2. Альтернативи цивілізованого планування стосунків статі

Контрацепція - це попередження непланової вагітності, спрямована перш за все на профілактику абортів, які, як прави­ло, наносять значну шкоду для здоров'я жінки. На жаль, ідеаль­них протизаплідних засобів ще не знайдено, незважаючи на ін­тенсивну роботу численних наукових колективів, яка прово­диться у різних країнах світу і в рамках спеціальної програми ВООЗ. Проте, в результаті багатолітніх досліджень і апробації запропонованих методів контрацепції вироблено і затверджено вимоги, якими вони повинні бути. Для забезпечення протизаплі­дного ефекту не менше ніж на 98% сучасні методи контрацепції мають бути високоефективними, зручними для користування, характеризуватися відсутністю шкідливого впливу для здоров'я, повинні надавати тимчасовий протизаплідний ефект з тим, щоб при бажанні дітородна функція була відновлена, не порушувати фізіології статевого акту і не викликати негативних емоцій, бути доступними по ціні.

Існуючі численні протизаплідні засоби і методи відрізня­ються за механізмом дії, який і обумовлює протизаплідний ефект, а саме:

1. Фізіологічний спосіб попередження вагітності базується на тому, що найбільш сприятливими днями для настання вагіт­ності вважаються дні менструального циклу, які близькі до ову­ляції, а в інші періоди (на початку циклу і в кінці його) можли­вість зачаття різко знижена, і тому статеві акти в цей період не приводять до настання вагітності. В найбільш «небезпечні» дні рекомендовано або утримуватись від статевих актів, або викори­стовувати інші види контрацепції. Визначення «можливих» і «небезпечних» днів проводиться з допомогою спеціальних при­йомів.

2. Біологічні засоби контрацепції - це аналоги природних гормонів або так звані оральні контрацептиви (ОК), або гормо­нальні контрацептиви. Дія цих засобів, в основному, полягає у подавленні овуляції при допомозі гормонів.

3. Хімічні методи контрацепції базуються на досягненні не­рухомості сперматозоїдів, які потрапили у статеві шляхи жінки.

4. Механічні засоби перешкоджають поступленню сперма­тозоїдів у піхву (чоловічий презерватив), або в шийку матки (ковпачки, які одягаються на шийку матки, піхвові тампони).

До цього методу попередження вагітності можна віднести і протизаплідні засоби, які вводяться безпосередньо в порожнину матки (ВМЗ) і тим самим перешкоджають входженню заплідне­ної яйцеклітини в слизову оболонку.

5. Хірургічні методи контрацепції спрямовані або на ство­рення перешкоди для просування яйцеклітини по трубах (пе­рев'язка маткових труб), або на недопущення вилиття чоловічо­го сім'я (перев'язка сім'явиносного протоку). Застосовуються вони після детального обстеження лікарем подружжя, коли встановлюються ті чи інші показання чи протипоказання до на­стання вагітності (вроджені, спадкові хвороби, складні вади сер­ця, хвороби нервової системи - тобто такі стани, які є стійкими і невиправними).

Таким чином, існують різні види попередження вагітності, що дозволяє індивідуалізувати їх вибір із урахуванням загально­го стану організму, особливостей протікання фізіологічних про­цесів, особливостей статевого життя, будови статевої сфери. Але розібратись у них може тільки лікар, тому, перш ніж наважитись на застосування того чи іншого засобу контрацепції, необхідно порадитись із лікарем.

Розглянемо більш детально кожний із вказаних методів кон­трацепції.

Фізіологічні методи контрацепції.

До них відносяться:

- календарний (ритм-метод);

- температурний;

- цервікальний;

- симптотермінальний.

І окремо ще можна віднести перервані статеві зносини.

Ритм-метод, або метод періодичного утримання, базується на визначенні часу овуляції, яка спостерігається на 14(±2)-й день циклу, і обмеженні кількості статевих відносин у передову-ляційний період. Враховуючи життєздатність яйцеклітини і спе­рматозоїдів, слід утриматися від статевих відносин із 10-го по 17-й день циклу. В літературу цей метод ввійшов під назвою Огіно-Кнауса як календарний метод. Кожній жінці необхідно знати характер свого циклу, і лише тоді можна визначити «не­безпечні» та «можливі» дні згідно існуючого календаря. Проте, на жаль, час настання овуляції у жінок не завжди є стабільним. На терміни її розвитку можуть впливати хвилювання, статеве життя, фізичне навантаження, перевтома. В деяких випадках, під впливом статевого життя, може виділятися додаткова статева яйцеклітина. В таких випадках можливе настання вагітності.

Температурний метод базується на визначенні часу під­няття базальної (ректальної) температури шляхом щоденного вимірювання її і утримання від статевих відносин у першу фазу менструального циклу, включаючи перші три дні підняття база­льної температури.

У результаті того, що в момент овуляції базальна температура знижується на декілька десятих градуса, на кривій базальної темпе­ратури утворюється зубець, звернений донизу, після чого почина­ється підйом, характерний для II (лютеїнової) фази менструального циклу. Враховуючи, що яйцеклітина через 3 дні після овуляції втра­чає здатність до запліднення, небезпека настання вагітності зникає, і наступні дні лютеїнової (II) фази стають безпечними по відношенню до настання вагітності.

Хоча температурний метод має певні незручності у зв'язку із необхідністю щоденного вимірювання базальної температури і до­сить тривалого утримання від статевих відносин, що обмежує його поширення, тим не менше, ефективність його досить висока.

Цервікальний метод.

Цей метод базується на збільшенні кількості слизу в цервікаль­ному каналі і зміні його характеру під впливом піку у вмісті естро­генів, який виникає напередодні овуляції, що визначає сама жінка (після відповідного навчання). Проте, у зв'язку із тим, що симптоми, на яких базується застосування такого виду контрацепції, можуть мати різну виразність, а суб'єктивне їх сприйняття може бути різним у різних жінок, то і можливість та ефективність застосування цього методу все-таки недостатня.

Симптотермінальний метод.

Це новий вид фізіологічних видів контрацепції, і він по суті своїй об'єднує календарний, цервікальний та температурний методи. Крім цього, базується на таких симптомах, як поява болей внизу жи­вота і мажучих кров'янистих виділень під час овуляції. Так, звичай­но, цей метод технічно досить складний, але ефективність його у 2 рази вища за інші.

Гормональні (біологічні) методи контрацепції.

Гормональна контрацепція призначена для орального вживан­ня. Це фармацевтичні засоби - аналоги природних гормонів: естро­гену та прогестерону. Вживають ОК з п'ятого дня менструації про­тягом 21 дня в один і той же час, наприклад після вечері. Слід пам'ятати, що навіть один пропущений день може призвести до ва­гітності. Після прийому 21 таблетки роблять перерву 6-7 днів. Пра­вильне вживання ОК забезпечує практично стовідсотковий ефект. Підбираючи ОК, треба зважати на їх хімічний склад, враховуючи вимоги до них та можливі ускладнення. Проте, практика багатьох років свідчить, що поряд із попередженням вагітності ОК мають суттєві оздоровлювальні властивості, що не притаманне жод­ному іншому методу. При застосуванні оральних контрацептивів відносний ризик появи таких захворювань, як рак яєчників, рак сли­зової матки, доброякісні пухлини грудей, функціональна кіста яєч­ника, фіброміома матки, запальні захворювання статевих органів, порушення менструальних функцій, значно нижчий, ніж при засто­суванні інших методів контрацепції.

Чотири питання, що найбільш хвилюють молодь

1) Наскільки ефективна гормональна контрацепція?

Сьогодні серед всіх контрацептивних методів найбільш ефек­тивними є комбіновані ОК. Це пояснюється тим, що якщо випадко­во не здійснюється основна дія таблетки (мається на увазі призупинка вивільнення яйцеклітини), то інші складники даного контраце­птиву здатні попередити вагітність. Відсутність ефекту таблетки, тобто коли вагітність все-таки наступила, може статись лише за таких обставин: тоді, коли даний препарат не підходить, або, часті­ше, з вини жінки - коли вчасно не застосований препарат.

2) Чи можна застосовувати ОК, якщо немає ще 18 років?

Так, оральні контрацептиви можна застосовувати і до 18-річного віку. Проте, вирішення цього питання залежить від де­яких факторів.

По-перше, необхідно звернутися до лікаря-гінеколога, який правильно вибере і порекомендує найбільш кра­щий, індивідуально адаптований метод контрацепції. Вибір засобу контрацепції у віці статевого дозрівання, до 18 років, залежить від певних чинників (частоти статевих актів, наявності або відсутнос­ті нормального менструального циклу та інше). Крім цього, існу­ють ще й інші аспекти вирішення, чи це взагалі потрібно у такому віці?

По-друге, статеве життя із підлітками до 14-15 років (навіть якщо добровільно) кваліфікується законом як розтління особистості і підлягає покаранню. Разом з тим, відомо і доведено, що рано роз­почате статеве життя може супроводжуватися шкідливими наслід­ками. Звичайно, організм у різних жінок неоднаковий, проте стати­стичні дані свідчать, що рано розпочате статеве життя у більшості випадків призводить до психічних розладів. Маються на увазі ранні шлюби, що досить часто закінчуються розлученням. Не викликає сумнівів і заперечень те, що у молодих вагітних якщо і виношуєть­ся плід, пологи протікають значно важче, з більшою частотою ускладнень, як зі сторони матері, так і зі сторони дитини. Не слід підпадати під вплив друзів, подруг або інших знайомих. Хоча певні друковані видання, програми телебачення відкрито говорять (кри­чать), «що всі так чинять», проте не можна сказати, що людина має якісь відхилення, якщо не слідує цій «сексуальній» моді.

Але якщо вже так сталося і у віці 14-15 років вже розпочато статеве життя, то необхідно хоча б у загальному ознайомитись із його небезпечними наслідками. А якщо статеве життя набуло якоюсь мірою регулярного характеру, то, звичайно, необхідна консультація гінеколога з метою вирішення питання непланової вагітності. Але тут є ще один штрих: комбіновані контрацептиви можуть бути призначені лише у випадку, коли є регулярні менст­руації упродовж 2 останніх років.

3) Чому необхідно перед початком застосування гормона­льних контрацептивів провести обстеження молочних залоз, отримати консультацію гінеколога та інших спеціалістів?

Перед початком застосування ОК необхідно провести обсте­ження молочних залоз, гінекологічне, онкологічне обстеження, крім того, потрібно зафіксувати дані артеріального тиску. Через деякий час можуть виникнути певні скарги і головні болі, мінли­вість настрою, зміни артеріального тиску. Тому при наявності цих скарг та інших потрібно періодично (не менше одного разу у 3-6 місяців) консультуватись у лікаря-спеціаліста, інформувати про свій стан і побічні явища, і лише лікар має право і може призначи­ти чи відмінити прийом тих чи інших препаратів.

4) Як довго можна застосовувати ОК? Чи необхідно робити інтервали між застосуванням контрацептивних засобів?

Загальноприйнято, що допускається 5-6-літній прийом ОК. Звичайно, деякі жінки можуть застосовувати їх упродовж 7-10 ро­ків, не виявляючи жодних нарікань. Проте, поки що не існує одно­значної і чіткої відповіді відносно можливості і тривалості засто­сування ОК. Це залежить від певних чинників. Слід підкреслити, що немає необхідності відміни препарату один раз на рік. Це вже застаріла думка, невірна і нераціональна. По суті справи, немає даних про те, що інтервали у кожні 1-2 роки зменшили прояви побічних явищ, і рідко спостерігаються ускладнення. Проте, з ін­шого боку, під час досить-таки тривалого застосування контраце­птивних засобів можливе настання небажаної вагітності.

Тому, підсумовуючи все вищесказане, можна дію ОК предста­вити таким чином:

А) переваги протизаплідних засобів:

❖ Це вірно: що деякі протизаплідні засоби можуть сприяти зменшенню (а у багатьох випадках і зникненню) вугревої висипки.

❖ Це правда: що болі при менструації під дією протизаплід­них таблеток щезають. Часто протизаплідні таблетки викли­кають максимальну позитивну дію на болі при менструації, які або зменшуються, або зникають зовсім.

❖ Це правильно: що протизаплідні препарати позитивно ді­ють при менструальних кровотечах.

❖ Це доведено: що також і дівчата-підлітки можуть застосо­вувати ОК. Проте необхідною умовою при цьому є наявність регулярного менструального циклу. Якщо менструація на­ступає регулярно, то ніщо не заважає застосуванню протиза­плідних таблеток. Але які ОК підходять найкраще, це може визначити тільки лікар.

Б) попередження проти застосування протизаплідних пре­паратів:

❖ Це неправда: що протизаплідні препарати сприяють збіль­шенню ваги. Багато молодих дівчат боїться поправитися при користуванні оральними контрацептивами. Проте цей страх не обґрунтований. При правильному дозуванні протизаплід­них засобів майже повністю виключається можливість збі­льшення ваги.

❖ Це невірно: що протизаплідні препарати призводять до без­пліддя. Сьогодні наукою доведено і обґрунтовано, що проти­заплідні контрацептиви не впливають на здатність до заплі­днення. Практично, через 2-3 місяці після закінчення засто­сування ОК вагітність наступає.

❖ Це неправда: що протизаплідні препарати захищають від СНІДу. Захист від небажаної вагітності не має нічого спіль­ного із захистом від СНІДу.

Лікувальні аспекти застосування оральних контрацептивів.

У зв'язку із тим, що оральні контрацептиви складаються із син­тетичних аналогів природних статевих стероїдів, які мають здатність впливати на гіпоталамо-гіпофізарну і статеву системи жінки, ці за­соби знайшли широке застосування для корекції порушень менстру­ального циклу і лікування ряду патологічних станів у жінки.

Як контрацептивний, так і лікувальний ефект ОК обумовлений одним і тим же механізмом дії, що базується на подавленні овуляції в результаті зниження секреції гонадотропних гормонів.

Лікувальні аспекти ОК найбільш широко і глибоко вивчені при застосуванні комбінованих і монофазних ОК. В нашій країні у зв'язку із крайньою настороженістю по відношенню до призначення ОК упродовж 6-3 місяців був вивчений так званий «рібаунд-ефект» після відміни застосування ОК, що використовувалось для лікування ендокринного безпліддя.

Після багатьох епідеміологічних досліджень впливу ОК на стан здоров'я жінки було виявлено, що частота виникнення анемій, гіперполіменореї, альгодисменореї, метрорагії різко понижується.

Відомо, що в основі розвитку більшості пухлин, як доброякіс­них, так і злоякісних, лежать гормональні порушення у співвідно­шеннях статевих стероїдів. Наукові дослідження показали, що роз­витку змін у гормонально залежних органах сприяє дисфункція яєч­ників, у результаті чого порушуються естрогенно-прогестеронові співвідношення, які характерні для здорового організму. При цьому можуть виникати такі патологічні стани, як міоми і рак тіла матки, ендометріоз, поліпоз, різні гіперплазії, ендометрія, фіброзно-кістозні захворювання молочних залоз. Використання ОК дозволило значно вдосконалити методи лікування гормонально залежних захворювань у матці і молочних залозах, позбавити сотні тисяч жінок від опера­тивних втручань і у багатьох з них відновити генеративну функцію.

Встановлено, що застосування ОК знижує частоту ревматоїдно­го поліартриту, а також частоту запалення геніталій і позаматкової вагітності більше ніж у 2 рази. Не можна також не сказати про вплив ОК на зниження частоти безпліддя, за рахунок зниження частоти запалення геніталій і позаматкової вагітності, і зниження смертності від злоякісних захворювань із-за зменшення частоти розвитку раку тіла матки, яєчників, молочних залоз більше ніж у 2 рази.

Впровадження в клінічну практику різних видів ОК значно розширило терапевтичні можливо­сті при лікуванні різних гіперпластичних процесів гормонально за­лежного характеру. Це дозволило не лише значно знизити кількість гінекологічних операцій, але й попередити розвиток багатьох орга­нічних захворювань, які потребують оперативного лікування. Таким чином, сьогодні ще важко сказати, які з аспектів ОК - лікувальні чи контрацептивні - мають більшу вагу, проте, без сумніву, що в май­бутньому лікувальні аспекти ОК отримають ще більший розвиток.

Механічні контрацептивні засоби.

До механічних засобів контрацепції відносяться: чоловічі пре­зервативи, металічні ковпачки, піхвовий песарій.

Чоловічий презерватив був запропонований англійським ліка­рем Кондомом як засіб запобігання венеричним захворюванням. Ефект контрацепції за допомогою презерватива сягає 90%. Особливо доцільно його використовувати при випадкових статевих зносинах, при яких завжди є небезпека зараження венеричною хворобою. Не­доліком презервативів є можливість виникнення запальних процесів статевих органів жінки, якщо їх використовувати тривалий час або без змазування вазеліном.

Жіночі ковпачки, що виготовляються із алюмінію, срібла, плас­тмаси, застосовують з метою прикриття шийки матки і створення перепони для проникнення сперми в порожнину матки. Лікар чи акушер підбирає за розміром шийки матки необхідний ковпачок (їх 24 розміри). До половини він наповнюється протизаплідною пастою. Одягнутий на шийку матки ковпачок не повинен викликати непри­ємних відчуттів і непокоїти під час статевого акту. Надягають його після менструації і знімають за 2-3 дні до початку наступної. Проти­показані ковпачки при запаленнях, ерозіях шийки матки, значних опущеннях матки та стінок піхви. Ефективність використання ков­пачків сягає 80-85%.

Досить поширеним і ефективним методом контрацепції на су­часному етапі є використання внутрішньоматкових засобів (ВМЗ), які виготовляються із нейтральної тканини, яка не подразнює матку. ВМЗ - це також метод, який відноситься до механічних засобів кон­трацепції. Вони мають форму дуги, петлі, пружини, спіралі. їх виго­товляють різних розмірів, залежно від особливостей матки. Вибір правильного розміру ВМЗ є важливим моментом, від якого залежить ефект контрацепції. При цьому враховують не тільки розміри матки, але й кількість пологів у минулому. Підбір і введення ВМЗ прово­дить завжди тільки лікар-акушер-гінеколог.

ВМЗ доцільно вводити жінкам, яким вагітність небажана за ме­дичними показаннями (хвороби внутрішніх органів, нервові або психічні розлади); тим, що мали кілька пологів чи абортів у мину­лому або резус-групову несумісність крові; при хворобах чоловіка, для профілактики аборту і взагалі тим, хто на даний час не хоче ма­ти дітей, або цього не дозволяють обставини. Практика показує, що 85% жінок можуть користуватися цим ефективним засобом.

ВМЗ протипоказані при гострих інфекційних та екстрагенітальних захворюваннях, при підозрі на вагітність, при міомах матки, розладах менструального циклу, надмірних менструаціях, новоутво­реннях матки та її придатків. Після перенесених на матці операцій питання про використання ВМЗ вирішують індивідуально, але не раніше, ніж через 6 місяців. При запальних процесах матки і придат­ків ВМЗ вводять через 8-10 місяців після закінчення лікування за умови відсутності загострення. Тривалість використання ВМЗ зале­жить від дії його на організм жінки. Оптимальним є термін від 1 до 5 років.

Хімічні контрацептивні засоби.

В останнє десятиліття в усіх розвинутих країнах значно зросла зацікавленість до місцевих контрацептивних засобів. Це пояснюєть­ся низкою причин: зростанням побічної дії при застосуванні гормо­нальної та внутрішньоматкової контрацепції, модою на екологічність і нешкідливість, що потребує пошуку немедикаментозних ме­тодів контрацепції, дію яких можна було б раптово призупинити, які б не викликали розладів жіночої репродуктивної системи; відкрит­тям нових засобів - більш зручних і ефективних, які можна було би застосовувати на будь-якому етапі статевого життя (від 17-19 до 50 років).

У чому ж полягає суть місцевої контрацепції?

Це використання речовин, дія яких викликає зупинку або змер­твіння сперматозоїдів у перші секунди статевого контакту.

Історія свідчить, що у минулих століттях жінки для попере­дження вагітності використовували різноманітні трави, мох, просо­чені маслом або медом. В античній Греції (за даними Арістотеля) жінки для попередження вагітності використовували кедрове масло або мазь на основі свинцю або ладану, змішану з маслом оливи. Іс­торія Франції свідчить про те, що Казанова рекомендував викорис­товувати кусочки лимона. В Англії поширеним методом контрацеп­ції були гриби в оцті, або ватні тампони, просочені маслом. Отже, місцева контрацепція прийшла до нас із сивої давнини та перевірена часом і займає одне з чільних місць серед сучасних методів контра­цепції.

Відкриття сучасної місцевої контрацепції належить професору Келлікеру із Варцбурга, який разом із своїм колегою-аптекарем у 1907 році створив сперміцидний гель, на який пізніше отримав па­тент. У 20-х роках XX століття з'явилося безліч свічок, таблеток, гелів, кремів для забезпечення місцевої контрацепції. Проте біль­шість із них містили речовини, що викликали подразнення статевих органів. Згідно сучасних стандартів, ці препарати були досить нена­дійними і тому не мали попиту. У 1950-60-х pp. було відкрито так звані поверхнево-активні речовини, які значно покращили надій­ність місцевих контрацептивів, і сьогодні вони є основним складни­ком місцевих контрацептивних засобів. Саме на основі цього від­криття були створені сучасні високоефективні, надійні і безпечні методи місцевої контрацепції.

Сучасні місцеві (хімічні) методи є дійсно ідеальним місцевим протизаплідним засобом, який можуть застосовувати всі жінки упродовж тривалого часу, а саме:

- жінки, які хочуть застосовувати протизаплідний засіб тільки у тих випадках, коли їм це потрібно;

- молоді жінки, які не мають регулярних статевих контактів;

- жінки, які хочуть мати протизаплідний засіб незалежно від свого партнера;

- жінки, які з певних причин вимушені припинити викорис­тання гормональних контрацептивів;

- жінки, які вживають ліки, що знижують ефективність гормо­нальних препаратів;

- жінки, для яких застосування інших видів протизаплідних засобів є небезпечним для здоров'я або є протипоказання до їх застосування.

Таким чином, підсумовуючи вищесказане, хотілось би звернути увагу на те, що рекомендації, індивідуально підібрані для кожної жінки, можна отримати у всіх лікувально-профілактичних акушер­сько-гінекологічних підрозділах, жіночих консультаціях. Також по­трібно звернути увагу на те, що вибір засобу запобігання вагітності є надзвичайно важливим для партнерів, від дотримання правил його використання залежить ефективність контрацепції. Контрацептив, який застосовується, повинен бути підібраним із урахуванням поба­жання жінки, тих, хто буде використовувати засіб контрацепції (чо­ловік чи дружина), за яких обставин (до чи після статевого акту, або без видимого зв'язку із ним); бажаної тривалості статевого акту (тимчасовий, постійний, зворотний), доступності, впливу на фізіоло­гію та естетичні компоненти статевого акту тощо.

Контрацептивна практика у сім'ї повинна бути елементом її культури, і для кожної сім'ї вона індивідуальна.