Этиология хп
Злоупотребление алкоголем (70 - 80%).
Обструкция панкреатических протоков (кальцинаты, оддит – гипертрофия сфинктера, папилит).
Наличие ЖКБ.
Острый панкреатит в анамнезе.
Поражение вирусом гепатита В, С, А, вирусом паротита, цитомегаловирусом. Панкреатит при паразитарной инвазии. Инфицирование Н. pylory.
Влияние химических веществ (в т.ч. лекарств). Гиперлипидемия. Гиперкальциемия. Наследственность.Нутритивные факторы: ограничение белка и жиров. Дефицит в пище антиоксидантов.
Травмы ПЖ (в т.ч. операции).
Комбинация факторов.
Среди этиологических факторов на первом месте стоит прием алкоголя - 80%, идиопатических ПХ составляет 10%, ЖКБ - 5%, на наследственные и другие факторы приходится 5%.
Патогенез хп
Паренхима ПЖ состоит из эндокринной и экзокринной железистой ткани. Ацинарные клетки, которые составляют экзокринную железистую ткань, продуцируют пищеварительные ферменты в неактивной форме (зимогены), которые удаляются в протоки, которые содержат бикарбонат натрия, и дальше – в тонкую кишку, где проходит их активация. Этот процесс, если он проходит в ПЖ, способен вызвать выраженную деструкцию железы, в следствие чего экзокринная часть органа имеет сильную защитную систему регуляции активности зимагенов.
При нарушении защитной системы пищеварительные энзимы предопределяют прямое поражение паренхимы органа, который вместе с иммунным ответом, который развивается в дальнейшем, клинически проявляется как панкреатит.
При ХП состояние, которое развивается в результате панкреатического поражения со следующим иммунным ответом, оказывает содействие цитотоксическому поражению ацинарных клеток. Активация иммунной системы сопровождается противовоспалительным ответом (интерлейкины и др..) и следующей стимуляцией процессов фиброза, который протекает при участии активированных панкреатических звездчатых клеток.
Патогенетические аспекты алкогольного ХП.
Хронический прием алкоголя вызывает прямое поражение клеток ацинусов ПЖ и внутрипротоковый выброс белка с последующим обизвествлением клеток. Повышается давление секрета, что приводит к расширению протоков. В следующем развивается воспаление и фиброз клеток или даже их некроз. Это приводит к развитию псевдокист и экзо- и эндокринной недостаточности ПЖ.
Патогенетические аспекты билиарного ХП.
ЖКБ, миллиарная или дуоденальная гипертензия, нарушение в протоковой и сфинктерной системах миллиарной зоны, дискинезия ЖВП, воспалительные и другие поражения большого дуоденального соска приводят к регургитации в протоки ПЖ желчи и содержимого 12-перстной кишки. Это ведет к активации ферментов панкреатического сока, поражению клеток ацинусов и развитию хронического воспаления в ПЖ.
Патогенетические аспекты наследственного хп
В ходе интенсивных исследований был открыт специфический "ген восприимчивости" - PRSS1 ("протеаза, серин, 1"), что кодирует структуру катионного трипсиногена, мутации которого достоверно обнаруживают в семьях больных наследственным ХП. В результате такой мутации искажается структура аутолитического сайта, который обеспечивает быстрое саморазрушение молекулы в среде с низким содержанием ионов кальция. Низкая концентрация этих ионов предотвращает активацию трипсином специфического пептидного участка трипсиногена. При высоких же концентрациях кальций связывается с остатками аспарагиновой кислоты на участке активационного пептида трипсиногена, в результате чего наступает быстрая активация трипсиногена трипсином.
Снижение секреции и уровня SPS-белков в результате внешнего влияния (алкоголь, химические вещества) или генетических дефектов оказывают содействие повышению концентрации Са+ в панкреатическом соке. Кальций стимулирует микрокристаллизацию и образование кальцинатов в протоках ПЖ, что приводит к их закупорке со следующей дилатацией. Развивается повышение внутрипротокового давления со следующей диффузной атрофией ацинарного аппарата и развитием фиброза.
Для определения патогенетически-функционального варианта ХП необходимо учитывать следующее. При поражении ацинарных клеток ферменты, которые в них находятся, попадают в интерстициальную жидкость, потом в лимфу, кровь, а позднее появляются в моче. Панкреатические ферменты также проникают в кровь из секреторных ходов и протоков ПЖ. Кроме того ферменты всасываются в проксимальных отделах тонкой кишки. Т.е. повышение уровня ферментов в крови и моче может быть связано с деструкцией ацинарных клеток, повышением внутрипротокового давления. Такие заболевания носят название гиперферментными, так как они сопровождаются феноменом "отклонение" ферментов в кровь ("отклоняют" от обычного пути экскреции).
При декомпенсации экзокринной функции органа – она снижается, уменьшается продукция ферментов и их содержимое в крови и дуоденальном содержимом. Такие заболевания ПЖ называют гипоферментными.
В зависимости от того есть ХП гипо- или гиперферментным определяется выбор лечебной тактики.