ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ.
ОБСУЖДЕНО
НА ЗАСЕДАНИИ КАФЕДРЫ
«____»___________2008 года.
ПРОТОКОЛ №_____________
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов 3-го курса лечебного факультета.
Подготовили: проф. Н.Г. Харкевич, доц. О.М. Васильев
Тема №10. Особенности первичной хирургической обработки проникающих и непроникающих черепных ран. Декомпрессивная и костно-пластическая трепанация черепа. Антротомия. Хирургическая анатомия разрезов на лице. Особенности циркулярного и бокового швов сосудов (шов Карреля, Морозовой). Понятие о протезировании и шунтировании сосудов. Невролиз и шов нерва. Особенности швов сухожилий, расположенных вне и в синовиальных влагалищах (шов Ланге, Кюнео). Операции на венах, венесекция.
I . Учебные и воспитательные цели.
Цель практического занятия: изучить особенности хирургической обработки черепных ран и операций, проводимых на черепе. Научить студентов наложить сосудистый и сухожильный шов, правильно сшить поврежденный нерв, уметь оперировать вены.
Студент должен знать:
-
Топографическую анатомию лобно-черепно-затылочную, височных областей; строение костей черепа; кровоснабжение и иннервация мозгового и лицевого отделов черепа.
-
Чувствительную и двигательную иннервацию черепа.
-
Анатомическое строение сосудов.
-
Что такое протезирование сосудов и шунтирование.
-
Как наложить сосудистый шов, шов нерва, сухожилия.
-
Операции на венах.
Студент должен уметь:
-
Произвести хирургическую обработку проникающих и непроникающих ран черепа.
-
Сделать декомпрессивную и костно-пластическую трепанации черепа.
-
Методично произвести антротомию.
-
Вскрыть абсцесс на лице поверхностный и глубокий.
-
Наложить циркулярный сосудистый шов по Каррелю, Морозовой.
-
Сшить поврежденный нерв, сухожилие (Ланге, Кюнео).
-
Произвести венесекцию.
II. Учебные вопросы
-
В чем сложность хирургической обработки ран черепа?
-
Какие раны черепа относят к проникающим?
-
Отличие декомпрессивной трепанации от костно-пластической.
-
Опасности при антротомии.
-
Хириургическая анатомия разрезов на лице.
-
Особенности бокового и циркулярного швов сосудов.
-
Невролиз и шов нерва.
-
Особенности сухожильных швов в синовиальном влагалище и вне его.
-
Методика венесекции.
Операции на своде черепа.
Кожно-апоневротические разрезы на своде черепа производят радиально. Направление их совпадает с ходом сосудисто-нервных пучков. При выкраивании кожно-апоневротических лоскутов их основание (питающая ножка) располагается внизу лоскута.
Кожный разрез для доступа к средней черепной ямке
Трепанация Костей свода черепа
производят трепаном по линии трепанационного
разреза. Распатором сдвигается надкостница
на ширину трепанационных отверстий
(1-1,5 см). Просверлить отверстия дрелью.
Пилой Джильи или кусачками Дальгрена
разъединить костные участки. Распил
под углом 45˚.
Трепанацию отверстий сначала производить копьевидной фрезой, а при появлении опилок, окрашенных кровью (попадание фрезы в диплоический слой), копьевидную фрезу сменить на шаровидную. При достижении стекловидной пластинки, ее удаляют анатомическим пинцетом или острой ложечкой. В кровоточащую поверхность кости втирают восковую пасту.
При обширных повреждениях синуса – перевязать синус двумя толстыми кетгутовыми лигатурами на 2 см по сторонам от места повреждения.
Все крупные ветви, впадающие а поврежденный участок синуса, лигируют.
Крупные дефекты в стенке синуса закрывают лоскутом твердоф мозговой оболочки.
Кравотечение из мозговых сосудов остановить гемостатической губкой, влажной марлевой салфеткой с 3%- р-ром перекиси водорода. Крупные артерии клипируют.
Ушивание раны надо производить послойно, чтобы сохранить гермитизм субарахноидального простаранства. Твердую мозговую оболочку зашить узловыми шелковыми швами. Костный лоскут уложить на место и фиксировать кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем.
Хирургическая обработка ран свода черепа. Больные с черепно-мозговыми повреждениями подлежат срочной первичной хирургической обработке в ранние сроки.
К ранней первичной хирургической обработке относится обработка, проведенная в течение первых трех суток.
К отсроченной хирургической обработке относится обработка, проведенная в течение 4-6 суток.
Поздняя первичная хирургическая обработка проведена после 6 суток.
Все черепно-мозговые повреждения делятся на две группы:
-
Непроникающие (без повреждения твердой мозговой оболочки).
-
Проникающие (с повреждением dura mater).
При тупой травме наиболее сильно повреждается стекловидная пластинка, затем наружная пластинка.
Переломы костей в виде:
-
трещин
-
щели
-
оскольчатый перелом
-
вдавленный.
При линейных переломах в виде трещин операция показана при смещении отломков внутренней пластинки, выступающей над сводом более 1 см (Rtg).
При оскольчатых и вдавленных переломах всегда показана операция (независимо от наличия симптомов).
При первичной обработке раны черепа производят:
-
Механическую очистку раны.
-
Удаляют нежизнеспособные ткани.
-
Останавливают кровотечение.
-
Убирают сгустки крови.
-
Придают сглаженный вид костным дефектам.
-
Удаляют мозговой детрит, инородные тела из раны.
-
Иссечение краев раны экономное - 0,3-0,5 см.
-
Через трепанационный дефект удалить осколки lamina vitrea.
-
Костный лоскут возвратить на место и фиксировать швами через надкостницу.
Вопрос. В каких случаях производится декомпрессионная трепанация черепа?
Ответ. 1. Это паллиативная операция при повышении внутричерепного давления (при опухоли мозга неоперабельной, при отеке головного мозга в результате травмы). Создать дефект в костях черепа и твердой мозговой оболочке.
Вопрос. Как выполняется декомпрессионная трепанация черепа?
Ответ. 1. больного уложить на левый бок, нога на этой же стороне слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах.
-
Подковообразный разрез кожи, п/к в правой височной области (у левши в левой) соответственно прикрепления височной мышцы (рис 1.)
-
Лоскут отсепаровать и отвернуть к основанию на уровне скуловой дуги (рис. 2)
-
Некоторые хирурги производят предварительный гемостаз по Гайденгайну, накладывая выше линии разреза обшивающие швы (рис. 1,2,3).
-
Рассечь височную мышцу до надкостницы и распатором отделить от кости на площадке 6 см2.
-
Наложить фрезевое отверстие крупной фрезой затем его расширить щипцами-кусачками (рис. 2).
(Часть отверстия должна быть прикрыта скуловой дугой, тогда височная мышца будет препятствовать пролабированию мозга).
-
Dura mater вскрыть крестообразным разрезом (рис.3).
-
Послеоперационный разрез послойно ушить, за исключением dura mater, она остается неушитой.
Вопрос. Какие показания к костно-пластической трепанации черепа?
Ответ. Это временное вскрытие полости черепа для операции на его содержимом:
-
При инсультах,
-
для остановки кровотечения a. meningea media.
-
Для удаления гематомы или опухоли.
Вопрос. Как осуществить костно-пластическую черепа?
Ответ. 1. Подковообразный разрез с основанием лоскута у скуловой дуги (сплошная линия рис 1), длина основания 6-7 см, края его отстоят на 1см от края глазницы и козелка уха. Пунктиром обозначен костный лоскут. Рассечь кожу, подкожную клетчатку и апоневроз височный.
-
К
рис.2
ожно-апоневротический лоскут отвернуть книзу (рис. 2) и дугообразно рассечь надкостницу, отступив от краев кожного разреза на 1см и распатором отслоить от кости на ширину фрезы, которой наносят 5 отверстий. -
Участки кости между отверстиями фрезевыми пропилить пилой Джильи, заведенной через проводник Поленова (рис. 3), который расположен между костью и твердой мозговой оболочкой. Если не удается провести пилку проводником Поленова, то эти участки разъединяют кусачками Дальгрена.
-
Отвести костно-пластический лоскут книзу на надкостничой ножке и обножается твердая мозговая оболочка (dura mater) (рис. 4): кожно-апоневротический и костно-надкостничный лоскуты отведены книзу.
-
Вскрыть твердую мозговую оболочку головного мозга. Удалить сгустки крови.
-
Операция заканчивается с ушиванием твердой мозговой оболочки, укладыванием на место костно-надкостничного лоскута, с последующим ушиванием кожно-апоневротического лоскута.
Вопрос. Что такое антротомия?
Ответ. 1. Антротомия (mastoideotomia, antrotomia) – то трепанация сосцевидного отростка.
Вопрос. Показания к антротомии?
Ответ. Показания к антротомии следующие:
-
Гнойное воспаление среднего уха.
-
Воспаление ячеек сосцевидного отростка.
Вопрос. Какие опасности бывают при антротомии?
Ответ.
1. Повреждение сигмовидного синуса.
2.Лицевого нерва.
3. Полукружных каналов
верхней стенки барабанной полости
На рис. 1 схема треугольника Шипо.
-
проекция средней черепной ямки
-
проекция сосцевидной пещеры
-
проекция сигмовидной венозной пазухи
-
проекция лицевого нерва
Вопрос. Как осуществить антротомию?
Ответ.
-
Уложить больного на спину, голову повернуть в здоровую сторону, хорошо фиксировать.
-
Параллельно прикреплению ушной раковины, отступя 1 см, рассечь кожу и п/к.
-
Проекция треугольника должна быть в центре оперативного доступа.
-
Р
Рис. 2
аспатором отделить надкостницу с треугольника Шипо. -
Широким долотом сбить поверхностный слой кости, кортикальный.
-
Уходя вглубь параллельно слуховому проходу долотом Воячика широко вскрыть сосцевидную пещеру Рис. 2)
-
Гной и грануляции из пещеры осторожно удалить острой ложечкой Фолькмана.
-
На кожу наложить 2-3 шва, а в нижнем углу раны оставить резиновый дренаж.
Вопрос. Хирургическая анатомия разрезов на лице.
Ответ.
-
Необходимо руководствоваться анатомическими ориентирами ветвей лицевого нерва.
-
Височные ветви (rr. temporalis)
-
Скуловые ветви (rr. zigomatici)
-
Щечные ветви (rr. buccalis)
-
Краевые ветви нижней челюсти (rr. marginalis mandibulae)
-
Шейные ветви (rr. coli)