Глава 10. Подготовка больных к инструментальным ме­тодам исследования Рентгенологические методы исследования

Рентгенологическое (рентгеновское) исследование основано на свойстве рентгеновских лучей в различной степени проникать через ткани организма. Степень поглощения рентгеновского излучения зависит от толщины, плотности и физико-химического состава органов и тканей чело­века, поэтому более плотные органы и ткани (кости, сердце, печень, крупные сосуды) визуализи­руются на экране (рентгеновском флюоресцирующем или телевизионном) как тени, а лёгочная ткань вследствие большого количества воздуха представлена областью яркого свечения.

Различают следующие основные рентгенологические методы

исследования.

Рентгеноскопия (греч. skopeo - рассматривать, наблюдать) - рентгенологическое иссле­дование в режиме реального времени. На экране появляется динамическое изображение, позво­ляющее изучать двигательную функцию органов (например, пульсацию сосудов, моторику ЖКТ); также видна структура органов.

Рентгенография (греч. grapho - писать) - рентгенологическое исследование с регистра­цией неподвижного изображения на специальной рентгеновской плёнке или фотобумаге. При цифровой рентгенографии изображение фиксируется в памяти компьютера. Применяют пять ви­дов рентгенографии.

• Полноформатная рентгенография.

• Флюорография (малоформатная рентгенография) - рентгенография с уменьшенным раз­мером изображения, получаемого на флюоресцирующем экране (лат. fluor - течение, поток); её применяют при профилактических исследованиях органов дыхания.

Обзорная рентгенография - изображение целой анатомической области.

Прицельная рентгенография - изображение ограниченного участка исследуемого органа.

• Вильгельм Конрад Рентген (1845-1923) - немецкий физик-экспериментатор, ос­новоположник рентгенологии, в 1895 г. открыл Х-лучи (рентгеновские лучи).

• Серийная рентгенография - последовательное получение нескольких рентгенограмм для изучения динамики изучаемого процесса.

Томография (греч. tomos - отрезок, пласт, слой) - метод послойной визуализации, обес­печивающий изображение слоя тканей заданной толщины с использованием рентгеновской трубки и кассеты с плёнкой (рентгеновская томография) или же с подключением специальных счётных камер, от которых электрические сигналы подаются на компьютер (компьютерная томография).

Контрастная рентгеноскопия (или рентгенография) - рентгенологический метод иссле­дования, основанный на введении в полые органы (бронхи, желудок, почечные лоханки и моче­точники и др.) или сосуды (ангиография) специальных (рентгеноконтрастных) веществ, задержи­вающих рентгеновское излучение, в результате чего на экране (фотоплёнке) получают чёткое изо­бражение изучаемых органов.

Перед проведением рентгенологического исследования следует освободить область пла­нируемого исследования от одежды, мазевых повязок, наклеек из лейкопластыря, электродов для мониторирования ЭКГ и пр., попросить снять часы, металлические украшения и подвески.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - важный метод обследования пациентов с заболеваниями органов дыхания и ССС. Исследование органов дыхания

Рентгеноскопия и рентгенография - наиболее часто применяемые для исследования ор­ганов дыхания методы. Рентгенологическое исследование позволяет оценить состояние лёгочной ткани, появление в ней участков уплотнения и повышенной воздушности, наличие жидкости или воздуха в плевральных полостях. Специальной подготовки больного не требуется. Исследование проводят в положении больного стоя или, при тяжёлом состоянии пациента, - лёжа.

Контрастная рентгенография бронхов (бронхография) применяется для выявления опухолевых процессов в бронхах, расширения бронхов (бронхоэктазов) и полости в лёгочной тка­ни (абсцесс, каверна). Рентгеноконтрастное вещество вводят в полость бронхов. Подготовку боль­ного к бронхографии проводят в несколько этапов.

1. Проведение пробы на индивидуальную переносимость йодсодержащих препаратов (йодная проба): в течение 2-3 дней по назначению врача больному предлагают выпивать по 1 ст.л. 3% раствора калия йодида. Другой вариант проведения йодной пробы: накануне исследования ко- жу внутренней поверхности предплечья больного обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Необходимо расспросить пациента о переносимости им лекарств, в частности - анестетиков (тет- ракаина, лидокаина, прокаина), при необходимости провести внутрикожные аллергологические пробы. В истории болезни следует отразить дату проведения пробы на переносимость препаратов, подробное описание состояния больного (наличие или отсутствие признаков повышенной чувст- вительности); обязательна подпись медицинской сестры, наблюдавшей за пациентом в течение 12

ч после проведения пробы.

Индивидуальная непереносимость - повышенная чувствительность к препарату. Возможные признаки по­вышенной чувствительности - слезотечение, чихание, насморк, кожный зуд, тошнота, рвота, а также по­краснение, болезненность и при пухлость кожи в области введения препарата.

2. Очищение бронхиального дерева при наличии гнойной мокроты: за 3-4 дня по назначе- нию врача больному назначают дренаж бронхов (путём принятия пациентом соответствующего, оптимального для отхождения мокроты, положения с приподнятым ножным концом кровати), от- харкивающие и бронхорасширяющие средства.

3. Психологическая подготовка: больному следует разъяснить цель и необходимость пред- стоящего исследования. В ряде случаев у больных перед исследованием может развиться бессон- ница, повыситься АД. В этом случае по назначению врача пациенту дают успокаивающие и анти- гипертензивные препараты.

Непосредственная подготовка пациента к исследованию: накануне исследования боль­ному дают лёгкий ужин (исключают молоко, капусту, мясо). Необходимо предупредить больного, что исследование проводят натощак; утром в день исследования он не должен также употреблять воду, лекарства и курить. Больному нужно напомнить, что перед исследованием он должен опо­рожнить мочевой пузырь и кишечник (естественным путём).

Премедикация: за 30-60 мин до исследования по назначению врача больному вводят специальные препараты (диазепам, атропин и др.) с целью создания условий для свободного дос­тупа бронхоскопа.

Особое внимание нужно уделять пациенту после исследования, так как возможно развитие следующих осложнений:

появление или усиление кашля с выделением мокроты с большим количеством рентге-ноконтрастного вещества (иногда введённое вещество выделяется в течение 1-2 сут); при этом больной должен быть обеспечен специальной банкой (плевательницей) для мокроты;

повышение температуры тела;

развитие пневмонии (в редких случаях при плохом выделении контрастного вещества).

При появлении у больного после бронхографии таких симптомов, как повышение темпе­ратуры тела, ухудшение общего состояния, резкое усиление кашля, появление одышки, медицин­ская сестра должна немедленно информировать об этом врача.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Рентгеноскопия и рентгенография также часто применяются для исследования ССС (сердца, аорты, лёгочной артерии). Рентгенологическое исследование позволяет определить раз­меры сердца и его камер, крупных сосудов, наличие смещения сердца и его подвижность при со­кращениях, наличие жидкости в полости перикарда. В случае необходимости пациенту предлага­ют выпить небольшое количество рентгеноконтрастного вещества (взвесь сульфата бария), что даёт возможность контрастировать пищевод и по степени его смещения судить о степени увели­чения левого предсердия. Специальной подготовки больного не требуется.

Контрастная рентгенография (ангиокардиография) применяется для определения со­стояния крупных сосудов и камер сердца. Рентгеноконтрастное вещество вводят в крупные сосу­ды и полости сердца через специальные зонды. Эта процедура фактически является хирургической операцией, её проводят в специально оборудованной операционной, как правило, в условиях отде­ления кардиохирургии.

Накануне исследования больному необходимо провести пробы на переносимость йодсо-держащих препаратов и анестетиков. Исследование проводят натощак. Кроме того, медицинская сестра должна уделять пациенту особое внимание после проведения исследования, так как введе­ние в полость сердца рентгеноконтрастного вещества может вызвать не только ранние, но и позд­ние осложнения.

При возникновении у больного после ангиокардиографии таких симптомов, как боли в области сердца, одышка, нарушение сердечного ритма, снижение АД, ухудшение общего состояния и появление резкой сла­бости, медицинская сестра должна немедленно информировать об этом врача.

Рентгенологическое исследование органов пищеварения

Рентгенологическое исследование органов пищеварения даёт возможность оценить со­стояние полых (пищевода, желудка, кишечника, жёлчных путей) и паренхиматозных (печени, поджелудочной железы) органов.

Рентгенография и рентгеноскопия органов пищеварения без рентгеноконтрастного веще­ства применяются с целью выявления кишечной непроходимости или перфорации желудка и ки­шечника. Использование рентгеноконтрастного вещества (взвеси сульфата бария) позволяет опре­делить моторную функцию и рельеф слизистой оболочки пищеварительного тракта, наличие язв, опухолей, участков сужения или расширения различных отделов пищеварительного тракта.

Исследование пищевода. Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию пищевода зависит от показаний.

Для выявления инородного тела в пищеводе специальной подготовки не требуется.

Для оценки моторной функции пищевода и его контуров (выявления участков сужения и расширения, опухоли и пр.) проводят рентгеноскопию и/или серийную рентгенографию; при этом больному до исследования дают выпить рентгеноконтрастное вещество (150-200 мл взвеси сульфата бария).

• Если необходимо провести дифференциальную диагностику органического сужения и функционального поражения (спазмов пищевода), за 15 мин до исследования по назначению врача боль ному вводят 1 мл 0,1% раствора атропина. При наличии выраженного органического сужения пищевода по назначению врача с помощью толстого зонда и резиновой груши проводят отсасы­вание из пищевода скопившейся жидкости.

Исследование желудка и двенадцатиперстной кишки.

Подготовка больного к проведению рентгенологического исследования заключается в ос­вобождении этих отделов пищеварительного тракта от пищевых масс и газов и начинается за не­сколько дней до исследования. Этапы подготовки больного следующие.

Назначение за 3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую раститель­ной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию га­зов. Необходимо исключить из питания ржаной свежеиспечённый хлеб, картофель, бобовые, мо­локо, овощи и фрукты, фруктовые соки.

Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Раз­решены яйца, сливки, икра, сыр, мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, каша, сварен­ная на воде.

3. Накануне вечером и утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную

клизму.

Назначение слабительных средств противопоказано, так как они способствуют усиленному газообразова­нию.

4. Необходимо предупредить больного, что за 12 ч до исследования он должен прекратить приём пищи, утром в день исследования он не должен также пить, принимать любые лекарствен- ные средства и курить.

Исследование толстой кишки. Для проведения рентгенологического исследования тол­стой кишки - ирригоскопии (лат. irrigatio - орошение) - необходима полная очистка кишечника от содержимого и газов. Рентгеноконтрастное вещество - до 1,5 л тёплой (36-37 °С) взвеси сульфата бария - вводят в кишечник с помощью клизмы непосредственно в рентгенологическом кабинете.

Противопоказания к проведению ирригоскопии: заболевания прямой кишки и её сфинкте­ров (воспаление, опухоль, свищ, трещина сфинктера). Возможны ситуации, когда пациент не мо­жет удержать введённую ему жидкость в кишечнике (выпадение прямой кишки, слабость сфинк­тера), что делает эту процедуру невыполнимой.

Этапы подготовки больного к исследованию:

1. Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую раститель­ной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию га­зов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

2. Накануне исследования пациенту назначают лёгкий ужин (не позднее 8 ч вечера). Раз- решены омлет, кефир, икра, сыр, отварные мясо и рыба без приправ, чай или кофе без сахара, манная каша, сваренная на воде.

3. Накануне исследования перед обедом больному дают для приёма внутрь 30 г касторово- го масла (противопоказание к приёму касторового масла - кишечная непроходимость).

Накануне вечером (через 30-40 мин после ужина) пациенту ставят очистительные клиз­мы с промежутком в 1 ч до получения «чистых» промывных вод.

Утром за 2 ч до исследования пациенту ставят очистительную клизму также до получе­ния «чистых» промывных вод.

Исследование проводят натощак. При необходимости по назначению врача пациенту утром разрешается лёгкий белковый завтрак (нежирный творог, суфле из взбитых белков или бел­ковый омлет, отварная рыба), что позволяет вызвать рефлекторное передвижение содержимого тонкой кишки в толстую и предотвратить накопление газов в кишечнике. В этом случае утреннюю очистительную клизму ставят через 20-30 мин после завтрака.

За 30 мин до исследования больному вводят газоотводную трубку.

Другим способом очистки кишечника перед рентгенологическим и эндоскопическим ис­следованием выступает пероральный лаваж. Для его осуществления применяют изоосмотические растворы, например фортране. Упаковка фортранса, предназначенная для одного пациента, состо­ит из четырёх пакетов, содержащих по 64 г полиэтиленгликоля в сочетании с 9 г электролитов -натрия сульфата, натрия бикарбоната, натрия хлорида и калия хлорида. Каждый пакет растворяют в 1 л кипячёной воды. Как правило, приём первых 2 л раствора больному назначают после обеда в день, предшествующий исследованию; вторую порцию в количестве 1,5-2 л дают утром в день исследования. Действие препарата (опорожнение кишечника) не сопровождается болевыми ощу­щениями и тенезмами, начинается через 50-80 мин после начала приёма раствора и продолжается в течение 2-6 ч. Опорожнение кишечника при повторном назначении фортранса утром начинается через 20-30 мин после приёма препарата. Применение фортранса противопоказано при наличии у больного неспецифического язвенного колита, болезни Крона, непроходимости кишечника, болей в области живота неустановленной этиологии.

Исследование жёлчного пузыря. Рентгенологическое исследование жёлчного пузыря (холецистография) позволяет определить его форму, положение и деформации, наличие в нём камней, степень опорожнения. Рентгеноконтрастное вещество (например, натрия йоподат - «Би-лимин») дают выпить больному; при этом концентрация контрастного вещества достигает макси­мума в жёлчном пузыре через 10-15 ч после его приёма.

Если рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно, такое исследование называют внутривенной холеграфией. Этот метод позволяет контрастировать внутрипечёночные жёлчные ходы. При этом через 20-25 мин можно получить изображение жёлчных ходов, а через 2-2,5 ч -жёлчного пузыря.

Подготовка пациента к исследованию зависит от способа введения контрастного вещества. Этапы подготовки больного к проведению холецистографии следующие.

Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую раститель­ной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образованию га­зов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки.

Накануне исследования после лёгкого ужина (с исключением жиров) больному ставят очистительную клизму.

За 12 ч до исследования больной принимает рентгеноконтрастное вещество (например, 3 г «Билимина»), запивая тёплым чаем. Если пациент тучный, больному дают выпить «Билимин» дважды - по З г в 8 ч и в 10 ч вечера.

Необходимо предупредить пациента, что исследование проводят натощак. Непосредст­венно в рентгенологическом кабинете больной получает желчегонный завтрак (100 г сметаны или 20 г сливочного масла на тонком кусочке белого хлеба).

При внутривенной холеграфии этапы подготовки больного к исследованию включают обя­зательное проведение пробы на индивидуальную переносимость препарата (за несколько дней до исследования), назначение диеты с исключением продуктов, способствующих повышенному газо­образованию, постановку очистительных клизм накануне вечером и утром в день исследования. Внутривенную холеграфию также проводят натощак. Перед исследованием внутривенно медлен­но (в течение 4-5 мин) вводят рентгеноконтрастное вещество, подогретое до температуры тела че­ловека.

Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей

Обзорная рентгенография почек и мочевыводящих путей даёт возможность опреде­лить форму и положение почечных лоханок и мочеточников, в ряде случаев - оценить наличие камней (конкрементов).

Контрастная рентгенография. В зависимости от способа введения рентгеноконтрастного вещества различают два вида контрастной рентгенографии почек и мочевыводящих путей.

• Ретроградная урография - метод исследования, когда рентгеноконтрастное вещество вводят через мочевой катетер под контролем цистоскопа в нужный мочеточник. Специальной под­готовки пациента при этом не требуется.

• При экскреторной урографии рентгеноконтрастное вещество вводят внутривенно. Этот метод исследования позволяет выявить наличие в почках и мочевыводящих путях конкрементов, аномалий, Рубцовых сужений, опухолевых образований. Скорость выделения рентгеноконтраст-ного вещества характеризует функциональную способность почек.

Этапы подготовки больного к рентгенологическому исследованию почек и мочевыводя-щих путей следующие.

Назначение за 2-3 дня до исследования диеты, исключающей пищу, богатую раститель­ной клетчаткой и содержащей другие вещества, способствующие повышенному образованию га­зов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача больному дают активированный уголь.

Проведение пробы на индивидуальную переносимость рентгеноконтрастного вещества за 12-24 ч до исследования.

3. Ограничение приёма больным жидкости за 12-18 ч до исследования.

4. Постановка очистительной клизмы (до получения «чистых» промывных вод) накануне вечером и утром за 2 ч до исследования. Исследование проводят строго натощак.

Рентгеноконтрастное вещество вводят пациенту непосредственно в рентгенологическом кабинете.

Эндоскопические методы исследования

Эндоскопия (греч. endon - внутри, skopeo - рассматривать, наблюдать) - метод визуального исследования внутренних органов путём осмотра их внутренней поверхности с помощью оптиче­ских приборов (эндоскопов), снабжённых осветительным устройством.

Эндоскопический метод исследования внутренних органов даёт возможность осмотреть слизистую оболочку, выявить деформации, язвы и источник кровотечения, обнаружить опухоле­вые образования и полипы. С помощью специального оборудования эндоскопия позволяет фото­графировать определённые участки внутренней поверхности исследуемого органа, проводить биопсию (слизистой оболочки, опухолевого образования) для последующего микроскопического исследования, вводить при необходимости лекарственные препараты.

Различают следующие основные эндоскопические методы исследования.

Бронхоскопия (исследование трахеи и бронхов).

Эзофагоскопия (исследование пищевода).

• Фиброэзофагогастродуоденоскопия, ФЭГДС (исследование пищевода, желудка и две­надцатиперстной кишки с помощью фиброгастроскопа) .

Интестиноскопия (исследование тонкой кишки).

Колоноскопия (исследование толстой кишки).

• Ректороманоскопия (лат. rectum - прямая кишка; устаревший анатомический термин «S-romanum» -- сигмовидная ободочная кишка: исследование прямой и сигмовидной кишки).

• Цистоскопия (исследование мочевого пузыря). Эндоскопическое исследование прово­дят натощак. При проведении ФЭГДС пациент должен поужинать не позднее 8 ч вечера, а утром не принимать пищу, воду и не курить. Для проведения интестиноскопии, колоноскопии и ректо-романоскопии подготовку больного осуществляют по алгоритму подготовки к ирригоскопии (см. выше раздел «Рентгенологическое исследование органов пищеварения. Исследование толстой кишки»). Перед цистоскопией больной должен опорожнить мочевой пузырь.

Ультразвуковые методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - метод диагностики, основанный на принципе отра­жения ультразвуковых волн (эхолокации), передаваемых тканям от специального датчика - источ­

ника ультразвука - в мегагерцевом (МГц) диапазоне частоты ультразвука, от поверхностей, обла­дающих различной проницаемостью для ультразвуковых волн. Степень проницаемости зависит от плотности и эластичности тканей.

УЗИ (сонографию) применяют для диагностики заболеваний сердца (эхокардиография) и сосудов (допплерография), щитовидной и паращитовидной желёз, органов брюшной полости, по­чек и органов малого таза (мочевого пузыря, матки, яичников, предстательной железы), глаз, моз­га.

Эхокардиография. Для её проведения подготовки больного не требуется.

УЗИ органов брюшной полости и почек. Этапы подготовки больного следующие.

За 3 дня до исследования больному назначают диету, исключающую пищу, богатую растительной клетчаткой и содержащую другие вещества, способствующие повышенному образо­ванию газов. Необходимо исключить из питания свежий ржаной хлеб, картофель, бобовые, свежее молоко, свежие овощи и фрукты, фруктовые соки. При метеоризме по назначению врача больному дают активированный уголь.

Накануне исследования не позже 8 ч вечера больному дают лёгкий ужин. Исследование проводят натощак; больному также запрещают пить и курить перед исследованием (курение мо­жет вызвать сокращение жёлчного пузыря).

УЗИ органов малого таза. Этапы подготовки больного следующие.

Диетическая подготовка пациента аналогична таковой при УЗИ органов брюшной по­лости и почек.

За 2-3 ч до исследования больной должен выпить 1-1,5 л кипячёной воды. Возможен другой вариант наполнения мочевого пузыря - использование по назначению врача мочегонных препаратов.