Часть III. Патофизиология органов и систем

14.3.3. Нарушения сократимости и насосной функции сердца. Недостаточность кровообращения

Недостаточность кровообращения

Недостаточность кровообращения - это не­способность кровеносной системы обеспечивать адекватную перфузию органов и тканей. В нор­ме сердечно-сосудистая система функционирует как единое целое. Однако при некоторых пато­логических состояниях, особенно острых, сле­дует дифференцировать следующие виды недо­статочности кровообращения: сердечную, сосу­дистую и сердечно-сосудистую (смешанную). При этом подходы к лечению сердечной или со­судистой недостаточности могут не только отли­чаться, но и быть взаимоисключающими. Раз­личают компенсированную и декомпенсирован-ную стадии недостаточности кровообращения. Первая из них характеризуется тем, что коли­чество крови, доставляемой тканям, оказывает­ся достаточным в покое и недостаточным для выполнения какой-либо нагрузки. Декомпенси-рованная недостаточность кровообращения кли­нически проявляется даже в покое. Кроме того, выделяют острую и хроническую недостаточ­ность кровообращения. Сосудистая недостаточ­ность описана в разделе, посвященном патоло­гии сосудов (14.2.4).

Сердечная недостаточность - неспособность сердца выполнять насосную функцию вслед­ствие существенного снижения сократительной способности миокарда, а также поражения клапанов сердца или пороков развития систе­мы кровообращения.

К основным причинам развития сердечной недостаточности относятся: 1) первичное пора­жение миокарда, приводящее к нарушению его сократимости. Возникает при ИБС (постинфаркт­ный и атеросклеротический кардиосклероз), ди-латационной кардиомиопатии, миокардитах, миокардиодистрофиях; 2) перегрузка давлени­ем в фазу систолы. Это нарушение характеризу­ется увеличением работы сердца (например, при артериальной гипертензии или аортальном сте­нозе; 3) перегрузка объемом в фазу диастолы, сопровождающаяся увеличением работы сердца при аортальной или митральной недостаточнос­ти, дефекте межжелудочковой перегородки; 4) снижение наполнения желудочков (преимуще­ственно диастолическая недостаточность). Раз-

вивается при гипертрофической кардиомиопа­тии, гипертоническом сердце (при отсутствии дилатации левого желудочка), изолированном митральном стенозе, констриктивном и экссу-дативном перикардите; 5) высокий сердечный выброс (при тиреотоксикозе, выраженной ане­мии и т.д.).

Классификация сердечной недостаточности. В зависимости от происхождения выделяют сле­дующие виды сердечной недостаточности:

1) миокардиальную форму, которая обуслов­ лена первичным поражением мышцы сердца физическими, химическими, биологическими факторами или дефицитом субстратов метаболиз­ ма;

2) перегрузочную форму, которая развива­ ется на фоне повышенной работы миокарда по преодолению избыточного давления на путях изгнания крови из камер сердца (например, при гипертонической болезни); в связи с перегруз­ кой сердца увеличенным объемом крови (напри­ мер, при наличии внутрисердечных шунтов) или при сочетании этих двух факторов (перегрузка объемом и давлением).

Очень часто течение миокардиальной сердеч­ной недостаточности усугубляется присоедине­нием ее перегрузочной формы.

По преимущественному поражению камер сердца сердечная недостаточность подразделяется на левожелудочковую, правожелудочковую и тотальную, каждая из которых, в свою очередь, может быть по характеру течения острой и хро­нической (ОСН и ХСН).

Левожелудочковая недостаточность встреча­ется значительно чаще правожелудочковой, не­смотря на то, что левый желудочек более при­способлен к повышенным нагрузкам. Это связа­но с тем, что различные патологические состоя­ния чаще приводят к перегрузке левого желу­дочка. При острой левожелудочковой недоста­точности такими состояниями могут быть арте­риальная гипертензия (прежде всего гипертони­ческий криз), инфаркт миокарда и обратимая ишемия левого желудочка, отрыв папиллярной мышцы с пролапсом митрального клапана и др. Острая левожелудочковая недостаточность кли­нически проявляется в виде сердечной астмы или отека легких. С морфологической точки зрения сердечная астма соответствует интерстициально-му отеку, а отек легких - альвеолярному, или истинному, отеку легких.

Хроническая левожелудочковая недостаточ-