Глава 17. Уход за тяжёлыми больными. Основы реани­мационной помощи

Уход за тяжёлым больным предполагает обеспечение удобного положения в постели («по­стельный комфорт»), своевременную смену постельного и нательного белья, профилактику про­лежней, обработку пролежней при их наличии, уход за слизистыми оболочками носа, полостью рта, обработку глаз и слуховых проходов и др. (см. Главу 6 «Мероприятия по обеспечению личной гигиены больного»). Агонирующего больного (греч. agonia - борьба, предсмертный период) необ­ходимо отгородить от других пациентов ширмой, организовать около него индивидуальный сест­ринский пост.

Общие правила ухода за тяжёлыми больными

Большое значение в уходе за тяжёлыми больными имеют приготовление постели и кон­троль за состоянием постельного белья. Матрасы тяжёлых больных, страдающих недержанием кала и мочи, обшивают медицинской клеёнкой. Простыню следует тщательно расправлять, а её края подворачивать под матрас. Складки на простыне причиняют больному неудобство и могут вызвать развитие пролежней.

При появлении пролежней возможно присоединение вторичной гнойной или гнилостной инфекции. Профилактика пролежней сводится к постоянному контролированию состояния посте­ли, постельного и нательного белья тяжёлого больного - своевременному устранению неровно­стей, разглаживанию складок. Для профилактики пролежней применяют специальные подкладные резиновые круги, которые помещают под области тела, подвергающиеся длительному сдавлению (например, под крестец). Круг должен быть надут не очень туго, чтобы он мог изменять свою форму при движении больного. Необходимо систематически изменять положение больного, пово­рачивая его в постели 8-10 раз в сутки.

• При первой стадии пролежней (появление участков красного или синюшно-красного цве­та без чётко определённых границ) следует обрабатывать поражённые участки одним из раство­ров: 10% раствором камфоры, 1% спиртовым раствором салициловой кислоты, 5-10% спиртовым раствором йода, 1% спиртовым раствором бриллиантового зелёного или смесью 70% раствора этилового спирта пополам с водой.

При появлении пузырьков (вторая стадия пролежней) их необходимо смазывать 1-2% спиртовым раствором бриллиантового зелёного или 5-10% раствором калия перманганата, пора­жённую кожу вокруг пузырьков - обрабатывать 10% раствором камфоры или смесью 70% раство­ра этилового спирта пополам с водой.

Если пузырьки начинают лопаться и образуются язвы (третья стадия пролежней), необ­ходимо накладывать на поражённую область мазевые повязки с 1% хлорамфениколовой эмульси­ей и др.

При четвёртой стадии пролежней (некроз кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей) показано хирургическое лечение - удаление омертвевших тканей и очищение раны. Затем на рану накладывают повязку с 0,5% раствором калия перманганата; при наличии гноя рану про­мывают 3% раствором водорода перекиси или 0,5% раствором калия перманганата и др. Поверх­ность пролежней покрывают асептической повязкой.

Смену постельного и нательного белья нужно проводить как минимум 1 раз в 10 дней, а при необходимости значительно чаще. Если больной страдает недержанием мочи, следует менять бельё после каждого мочеиспускания (и намокания белья). Если больные совершают физиологи­ческие отправления лёжа, им необходимо подавать подкладное судно, «утку». После освобожде­ния судна или «утки» их необходимо тщательно промывать горячей водой и дезинфицировать 1­2% раствором хлорной извести или 3% раствором хлорамина Б.

При тяжёлом состоянии больного показано обтирание кожных покровов одним из анти­септических средств: 10% раствором камфоры, 1% спиртовым раствором салициловой кислоты, смесью 70% раствора этилового спирта пополам с водой и др. Перед обтиранием необходимо под­ложить под больного клеёнку. Обтирание следует проводить губкой, смоченной антисептическим раствором, в определённой последовательности: шея, грудь, руки, живот, спина и ноги. При обти­рании спины следует поворачивать больного поочерёдно на правый и левый бок. Кожные покровы половых органов и промежности больного необходимо обмывать ежедневно тёплой водой или слабым раствором калия перманганата, используя ватные тампоны.

Не реже 1 раза в неделю следует коротко стричь больному ногти, удаляя скопившуюся под ними грязь. Уход за глазами осуществляют при наличии выделений, склеивающих ресницы и ве­ки. С помощью ватного тампона, смоченного 2% раствором борной кислоты, сначала следует раз­мягчить, а затем удалить образовавшиеся корочки. После этого конъюнктиву глаз промывают ки­пячёной водой или изотоническим раствором натрия хлорида. Полость рта тяжелобольным про­мывают с помощью шприца Жане или резинового баллончика (груши) 0,5% раствором натрия гидрокарбоната, изотоническим раствором натрия хлорида или слабым раствором калия перман-ганата. Чтобы жидкость не попадала в дыхательные пути, больному при этой процедуре придают полусидячее положение с наклонённой вперёд головой или, если больной лежит, поворачивают его голову набок. Для лучшего оттока жидкости шпателем оттягивают слегка в сторону угол рта.

Понятие о реанимации и работа реанимационного отделения

Реаниматология (лат. re- - приставка, означающая повторное действие; animatio - оживле­ние; греч. logos - учение) - раздел клинической медицины, изучающий проблемы оживления орга­низма, разрабатывающий принципы профилактики терминальных состояний, методы реанимации и интенсивной терапии.

Основоположником реаниматологии в России является В.А. Неговский (1909-2003), ака­демик Российской академии медицинских наук (РАМН), родоначальник школы отечественных реаниматологов, создатель первого в мире института реаниматологии - Научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН.

Практические методы оживления организма объединяют понятием «реанимация». Реани­мация - комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление резко нарушенных или утраченных жизненно важных функций организма и выведение его из клинической смерти.

Реанимационные мероприятия проводят при внезапном прекращении сердечной деятель­ности (инфаркт миокарда, электротравма и др.), острой остановке дыхания (инородное тело в тра­хее, утопление и т.д.), отравлении различными ядами, тяжёлых травмах, массивной кровопотере, острой почечной и печёночной недостаточности и др. Реанимацию больных не проводят, если имеются повреждения жизненно важных органов необратимого характера и если больной нахо­дится в финальной стадии неизлечимого заболевания.

Наиболее эффективными реанимационные мероприятия, естественно, оказываются при их проведении в специализированных отделениях больниц. Однако приёмами реанимации должен владеть каждый человек.

Существуют следующие специализированные отделения.

• Реанимационные отделения общего профиля: организуются в крупных больницах и предназначаются для проведения реанимационных мероприятий у больных с различными заболе­ваниями и состояниями.

Послеоперационные отделения реанимации: предназначены для наблюдения и лечения больных, перенёсших операцию под наркозом.

Специализированные отделения реанимации: для больных с определёнными заболева­ниями - токсикологическая реанимация, кардиореанимация и др.

Эффективные реанимационные мероприятия, главным образом непрямой массаж сердца и ИВЛ, поддерживают жизнь пациента, у которого нет собственной сердечной деятельности, и это, в первую очередь, предотвращает необратимое повреждение головного мозга. При неэффективно­сти реанимационных мероприятий в течение 30 мин реанимационное пособие останавливают и констатируют наступление биологической смерти. Более длительную реанимацию (до 60 мин) проводят в случае возникновения смерти при особых обстоятельствах: переохлаждении, утопле­нии, электротравме, отравлении наркотиками, при рецидивирующей фибрилляции желудочков, а также у детей.

Терминальные состояния

Состояния, пограничные между жизнью и смертью, носят общее название - терминальные (лат. terminalis - конечный). Процесс умирания включает в себя несколько стадий.

1. Предагональное, или крайне тяжёлое, состояние возникает на фоне тяжёлой гипоксии внутренних органов и характеризуется постепенным угнетением сознания, расстройством дыха- ния и кровообращения. Предагональный период заканчивается терминальной паузой (кратковре- менное прекращение дыхания), длящейся от 5- 10 с до 3-4 мин.

2. Атональное состояние, или агония (греч. agonia - борьба), - этап процесса умирания, предшествующий наступлению клинической смерти, продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Во время агонии происходит возбуждение центров продолговатого мозга. Вначале АД повышается, частота дыхания возрастает, иногда даже возможно непродолжительное восстановление сознания. Затем наблюдаются резкое падение АД, урежение ЧСС, угнетение ды- хания, утрата сознания. Одним из клинических признаков агонии выступает так называемое аго-нальное дыхание, проявляющееся редкими короткими глубокими судорожными дыхательными движениями. Исчезает болевая чувствительность, утрачиваются рефлексы, расширяются зрачки, происходят непроизвольное мочеиспускание и дефекация, снижается температура тела.

3. Клиническая смерть. Состояние клинической смерти - обратимый этап умирания со средней продолжительностью 5-6 мин. У больного в состоянии клинической смерти отсутствуют видимые признаки жизни (сердечная деятельность, дыхание), угасают функции ЦНС, но ещё про­должаются обменные процессы в тканях. При клинической смерти сохраняется возможность эф­фективного проведения реанимационных мероприятий, т.е. возможность оживления человека.

Признаки клинической смерти следующие.

1. Отсутствие сознания: потеря сознания обычно происходит через 10-15 с после останов- ки кровообращения.

2. Отсутствие реакции на внешние раздражители.

Отсутствие реакции зрачков на свет (при открывании врачом века пациента зрачок ос­таётся широким, «заполняет» практически всю радужную оболочку); расширение зрачков с утра­той реакции на свет начинается через 40-60 с после остановки кровообращения, максимальное расширение - через 90-100 с.

Остановка дыхания или редкое поверхностное дыхание: урежение ЧДД до 5-8 в минуту.

Отсутствие пульса на лучевых, сонных, бедренных артериях.

Появление цианоза губ, кончиков пальцев, мочек ушей.

7. Побледнение кожных покровов с развитием синюшной мраморности. Реанимационные мероприятия необходимо начинать немедленно в том помещении, где

наступила клиническая смерть; при этом тело больного следует быстро и бережно уложить на жё­сткую поверхность (на пол).

Техника первой доврачебной помощи

К реанимационным мероприятиям при оказании первой доврачебной помощи относят сле­дующие.