Туберкулезный параинфекционный артрит

Туберкулезный параинфекционный артрит, называемый также ревматизмом Понсе (Poncet), встречается главным образом у детей и молодых взрослых. Источниками сенсибилизации организма служат длительно незаживающие и(или) инкапсулированные очаги казеозного некроза в туберкулезных гранулемах. Основная причина ревматизма Понсе — внелегочные проявления первичного, обычно вяло текущего, в том числе скрытого (латентного), туберкулеза. Туберкулезный очаг чаще всего локализуется в почках, лимфатических узлах (бронхопульмональных, шейных, мезентеральных) и костях конечностей, реже — в миндалинах, селезенке, серозных оболочках (плеврит, перикар-дит, перитонит), печени, толстой кишке, гортани, половых органах, коже, позвоночнике, нервной системе и менингеальных оболочках. Иногда параинфекционный олиго- или полиартрит возникает на фоне инфекционного туберкулезного моноартрита. В некоторых случаях иммунный синовит в сочетании с субфебрилитетом может быть единственным манифестным клиническим проявлением внелегочного туберкулеза, например мезентеральных лимфатческих узлов. Возможно развитие ревматизма Понсе вскоре после удаления поденного специфическим процессом лимфатического узла или вскрытия очага туберкулезного остеита. Заболеваемость ревматизмом Понсе возрастает в перииод резкого снижения числа больных с активными тяжелыми формами туберкулеза.

Для указанных форм туберкулеза характерны длительно существующие чаги казеозного некроза, содержащие возбудитель и выделяющие токсины, чТо ведет к постоянной сенсибилизации организма и развитию гиперергичес-ких иммунных реакций. В патогенезе туберкулезного параинфекционного артрита придают значение таким факторам, как гиперчувствительность к туберкулину перекрестное реагирование с аутоантигенами, генетическая предрасположенность индивида. Полагают также, что компоненты бактериальных клеточных стенок микобактерии или содержащие их иммунные комплексы в силу неизвестных пока причин фиксируются в синовиальной оболочке, а иногда и других тканях и вызывают иммунную воспалительную реакцию. Специфические туберкулезные гранулемы в синовиальной оболочке при этом, как правило, отсутствуют. Иммунопатологический характер артрита подтверждается клиническими и экспериментальными наблюдениями, в частности, развитием стерильного синовита после введения вакцины БЦЖ и туберкулина.

Туберкулезный параинфекционный артрит обычно развивается постепенно, иногда его появлению в течение длительного времени предшествует стойкая артралгия. Однако в некоторых случаях начало воспалительных изменений в суставах может быть острым или подострым, совпадая по времени с острым респираторным заболеванием или ангиной, либо артрит возникает вскоре после указанных инфекций. В большинстве случаев суставной синдром носит олиго- или, реже, полиартикулярный характер, но может наблюдаться и моноартрит.

Поражаются крупные суставы конечностей, в частности луче-запястные, голеностопные и коленные. Существенно реже вовлекаются плечевые и тазобедренные суставы. В некоторых случаях артрит напоминает ревматоидный и характеризуется симметричным поражением мелких суставов кистей и стоп, а также утренней скованностью.

Появление артрита часто сопровождается субфебрильной лихорадкой, общей слабостью, потливостью и Другими признаками инфекционно-токсического синдрома. Отмечаются увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительные острофазовые показатели, умеренные лейкопения и анемия, а также эозинофилия периферической крови. У некоторых больных ревматизм Понсе сочетается с конъюнктивитом, кератитом, кожным васкулитом (узловатая эритема, панникулит, геморрагические высыпания), а также полиорганными неспецифическими проявлениями, обусловленными генерализованной иммунопатологической реакцией сенсибилизированных тканей на антигены микобактерии. Могут наблюдаться клинические проявления легочного и внелегочного туберкулеза: капель, кровохарканье, боли в животе, диарея, гематурия, специфический лимфаденит и др.

Продолжительность туберкулезного параинфекционного артрита варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев, однако более характерно 3атяжное течение, резистентное к противовоспалительной терапии. На фоне сохраняющихся воспалительных изменений в суставах периодически возни кает их усиление, что связано с обострением туберкулезного процесса, либо провоцируется переохлаждением, интеркуррентной инфекцией. Длительное упорное течение артрита в некоторых случаях постепенно приводит к необратимым склеротическим изменениям в синовиальной оболочке, появлению рентгенологических изменений, как при ревматоидном артрите (околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, краевые эрозии суставных поверхностей костей), тяжелой деформации суставов и даже развитию анкилоза с инвалидизацией больного. При вяло текущем артрите и умеренно выраженной активности воспалительных изменений в суставах даже на протяжении нескольких лет могут отсутствовать признаки костно-хрящевой деструкции. В отдельных случаях наблюдается переход паратуберкулезного артрита иммунного генеза в туберкулезный инфекционный артрит.

Для установления диагноза ревматизма Понсе основополагающее значение имеет обнаружение туберкулезного очага легочной или внелегочной локализации. С этой целью рекомендуются рентгенологическое исследование грудной клетки (в том числе с применением томографии), повторные анализы мокроты, проба Манту, по показаниям — рентгенография костей конечностей и позвоночника, бактериологическое исследование (микроскопия, посев) бронхиальных смывов, плеврального пунктата и мочи, гистологическое исследование биоптатов пораженных лимфатических узлов, трепанационных биоптатов из очагов поражения костной ткани, биологическая проба с заражением морских свинок. Важен также тщательный расспрос больного с целью установления перенесенного туберкулеза в прошлом самим больным или кем-либо из его ближайшего окружения (особенно родственниками), а также контактов с больными, страдающими туберкулезом, в период, предшествовавший развитию артрита. Определенное значение имеет выявление при рентгенологическом исследовании в легких инкапсулированных туберкулезных очагов (очаги Гона). Проба Манту у половины больных ревматизмом Понсе бывает отрицательной. Этому может способствовать предшествовавшее лечение глю-кокортикостероидами, цитостатиками или десенсибилизирующими средствами. Сама проба Манту иногда усиливает проявления артрита, так как в организм при этом дополнительно вводятся антигены туберкулезных микобакте-рий, на которые уже развилась гипериммунная реакция. В некоторых случаях прибегают к пробной туберкулостатической терапии (diagnosis ex juvantibus). Упорное течение ревматизма Понсе сохраняется до излечения первичного туберкулезного процесса.