23

ГОУ ДПО УРАЛЬСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОСЗДРАВА

КАФЕДРА ГИГИЕНЫ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ

Заведующая кафедрой – доцент Ефремова Н.П.

Лекция для слушателей цикла ОУ

по специальности «Эпидемиология»

по теме:

«ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА»

Время: 2 часа

П Л А Н

1. Определение инфекции.

2. Характеристика возбудителя туберкулеза.

3. Современные особенности эпидемиологии.

4. Особенности клиники туберкулеза.

5. Основы современной лабораторной диагностики.

6. Эпидемиологический надзор.

7. Профилактика туберкулеза.

8. Мероприятия в эпидемиологическом очаге.

9. Санитарно-ветеринарные мероприятия.

Литература

1. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник для ВУЗов ХХ1в – М.: Изд. Дом ГЭОТАР-Медицина, 2003.

2. Частная эпидемиология: Руководство для врачей / под ред. акад. Б.Л. Черкасского – М.:Медицина, 2002.

3. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология -М., 1989.

4. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней / под ред. Покровского В.И.. - в 2-х томах - М.:Медицина, 1993.

Определение. Туберкулёз (tuberculosis) – антропонозная и зоонозная бактериальная инфекционная болезнь с преимущественно аспирационным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся хроническим волнообразным течением, с преобладающим поражением легких, интоксикацией и аллергизацией организма, образованием специфических гранулём в различных органах и тканях (в почках, лимфатических узлах, костях, суставах и др.), полиморфной клинической картиной.

Возбудитель. Возбудителями туберкулеза являются кислотоустойчивые микобактерии, открытые Р. Кохом в 1882 г. Известны 3 вида микобактерий туберкулеза (МВТ): Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium africanum (промежуточный вид) и Mycobacterium bovis (бычий вид), которые относятся к роду Mycobacterium, семейству - Mycobacteriaca порядку Actinomycetalis.

Возбудителем туберкулеза у человека наиболее часто (в 92% случаев) являются микобактерии туберкулеза человеческого вида, микобактерии бычьего и промежуточного видов вызывают развитие туберкулеза у человека лишь в 5 и 3% случаев соответственно. В современной микробиологической классификации микобактерии птичьего вида (Mycobacterium avium) относят к нетуберкулезным микобактериям комплекса avium - intracellulare, которые могут быть возбудителями микобактериоза у человека и животных. Общепринятым названием возбудителя тубекулеза является «микобактерии туберкулеза» (сокращенно МВТ).

Микобактерии туберкулеза - тонкие, прямые или незначительно согнутые палочки длиной 1-10 (чаще 1-4) мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, гомогенные или зернистые со слегка закругленными концами. Морфология и размеры бактериальных клеток значительно колеблются в зависимости от возраста клеток и особенно от условий существования. Установлены основные, структурные элементы микобактерий туберкулеза: клеточная стенка, цитоплазматическая мембрана и ее производное - мезосома, цитоплазма, ядерное вещество - нуклеотид.

Описаны многочисленные морфологические варианты: гигантские формы с колбовидно утолщенными разветвлениями, нитевидные, мицелиеподобные и булавовидные, дифтероидные и актиномикотические формы. Микобактерии туберкулеза могут быть длиннее или короче, толще или тоньше обычных, гомогенны или зернисты. Иногда они представляют собой цепочки или отдельные скопления кокковидных зерен. Одним из видов изменчивости МВТ, как и у многих других бактерий, является образование L-форм, эпидемиологическое значение которых окончательно не выяснено. Наряду с морфологической изменчивостью МВТ свойственна широкая изменчивость и других признаков, в частности, кислотоустойчивости.

Микобактерии туберкулеза считаются аэробами, хотя некоторые их виды можно рассматривать как факультативные анаэробы.

Основным способом размножения МВТ является деление материнских клеток на две дочерние, одно деление клетки происходит за 14-18 ч. Микроскопически видимый рост микроколоний, культивируемых на жидких средах выявляется на 5-7 сут., видимый рост колоний нетвердых средах - на 14-20 сут.

Туберкулезные микобактерии обладают высокой устойчивостью к физическим и химическим агентам. Во влажной мокроте выдерживают нагревание до 75⁰С в течение 30 мин, в условиях комнатной температуры (темном месте) остаются жизнеспособными в течение 4 мес, при рассеянном свете - до 1,5мес; МБТ длительное время (месяцы, годы) сохраняют жизнеспособность и патогенность в темноте, в почве и сточных водах, в условиях низкой температуры и воздействия многих дезинфицирующих средств. При кипячении погибают через 5 мин., в высушенной мокроте при 100^оС - через 45 мин., под действием прямых солнечных лучей - через несколько часов; чувствительны к хлорсодержащим дезинфицирующим растворам. Важное эпидемиологическое значение имеет способность микобактерий сохраняться в молоке и масле до 10 мес., в мягком сыре - до 19 мес., в твердом - более 8 мес., в замороженном мясе - до года.

Микобактерии туберкулеза, как и другие патогенные микроорганизмы, могут приобретать лекарственную устойчивость (резистентность), обычно это, происходит под влиянием недостаточных концентраций антибактериальных веществ, используемых при лечении.

Современные особенности эпидемиологии.

Резервуар и источники возбудителя. Основным источником возбудителя является человек, больной легочной формой туберкулеза и выделяющий микобактерий из дыхательных путей. Больные люди, выделяющие микобактерий с мочой и калом, больные животные (крупный рогатый скот, свиньи и др.) и птицы, также имеют эпидемиологическое, значение.

Бактериовыделителями, то есть лицами, представляющими эпидемиологическую опасность, могут быть больные с любой формой туберкулеза легких, однако основное их число среди больных с деструктивным туберкулезом (у которых рентгенологически определяются полости распада или каверны - полости распада с сформированной стенкой, которые могут быть единичными и множественными, локализоваться в одном легком или в обоих). Также отмечается почти 100% выделение микобактерий туберкулеза у лиц с туберкулезом крупных бронхов трахеи и верхних дыхательных путей, который может осложнять и деструктивный туберкулез.

При внелегочном туберкулезе бактериовыделение в основном выявляется в случаях наличия казеозного некроза в пораженном органе и сообщения его с внешней средой через естественные или патологические (свищи) пути.

В клинической практике при формулировании диагноза и характеристике эпидемиологической опасности больного туберкулезом рекомендуется применять термин «бактерии Коха» (сокращенно БК), как дань уважения первооткрывателю. При этом БК+ означает, что у больного обнаружено бактериовыделение, соответственно БК-, что бактериовыделение не обнаружено.

Период заразительности источника равен всему периоду заболевания, способного длиться годами и даже десятилетиями. Интенсивность выделения МБТ больным человеком увеличивается в период клинических обострений (чаще весной и осенью), животными - в период лактации.

МВТ выдерживают процессы гниения и могут несколько месяцев сохраняться в погребенных трупах.

Механизм передачи возбудителя. Выделяют аспирационный, контактный, оральный и внутриутробный механизмы передачи возбудителя инфекции.

Аспирационный механизм с воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями передачи возбудителя инфекции представляет наибольшую эпидемиологическую значимость.

Воздушно-капельный путь передачи (факторы передачи - частички мокроты и носоглоточной слизи, выделяющиеся в воздух при кашле, разговоре и др.). Капельки мокроты, попадающие в воздух при кашле, разговоре могут содержать от 1 до 100 и даже 5000 МБ! Основная часть капелек, выделяющихся больными туберкулезом с кашлем, довольно быстро оседает под воздействием собственного веса и, как правило, далее 1,5 м вокруг больного не распространяется. Поэтому наибольшая опасность заражения туберкулезом воздушно-капельным путем существует вблизи больного, что и было доказано еще П. Н. Лащенковым в 1899 г.

Воздушно-пылевой путь передачи (факторы передачи - контаминированная микобактериями взвешенная в воздухе пыль).

Микобактерии туберкулеза способны к длительному выживанию в высушенных капельках мокроты. Это служит предпосылкой для передачи возбудителя через пыль, в которую он может попасть из высохших кашлевых капелек или из подсохшей мокроты. В пылинках, взвешенных в воздухе столовой туберкулезного стационара в отсутствие больных, количество бактерий туберкулеза может достигать 750 в 1 куб.метре. Этот путь передачи возможен и при уходе за больными животными.

Контактный механизм осуществляется в случаях грубого нарушения санитарно-противоэпидемического режима в окружении больного. Поверхность тела больного легочным туберкулезом, особенно губы и руки, постоянно загрязнены частицами мокроты, поэтому к заражению может привести прямой контакт, например при поцелуе. Часто в очагах возбудитель передается контактно-бытовым путем, при котором факторами передачи служат посуда, полотенце и другие предметы.

Контактный механизм заражения туберкулезом может реализовываться через ссадины и трещины кожи рук работников боен, ветеринаров, доярок, патологоанатомов, судмедэкспертов во время работы с инфицированным материалом.

В районах, неблагополучных по туберкулезу крупного рогатого скота, особую эпидемиологическую опасность представляет высокая обсемененность микобактериями помещений мясокомбинатов, различных объектов и орудий труда, и туш забитых животных.

Реализация орального механизма с преимущественно алиментарным (пищевым) путем происходит, когда факторами передачи служат молоко и молочные продукты животного происхождения. В молоко микобактерии бычьего вида попадают при любой локализации процесса у животных, но наибольшая их концентраций наблюдается при туберкулезе вымени, когда количество МБТ может быть равно 1 млн. в 1 литре. Здесь уместно еще раз подчеркнуть, что в литературе имеются многочисленные сообщения о недостаточной эффективности применяемых способов пастеризации молока в отношении возбудителя туберкулеза, который не погибает при моментальной пастеризации - нагревание до 90⁰С в течение 30 сек. Лишь при доведении температуры до 85⁰С в течение получаса достигается освобождение молока от микобактерий туберкулеза.

Следует считаться с тем, что в домашнем хозяйстве больного туберкулезом бактериовыделителя куры могут склевывать его мокроту и остатки пищи, передавая микобактерий через мясо и яйца здоровым лицам.

Внутриутробный механизм заражения туберкулезом считается исключительно редким и реализуется через вертикальный путь передачи возбудителя инфекции, от матери к плоду. Он возможен, если беременная женщина страдает генерализованным туберкулезом. При поражении воспалительным процессом плаценты, из которой возбудитель через поврежденные сосуды может попасть в пупочную вену и в организм плода, создаются условия для первичного ответа на это внедрение в виде казеозных очагов в печени, регионарных лимфатических узлах, кишечнике, легких, в других органах.

Естественная восприимчивость людей. Естественная восприимчивость людей высокая. Наиболее подвержены заражению дети в возрасте до 5 лет, когда еще недостаточно развиты иммунологические механизмы защиты. Заболеванию способствуют различные виды иммунодефицита, в частности ВИЧ-инфекция. В то же время далеко не всегда внедрение возбудителя инфекции в организм вызывает развитие заболевания, что свидетельствует о наличии иммунитета к туберкулезу, обусловленный совокупностью всех наследственно полученных и индивидуально приобретенных организмом приспособлений препятствующих размножению в нем микобактерий туберкулеза.

Основные современные эпидемиологические признаки. На рубеже XX и XXI веков туберкулез представляет собой существенную проблему для всех без исключения стран мирового сообщества. Болезнь распространена повсеместно. Условиями, благоприятствующими распространению туберкулеза, являются низкий социально-экономический уровень жизни, скученность в быту, на производстве, низкий уровень санитарной культуры, недостаточность доступной и квалифицированной медицинской помощи.

По данным ВОЗ, одна треть населения мира инфицирована микобактериями туберкулеза. Ежегодно заболевает 8 млн. человек, умирают 3 млн. человек. Ожидается, что к 2004 году более 300 млн. человек будут инфицированы, у 90 млн. человек разовьется это заболевание, 30 млн. человек умрут от туберкулеза.

В экономически развитых странах, также наметился рост заболеваемости туберкулезом, в первую очередь среди мигрантов (которые, естественно заражают и коренное население) и среди ВИЧ инфицированных и больных СПИДом. При оценке эпидемиологической ситуации во фтизиатрии используются следующие статистические показатели:

Заболеваемость - количество вновь выявленных больных активным туберкулезом в текущем году на каждые 100 000 населения. Величина этого показателя зависит не только от частоты новых заражений, но и от обострений латентных очагов, образовавшихся ранее в результате инфицирования.

Смертность - количество умерших от туберкулёза в течение года на 100 тыс. населения. Величина показателя смертности в значительной степени зависит от сроков выявления и качества лечения.

Инфицированность - это процент лиц, зараженных туберкулезом из числа обследованных. Инфицированность вычисляется отдельно для ограниченных возрастных групп населения и является важным эпидемиологическим показателем, отражающим частоту встречи восприимчивой к туберкулезу категории населения с источниками инфекции. Существует прямая взаимосвязь между, числом больных заразными формами туберкулеза и уровнем инфицированности населения.

Пораженность (болезненность, инцидентность) - общее количество больных активным туберкулезом, состоящих на учёте, на начало года, на 100 000 населения. Эпидемиологическое значение этого показателя велико, так как он включает всю сумму источников возбудителя инфекции, имеющихся на определенной территории.

Наряду с этими показателями отечественная фтизиатрическая служба подсчитывает также: процент закрытия полостей, прекращения выделения микобактерий, перевода в 3-ю группу диспансерного учёта, госпитализации впервые выявленных больных и бацилловыделителей, а также смертность на 1-м году жизни, охвата населения флюорографическим обследованием и туберкулинодиагностикой, количество заболевших детей, подростков, контактных лиц и др.

В Российской Федерации, в последние годы, заболеваемость увеличилась с 34,2 в 1990 до 85,2 на 100 тыс. населения в 1999 г., смертность возросла с 8 в 1990 г. до 20 на 100 тыс. населения в 1999 г., что свидетельствует об ухудшении эпидемиологической обстановки в РФ.

Чаще болеют дети первых двух лет жизни, подростки, мужчины в возрасте 40-59 лет и пожилые люди в возрасте 60 лет и старше. Выраженная сезонность отсутствует, но рецидивы и обострения обычно наблюдаются ранней весной. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Заболеваемость зоонозным туберкулезом преобладает среди сельских жителей, у которых он нередко носит профессиональный характер (животноводы, птичницы и др.).

При туберкулезе возможно формирование внутрибольничной патологии. По последним данным заболеваемость туберкулезом медицинских работников превышает показатели заболеваемости туберкулезом по Российской Федера­ции в 1,9 раза, в противотуберкулезных диспансерах (ПТД) -8,6 раз.

Особенности клиники. Инкубационный период туберкулеза установить чрезвычайно сложно, так как часто наблюдается бессимптомное и малосимптомное течение болезни, что не позволяет точно фиксировать ее начало. Принято считать, что чаще всего от начала заболевания до появления клинических проявлений длительность периода инкубации колеблется между 20-60 дней (3-12 над).

Туберкулез характеризуется большим разнообразием клинических форм. Основные патоморфологические изменения в легких и других органах представлены:

а) очагами с преимущественной продуктивной тканевой реакцией, благоприятным, хроническим течением и тенденцией к заживлению;

б) инфильтративно-пневмоническими изменениями с преимущественно экссудативной тканевой реакцией и тенденцией или к развитию казеозного некроза или рассасыванию возникшей воспалительной реакции;

в) полостями распада и туберкулезной каверной - результатом разжижения образовавшихся казеозных масс и отторжения их через бронхи.

Различные сочетания основных патоморфологических изменений -причина чрезвычайно большого разнообразия проявлений туберкулеза, особенно при хроническом течении болезни. Из сформировавшихся зон поражения микобактерии могут распространяться с током лимфы, крови, мокроты в непораженные участки и различные органы.

Исход болезни зависит от ее течения - прогрессирующего или регрессирующего, эффективности лечения и обратимости изменений, сформировавшихся в процессе болезни. Течение и исходы туберкулеза следует рассматривать только в условиях лечения противотуберкулезными химиопрепаратами, которое назначается всем больным активным туберкулезом. Применение эффективных комбинаций химиопрепаратов обычно приводит к регрессии туберкулезного процесса с последующим заживлением, иногда наблюдается стабилизация процесса, прекращается бактериовыделение, однако сохраняется каверна, туберкулемы или другие выраженные изменения, реже процесс хронизируется, периоды затихания сменяются обострением или постоянным прогрессированием.

К основным симптомам легочного туберкулеза относится лихорадка (обычно в виде длительного субфебрилитета, реже ремитирующей, гептической), кашель (сухой или с легко отделяемой мокротой), одышка, слабости, потливость, утомляемость реже похудание и кровохарканье.