается на результатах многолетних исследований последствий психической травмати-зации у сотрудников ОВД.

Опросник состоит из инструкции, 110 пунктов-утверждений и бланка для ответов. Применяется 5-балльная шкала Лайкерта, позволяющая испытуемому ранжировать каждое из утверждений (от «абсолютно верно» до «абсолютно неверно») в зависимости от его соответствия собственному состоянию. 56 пунктов являются «ключевыми» для оценки выраженности симптомов постстрессовых нарушений, 9 пунктов составляют 3 оценочных шкалы — «лжи», «аггравации» и «диссимуля-ции», позволяющие контролировать степень искренности испытуемого, его склонность подчеркивать тяжесть своего состояния или отрицать наличие психологических проблем. Кроме того, в опросник включены резервные и так называемые «маскирующие» утверждения, препятствующие непроизвольному пониманию испытуемым основной направленности теста. Помимо «прямых» утверждений, согласие с которыми испытуемого расценивается как наличие у него того или иного искомого признака (симптома), чтобы сбалансировать «тенденцию согласия», в опроснике имеются «обратные» пункты, отрицательные ответы на которые являются значимыми.

В настоящее время разработан автоматизированный вариант ОТС. В программе реализован удобный интерфейс как для испытуемого, так и для специалиста-пользователя, предусмотрена табличная (в «сырых» и Т-баллах) и графическая форма вывода результатов в виде «Профиля посттравматической стрессовой реакции».

Кроме перечисленных выше опросников, для изучения ПТС применяются методики, разработанные в интересах диагностики отдельных психических феноменов, составляющих общую картину синдрома:

• тест психиатрической оценки Эндикотта и Шпицера;

• опросник Гилера;• шкала SSS;

• опросник Вильсона и Крауса;

• опросник личностной и ситуационной тревожности Спилбергера—Ханина;

• опросник депрессивного Бека;

• опросник выраженности психопатологической симптоматики (шкала Деро-гатиса);

• методика структурированного опроса участников психотравмирующих событий (С. В. Долгополова);

• опросник жизненных событий (Н. Г. Хохловой);

• методика оценки уровня психологического дистресса в экстремальных условиях служебной деятельности (И. О. Котенева).

Перечисленные и другие методики диагностик ПТСР сегодня обширно представлены в литературе, поэтому нет необходимости давать здесь их полное описание.

Принципы, задачи и этапы психологической реабилитации военнослужащих

Задачи и принципы психологической реабилитации

Перед обществом, встречающим своих солдат с войны, остро встают очень важные и неотложные вопросы.

Во-первых, каким образом вернуть обществу полноценных в психологическом и нравственном отношении граждан, защитить общество от разгула агрессии и неконтролируемой спонтанной воинственности.

Во-вторых, как уберечь ветеранов войны, по существу, людей с «обнаженной», незащищенной психикой, от травмирующего воздействия жестокой мирной жизни.

В-третьих, как поддержать веру потенциальных защитников Родины в ее способность заботиться о своих лучших сыновьях.

Ответы на эти вопросы напрямую связаны с проблемой психологической реабилитации участников боевых действий.

Анализ литературных источников и документов показывает, что сегодня имеют место несколько позиций, по-разному трактующих сущность, объектную область, содержание, этапы психологической реабилитации, а также соотнесенность этого понятия с другими базовыми категориями психологического вспомоществования «человеку-воюющему».

Важным методологическим моментом является установление видо-родовых отношений понятия «психологическая реабилитация» с другими родственными категориями, и прежде всего с такими, как «психологическая помощь» и «социально-психологическая реадаптация».

По нашему мнению, под психологической помощью следует понимать любую целенаправленную активность человека, направленную на расширение психологических возможностей другого человека в его личностном и социальном функционировании. Диапазон форм психологической помощи предельно широк и включает: простое соприсутствие, порождающее эффект фасилитации; сообщение полезной информации; психическое заражение; демонстрацию эффективных моделей поведения; обучение; стимуляцию; консультирование; психотерапию и др.

Помощь может оказываться до начала, во время выполнения боевой деятельности и после нее. Таким образом, «психологическая помощь» — это наиболее широкое из сравниваемых понятий.

Психологическая реабилитация, безусловно, разновидность психологической помощи в той части, в которой она нацеливается на восстановление утраченных (нарушенных) психических возможностей и здоровья.

Под социально-психологической реадаптацией понимается процесс организованного, постепенного психологического возвращения участников боевых действий с войны и бесконфликтного, нетравмирующего «встраивания» их в систему социальных связей и отношений мирного времени.

Социально-психологическая реадаптация осуществляется со всеми участниками боевых действий в целях профилактики развития у них посттравматических стрессовых расстройств, дезадаптации, конфликтов с окружающими.

В процесс социально-психологической реадаптации психологическая реабилитация входит как составляющая часть, касающаяся помощи лицам с симптомами психических дисгармоний.

Однако психологическая реабилитация может выступать и как самостоятельная деятельность, направленная на восстановление психических функций, боевых возможностей и личностных качеств участников боевых действий, получивших боевую психологическую травму, в интересах быстрого возвращения их в боевой строй.

Психологическая реабилитация — это деятельность, осуществляемая субъектами психологической работы, направленная на восстановление психических функций, личностных свойств и системы отношений личности военнослужащего, позволяющих ему успешно решать боевые задачи и функционировать в мирном социуме. То есть ее объектом являются лица, получившие боевую психическую травму, которая проявляется остро или отсрочена во времени.

Важным моментом понимания сущности психологической реабилитации является выяЁлениеее соотношения с родственными видами деятельности. Представляется эвристичной позиция, при которой она рассматривается как составной элемент целостного реабилитационного комплекса, включающего реабилитацию медицинскую, профессиональную, социальную и психологическую.

При этом на границе взаимодействия с этими видами реабилитации возникают области их переплетения, взаимного проникновения, дающие возможность говорить о «медико-психологической», «профессионально-психологической», «социально-психологической реабилитации».

1. Медико-психологическаяреабилитация предполагает мобилизацию психологических возможностей военнослужащих в преодолении последствий ранений, травм, инвалидизации, купирование болевых ощущений, психологическую подготовку пострадавших к операциям и в послеоперационный период.

2. Профессионально-психологическая реабилитация направляется на быстрое восстановление профессионально-важных качеств раненых, психотравмирован-ных военнослужащих и инвалидов военных действий; их профессиональную переориентацию и переподготовку, трудоустройство и профессиональную адаптацию; снятие усталости и восстановление физической работоспособности.3. Социально-психологическая реабилитация ориентируется на создание вокруг ветеранов боевых действий реабилитирующей социальной среды. Наряду с реализацией принципа безбарьерной архитектуры в градостроительстве и транспорте (бордюры, аппарели, лифты и др.) должен быть реализован принцип «безбарьерных» отношений для инвалидов в обществе.

В общественном сознании необходимо формировать образ инвалида с реальными перспективами в карьере, в динамике социального статуса.

4. Собственно психологическая реабилитация решает широкий круг задач психологической помощи участникам боевых действий. И прежде всего таких, как:

• нормализация психического состояния;

• восстановление нарушенных (утраченных) психических функций;

• гармонизация «Я-образа» ветеранов войны со сложившейся социально-личностной ситуацией (ранение, инвалидизация и др.);

• оказание помощи в установлении конструктивных отношений с референтными личностями и группами и др.

Таким образом, по существу целью психологической реабилитации ставится восстановление психического здоровья и эффективного социального поведения.

Однако следует помнить, что психореабилитационные мероприятия начинают осуществляться уже в ходе боевых действий (с военнослужащими, поступающими в медицинские пункты и пункты (центры) психологической помощи и реабилитации) и продолжаются в течение продолжительного времени в процессе мирной жизни (с лицами, страдающими ПТСР).

Специфическими задачами психологической реабилитации, проводящейся в зоне боевых действий, являются:

• диагностика наличия, вида и уровня психического расстройства;

• эвакуация военнослужащих, которым требуется госпитализация для восстановления психического здоровья;

• восстановление нарушенных (утраченных) психических функций до уровня, позволяющего выполнять боевые задачи;

• коррекция самосознания, самооценки, самочувствия и боевой мотивации военнослужащих, получивших психические расстройства, физические увечья;

• оказание помощи военнослужащим в их подготовке к хирургическим операциям, в купировании болевых ощущений у раненых, быстрое возвращение пси-хотравмированных военнослужащих в боевой строй подразделений и другие

Важное положение, определяющее действенность психологической реабилитации, связано с констатацией основных принципов ее осуществления. Исследователи выделяют ряд таких принципов. В целом, соглашаясь с их перечнем, мы хотели бы особое внимание обратить на принцип превентивности. Его реализация предполагает априорное «закладывание», «встраивание» в систему жизнедеятельности войск таких элементов, которые бы в случае необходимости автоматически срабатывали бы, предупреждая развитие БПТ.

Пытаясь реализовать этот принцип, руководство армии США в 80-е гг. ввело в армейских подразделениях систему так называемой «товарищеской взаимопомощи». Суть ее состоит в том, что все военнослужащие от рядового до генерала обучаются методам экстренной визуальной диагностики чрезмерных эмоциональных переживаний и оказания им психологической поддержки.

Как известно, сегодня существует несколько самостоятельных моделей боевой психотравматизации: информационная, когнитивная, психофизиологическая, биохимическая, поведенческая. В последнее время все большей популярностью пользуется социально-психологическая модель, в соответствии с которой предполагается, что по существу любой боевой стресс-фактор может быть успешно преодолен человеком, если он получает действенную социальную поддержку. Другими словами, самым эффективным антитравматическим средством и лучшим психотерапевтом является сослуживец и воинский коллектив. Опыт Советской Армии, в которой в годы ВОВ доминировали отношения дружбы и войскового товарищества, убедительно подтверждает верность этого положения

Другими общеизвестными принципами психологической реабилитации участников боевых действий являются:

• принцип неотложности («минуты года берегут»);

• принцип приближения реабилитационных учреждений к линии фронта (для лиц, возвращаемых в боевой строй);

• принцип простоты мероприятий (доступность для самих военнослужащих, командиров, офицеров органов BP);

• принцип преемственности и индивидуализации мероприятий¹ и др.