Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
хронические панкреатиты- русский.doc
Скачиваний:
3
Добавлен:
23.11.2018
Размер:
87.04 Кб
Скачать

Хронический панкреатит(ХП)

ХП – затяжное прогрессирующее заболевание, классическими симптомами которого являются рецидивирующие боли в верхней половине живота (80-95%),стеаторея и потеря массы (80%), диарея (50%), а также дурнота и рвота.

В течении заболевания наблюдаются образование псевдокист, развитие диабета, а также, в редких случаях, плеврального выпота и асцита.

Клиника выраженного ХП характеризуется:

-болевым синдромом (85%)

-диспептическим синдромом,

-синдромом мальабсорбции,

-потерей массы тела,

-синдромом эндокринной недостаточности (нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет).

В 20 - 25% случаев наблюдается латентное течение заболевания.

В зависимости от этиологии ХП в клинической картине преобладают те или другие синдромы. Так, при алкогольном ХП чаще встречаются кальцификация ПЖ (58%), экзокринная недостаточность (42%).

Болевой синдром при ХП может проявляться:

- типичными болями – опоясывающего характера;

- язвенно-подобными болями;

- болями по типу левосторонней почечной колики;

- синдромом правого подреберья, который в 30 - 40% случаев сопровождается желтухой;

- может носить дисмоторный характер или

- быть распространенным, без четкой локализации.

Факторами механизмами развития болевого синдрома при ХП может быть острое воспаление ПЖ; повышение внутреннего протокового давления в следствие обструкции и дилатации панкреатических и желчных протоков; давление увеличенной и воспаленной ПЖ на нервные сплетения; ишемия ткани ПЖ; формирование псевдокист; стеноз и дискинезия нисходящего отдела 12-перстной кишки; наличие и обострение сопутствующих заболеваний, а также наркотическая зависимость.

Диспепсический синдром проявляется тошнотой, отрыжкой, многоразовой рвотой.

Синдром мальабсорбции характеризуется наличием метеоризма, боли в костях, диареи 3 – 10 раз в сутки с полифекалией, стеатореи и креатореи.

Данные при физикальном обследовании больного:

- на коже живота, груди ярко-красные пятна – симптом "красных капелек";

- сиптом Гротта – атрофия подкожно-жировой ткани в зоне проекции поджелудочной железы;

- наличие желтухи или бледность кожи;

- снижение влажности и тургора кожи;

- язык обложен, сухой, сосочки сглажены;

- живот увеличен в размере при метеоризме;

- болезненность в зоне Шоффара, Губергриц-Скульського, точке Дежардена, Мейо-Робсона;

- наличие на коже зон гипералгезии Захарїна-Геда.

Осложнения ХП:

Сахарный диабет, механическая желтуха, подпеченочная портальная гипертензия, кальциноз ПЖ, жировая дистрофия печени, ретенционные кисты и псевдокисты ПЖ, эрозивно-язвенные поражения 12ПК, ферментный холецистит, стеноз селезеночного угла толстой кишки, тромбоз селезеночной вены с желудочно-кишечным кровотечением и спленомегалией, тромбофлебиты и артериопатии нижних конечностей, ИБС, ретроперитонеальный фиброз со следующим дуоденостазом, выпот в брюшную, плевральную и перикардиальную полости, анемия, энцефалопатия, рак ПО.

Диагностика

Протокол исследования при ХП состоит из:

Лабораторной диагностики:

- анализ крови клинический,

- протеинограма,

- аминотрансферазы,

- альфа-амилаза сыворотки крови и мочи (чувствительность при ХП составляет 30%),

- трипсин крови (фермент панкреатоспецифичный, но биохимические методы определения фермента недостоверные; значительно более информативным есть радиоиммунный метод – определяется для выявления и оценки выраженности феномена "отклонения" ферментов в кровь),

- эластаза-1 сыворотки крови (чувствительность теста в первые 48 часов обострения составляет 100%) и кала ("золотой стандарт" в диагностике экзокринной недостаточности ПЖ),

- интерлейкин-6 крови (повышается через 1 сутки после начала атаки ХП); интерлейкин-8 (повышается через 48 часов),

- копрограма: стеато-, креато-, амило-, лиенторея – эти симптомы появляются лишь при тяжелой экзокринной недостаточности, когда функционирует не больше 10% ацинарных клеток,

- тест с Д-ксилозой,

- исследование бикарбонатов, панкреатических ферментов и лактоферрина (увеличенный в соке ПЖ при ХП, но не при раке) в дуоденальном содержимом: зондовое исследование (тесты прямые - секретин-панкреозиминовый тест – считается "золотым стандартом" в диагностике патологии ПЖ, секретин-церулеиновый, еуфилин-кальциевый тесты и др. – стимуляция непосредственно ацинарных и протоковых клеток; тесты непрямые – тест Лунда (стандартный завтрак – смесь с 18 г оливкового масла, 15 г сухого молока, 40 г глюкозы, 15 г земляничного сиропа, 30ь мл теплой воды) – информативный лишь при тяжелой экзокринной недостаточности; солянокисло-масляный тест – стимуляция выработки секретина и панкреозимина: соляная кислота стимулирует S-клетки слизистой 12-перстной кишки, которые вырабатывают секретин, который поступает в кровь и тогда уже стимулирует протоковые клетки к выработке бикарбонатов и жидкостной части панкреатического секрета; оливковое масло стимулирует I-клетки дуоденальной слизистой оболочки, которые вырабатывают холецистокинин-панкреозимин, а он, в свою очередь, стимулирует ацинарные клетки ПЖ к выработке ферментов). Определяют типы нарушения внешней секреции ПЖ:

1. Гипосекреторный тип – снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объеме секрета (характерный для фиброза ПЖ,гипоферментных панкреатитов).

2. Гиперсекреторный тип – нормальный или повышенный объем секрета и дебит бикарбонатов при увеличении активности ферментов (характерный для начальных воспалительных процессов в ПЖ без признаков атрофии).

3. Обтурационный тип разделяют на 2 подтипа:

- нижний блок – снижение объема секрета при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их дебита (обструктивные панкреатиты - папилиты, закупорка камнем и др.);

- верхний блок – снижение объема секрета, повышение концентрации ферментов (но их дебит снижен), нормальное содержание бикарбонатов (отек ПЖ, что характерно для гиперферментных панкреатитов).

4. Дуктулярный тип – снижение объема секрета, нормальная продукция ферментов, резкое повышение концентрации бикарбонатов (воспаление протоков с нарушением реабсорбции бикарбонатов).

В дуоденальном содержимом особо важно определить содержание липазы, так как снижение именно этого фермента ответственно, в первую очередь, за мальдигестию и вообще за проявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ

- глюкоза сыворотки крови,

- определение иммуноглобулинов G и M методом ИФА,

- определение наличия H. pylorі.

Наибольшую диагностическую ценность при заболеваниях ПЖ имеют определение сыроваточной эластазы-1 (чувствительность теста 100%), которая позволяет определить наличие или отсутствие острого панкреатита или обострения ХП.

Исследование эластазы-1 в кале позволяет определить панкреатическую недостаточность при легкой степени в 80 - 85% случаев, при средне тяжелой и тяжелой степени – в 95 - 100%.

Проведение этих тестов позволяет установить или исключить наличие внешнесекреторной недостаточности ПЖ и ее степень.

Инструментальных исследовательских приемов:

- УЗИ органов брюшной полости;

- Экскреторная ретроградная панкреатохолангиография,

- Компьютерная томография,

- Обзорная рентгенография органов брюшной полости.

Дыхательных панкреатических тестов:

13С-триглицеридный дыхательный тест – определяет активность именно панкреатической липазы в просвете кишки и позволяет разграничить панкреатическую стеаторею от кишечной.

Протеиновый дыхательный тест с 13С-меченый яичным белком – снижается при ХП – недостаточность трипсина.

Амилазный (13С-кукурузно-крахмальный) дыхательный тест – позволяет проявить дефицит панкреатической амилазы в 12-перстной кишке (в норме – в конце 4-го часа – 10 - 30%).

Для оценки эндокринной недостаточности ПЖ используют:

1. Статические тесты – уровень глюкозы в крови; уровень инсулина, С-пептида, панкреатического полипептида, глюкагона в крови.

2. Динамические тесты – определение в крови глюкозы и гормонов ПЖ до нагрузки и в динамике после нее (глюкозой, аргинином, секретином и др..).

Наиболее специфическим для ХП является аргининовый тест – определение уровня глюкагона в крови после инфузии аргинина – изменения есть только при панкреатогенном, но не при первичном диабете.

Таким образом, определение активности панкреатических ферментов в крови необходимо для определения "отклонения" ферментов в кровь – для диагностики атаки ХП, но не ради оценки внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Функциональные тесты (зондирование) показаны для диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Классификация хп

МКБ-10

К 86.0 Алкогольный ХП

К. 86.1 Другие формы ХП

Инфекционный

Беспрерывно рецидивирующий

Обратный (рецидивирующий)

К 86.2 Киста ПО

К 86.3 Псевдокисты ПО

К. 86.8 Другие не уточненные заболевания ПО

Атрофия

Литиаз

Фиброз

Цирроз

Панкреатический инфантилизм

Некроз: асептический

Жировой

К. 90.1 Панкреатическая стеаторея

Клиническая классификация хп

(Обобщенные данные - 1-й Международный симпозиум панкреатологов, 1963; Кембриджская конференция, 1983; 2-й Марсельский симпозиум, 1984; Международная Римская конференция, 1988)

ХП классифицируется на 3 категории:

1. Хронический кальцифицирующий панкреатит:

А. Алкогольный

Б. Нутритивный (тропический)

В. Наследственный

2. Хронический идиопатический панкреатит

А. Ювенильный (до 35 лет)

Б. Синильный (после 65 лет)

3. Хронический обструктивный панкреатит

По тяжести течения выделяют легкое, средней тяжести и тяжелое течение:

- легкое течение – характеризуется редкими и кратковременными обострениями (не чаще 1 – 2 раз в год), что легко и быстро купируется, отсутствуют признаки функциональной недостаточности ПЖ, масса тела не снижается, общее состояние больного удовлетворительное;

- средняя тяжесть – обострения возникают 3 – 4 раза в год, болевой синдром более интенсивный и продолжительный, выраженный феномен "отклонения" ферментов в кровь, нарушение внешнесекреторной и реже инкреторной функции ПЖ умеренные и обратные, масса тела, которая снизилась во время атаки заболевания, после купирования обострения восстанавливается;

- тяжелое течение – частые и продолжительные обострения (или беспрерывно рецидивирующий ход) со стойким и выраженным болевым и диспепсическим синдромами, с признаками мальдигестии и мальабсорбции, типичным "панкреатическим" стулом, со стеатореей, с панкреатическим сахарным диабетом, с прогрессирующим истощением больного.

Особенности течения.

Хронический кальцифицирующий панкреатит – наиболее частая форма, преимущественно алкогольного генеза – характеризуется неравномерным распределением очагов разрушения ткани с внутрипротоковыми пробками и камнями, атрофией, стенозированием панкреатических протоков.

Структурные и функциональные изменения прогрессируют даже тогда, когда ликвидирована первичная причина заболевания. Этиологическим фактором обычно является хроническое злоупотребление алкоголем, диета с низким содержанием белка (квашиоркор), низко- или высоколипидные диеты, гиперкальциемия. Также имеют место наследственные варианты. Кальцифицирующий панкреатит может развиваться при приеме некоторых лечебных препаратов - азатиоприн, гипотиазид, сульфаниламидив и др. Патогенез в значительной мере связан с недостаточностью секреции литостатина – белка панкреатических каменей, PSP, который предотвращает преципитацию солей кальция. Эта форма заболевания имеет склонность к обострениям и осложнениям (панкреонекроз), что угрожает жизни больного. Особенно возможно вариант развития атаки после алкогольного эксцесса.

Хронический обструктивный панкреатит - результат обструкции главного панкреатического протока за счет опухоли, стриктуры или папилярного стеноза; встречается не часто – характеризуется лизисом и частичной обструкцией желез; протоковый эпителий всегда сохранен; панкреатические камни и кальцификация не наблюдается.

Поражение развивается равномерно дистальнее места обструкции. Характерны диффузная атрофия и фиброз экзокринной ткани ПЖ при сохранении протокового эпителия в месте обструкции.

Основные причины обструктивного ХП - опухоли, которые закупоривают проток ПЖ, стеноз фатерова соска, псевдокисты или рубцы после острого панкреатита, травмы, которые суживают просвет протока ПЖ.

Воспалительный ХП – характеризуется атрофией паренхимы ПЖ, которая замещается участками фиброза, который инфильтрирован мононуклеарами. В отечественной литературе воспалительный ХП не редко называют инфильтративно-фиброзным.

Фиброз ПЖ – диффузный фиброз ПЖ (пери- и интралобулярный), который сопровождается потерей значительной части паренхимы и характеризуется прогрессирующей внешне- и внутрисекреторной недостаточностью ПЖ и есть результатом других форм ХП. Эта форма в отечественной литературе называется фиброзно-склерозирующим или индуративным ХП.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]