Токсикоз беременных и гестоз
Акушерство в вопросах и ответах
Ранние токсикозы беременных и гестозы - заболевания женщин, возникающие в связи с развитием всего плодного яйца или отдельных его элементов, характеризуются множественностью симптомов. При удалении плодного яйца или его элементов заболевание, как правило, прекращается.
Ранние токсикозы развиваются в первой половине беременности, а гестозы (устаревшее название «поздние токсикозы беременных», англ. - «toxaemia of pregnancy», «preeclampsia») - во второй.
Ранние токсикозы беременных
"Акушерство в вопросах и ответах"
Ранний токсикоз возникает, как правило, в первые 12-16 недель беременности.
Какие нозологические формы относят к ранним токсикозам?
К ранним токсикозам относят часто встречающиеся слюнотечение, рвоту беременных, а также такие редкие формы токсикоза, как хорея беременных, остеомаляция, бронхиальная астма беременных, дерматозы, тетания, острая желтая дистрофия печени и др.
Каковы клинические проявления слюнотечения (птиализма)? Слюнотечение (птиализм) начинается с симптома избытка слюны в полости рта беременной. Женщина заглатывает ее, что приводит к переполнению желудка слюной. Это, в свою очередь, вызывает рвоту и утяжеляет состояние больной. В отдельных случаях птиализм может проявляться как самостоятельное заболевание и при умеренном слюнотечении переносится легко. При тяжелой форме птиализма суточное отделение слюны может достигать нескольких литров. Это при-
водит к потере белков, углеводов, витаминов, солей и обезвоживанию организма.
Какова клиника рвоты беременных?
Клиника рвоты беременных, как говорит само название заболевания, проявляется ведущим симптомом - рвотой. В зависимости от выраженности этого симптома заболевание разделяют на легкую форму, среднюю и тяжелую. Тяжелую форму рвоты беременных называют также неукротимой рвотой беременных.
Какова клиника легкой степени рвоты беременных?
При легкой степени рвоты беременных общее состояние больной остается удовлетворительным. Рвота наблюдается не более 5-6 раз в сутки. Это снижает аппетит и угнетает настроение беременной женщины. Больная не теряет в весе. Температура тела остается в пределах нормы. Анализы крови и мочи без патологических изменений.
Какова клиника средней степени рвоты беременных?
При средней степени рвоты беременных общее состояние больной заметно ухудшается. Рвота наблюдается до 10 раз в сутки и уже не связана с приемом пищи. Потеря массы тела составляет 2-3 кг за две недели, наблюдаются тахикардия до 100 ударов в минуту, ацетонурия, иногда субфебрильная температура. Выраженных изменений кислотно-основного состояния крови еще нет. При исследовании электролитов находят незначительное снижение натрия при нормальном содержании калия.
Какова клиника тяжелой степени рвоты беременных?
При тяжелой степени рвоты беременных у больных выражена интоксикация, нарушен сон, появляется адинамия. Рвота бывает до 20-25 раз в сутки. К этому времени развивается обезвоживание. Кожа сухая, тургор ее вялый. Масса тела снижается за месяц на 5-8 кг. Тахикардия достигает 110-1 20 ударов в минуту. Нередко имеет место гипотония. Определяется выраженная ацетонурия, сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза. При исследовании электролитов находят умеренное снижение калия, натрия и кальция. В крови определяется гипо-и диспротеинемия,гипербилирубине-мия, повышение содержания креатинина. Общее состояние больной становится тяжелым.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Каковы методы диагностики слюнотечения и рвоты беременных?
Диагностика этих патологических состояний не представляет трудностей. Хорошо собранный анамнез и наблюдение за больной позволяют врачу достаточно точно установить диагноз и оценить степень тяжести патологического процесса. В диагностике этих патологических состояний важными являются показатели анализов крови и мочи. При исследовании крови наблюдают высокий гематокрит, что указывает на сгущение крови, увеличенное содержание остаточного азота, билирубина, уменьшение количества хлоридов и появление ацидоза. При исследовании мочи обнаруживают ацетон. Исследование мочи на ацетон (кетоновые тела) является наиболее доступным и информативным в диагностике и оценке степени тяжести раннего токсикоза. Кроме ацетона в моче появляются белок и цилиндры.
Нарастание кетонурии и протеинурии, появление желтушной окраски кожи и склер являются прогностически неблагоприятными признаками, свидетельствующими о неэффективности проводимой терапии.
Каковы принципы лечения указанных нозологических форм
ранних токсикозов?
Ранние токсикозы указанных нозологических форм лечат средствами:
1) воздействующими на ЦНС;
2) устраняющими обезвоживание организма;
3) десенсибилизирующей терапии;
4)дезинтоксикации;
5) устраняющими последствия длительного голодания.
Какими средствами лечат слюнотечение (птиализм)?
При слюнотечении проводят то же лечение, что и при рвоте (режим, психотерапия, физиотерапевтические процедуры, инфузии и др.). Рекомендуется лечение в стационаре, где создают условия для соблюдения лечебно-охранительного режима, назначают средства, регулирующие функцию нервной системы, метаболизма, при обезвоживании - инфузионную терапию. Одновременно рекомендуется полоскание рта настоем шалфея, ромашки, 0,5% раствором новокаина. При сильном слюнотечении можно применять атропин
по 0,0005 г 2 раза в день. Для предупреждения мацерации кожу лица смазывают вазелином.
Каков объем лечебных мероприятий при легкой форме рвоты
беременных?
При легкой форме рвоты беременных лечение проводят амбулаторно, под контролем динамики массы тела и анализов мочи на содержание кетоновых тел.
В связи со снижением аппетита рекомендуется разнообразная пища по желанию. Ее следует принимать в охлажденном виде, небольшими порциями каждые 2-3 часа в положении лежа. Показана минеральная щелочная вода без газа в небольших объемах 5-6 раз в день. Для нормализации функционального состояния коры головного мозга и устранения вегетативной дисфункции показаны центральная электроанальгезия, иглоукалывание, психо- и гипнотерапия.
В отсутствие эффекта используют средства, непосредственно блокирующие рвотный рефлекс: м-холинолитики (атропин), антигистаминные препараты (дипразин, тавегил), блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики - га-лоперидол, дроперидол, производные фенотиозина -торе-кан), а также прямые антагонисты дофамина (реглан, це-рукал).
"Акушерство в вопросах и ответах"
Каков объем лечебных мероприятий при средней тяжести рвоты беременных?
При средней тяжести рвоты беременных больная должна быть госпитализирована. В одной палате не должны находиться две беременные с ранним токсикозом. С целью воздействия на центральную нервную систему больной, как и при легкой степени рвоты беременных, целесообразно применить электросон или электроанальгезию.
Для подавления возбуждения рвотного центра хороший эффект дает внутримышечное введение церукала, торека-на, а при отсутствии эффекта от этих препаратов - дропе-
ридола.
Для борьбы с обезвоживанием и гипопротеинемией через день внутривенно капельно вводят 10% раствор альбумина - 100 мл или плазму. За сутки беременная должна получить 2-2,5 л жидкости. Для ликвидации интоксикации назначают
внутривенное вливание 5% раствора глюкозы в количестве 1 ООО мл с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы, а также добавляют 5% раствор аскорбиновой кислоты в количестве 4-6 мл. Помимо перечисленных средств внутривенно вводят эквилибрированный раствор Рингера-Локка до 1000 мл и 5% раствор бикарбоната натрия - 200-300 мл. Лечить больную целесообразно под контролем КОС (кислотно-основного состояния) крови и электролитов; при дефиците калия необходимо назначать также препараты калия.
Учитывая имеющиеся нарушения окислительно-восстановительных процессов, рекомендуется внутримышечное введение препаратов группы В - В1 и В6 по 1 мл поочередно через день. Для лечения рвоты беременных может быть использован спленин по 2 мл внутримышечно. Спленин выделен из селезенки крупного рогатого скота, нормализует азотистый обмен, повышает детоксикационную функцию печени.
Каков объем лечебных мероприятий при тяжелой рвоте беременных?
При тяжелой рвоте беременных для подавления возбуждения рвотного центра применяют нейролептик дроперидол. Дроперидол действует на кору головного мозга и ретикулярную формацию, обладает противорвотным действием и подавляет вазомоторные рефлексы, улучшает периферический кровоток за счет вазодилатации.
С целью десенсибилизации и регуляции обмена веществ назначают спленин в виде подкожных или внутримышечных инъекций по 2 мл 2 раза в день на протяжении 10-12 дней, внутривенное введение раствора эссенциале, который является и биоантиоксидантом, и гепатопротектором. Дезинток-сикационную терапию дополняют инфузией 200-400 мл ге-модеза.
Как долго надо лечить страдающую ранним токсикозом беременную и когда необходимо прервать беременность? Лечение ранних токсикозов целесообразно проводить до получения выраженного эффекта или полного излечения. После отмены всех назначений за состоянием беременной необходимо проследить в течение 3-5 дней. Если получен-
ный эффект стойкий, беременная может быть выписана домой. Если эффект отрицательный, токсикоз прогрессирует, в моче нарастает ацетон, появляются признаки печеночной недостаточности, то беременность должна быть прервана.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Какова клиника и терапия дерматоза беременных? Дерматоз беременных проявляется зудом кожных покровов всего тела, нередко наиболее выражен зуд в области наружных половых органов. В результате расчесов на коже появляются очаги воспаления с яркими покраснениями кожи и локальным отеком. Зуд может быть настолько нестерпимым, что приходится прерывать беременность. При меньшей степени выраженности токсикоза необходимо проводить следующую терапию. Для снижения степени выраженности зуда местно применяют кварцевое облучение в субэритемных дозах, мазь с антигистаминными препаратами, анестезином, ментолом, а в более тяжелых случаях - с преднизолоном или гидрокортизоном; с целью десенсибилизации - витаминотерапию препаратами группы В и С, ан-тигистаминные препараты и др. Для снижения реактивности центральной нервной системы назначают седативные, лучше фитопрепараты.
Какова клиника острой желтой атрофии печени? Это тяжелое проявление токсикоза. В результате интоксикации наступает жировое и белковое перерождение печеночных клеток - дистрофия печени. Печень уменьшается в размере, у больной развивается желтуха, а затем - острая печеночная недостаточность, которая проявляется судорожными припадками, коматозным состоянием. Острая желтая атрофия печени служит абсолютным показанием к прерыванию беременности. Если беременность развивается, то заболевание прогрессирует и приводит к летальному исходу.
Какова лечебная тактика при таких редких формах раннего токсикоза, как остеомаляция, хорея беременных, бронхиальная астма беременных?
При этих редко встречающихся тяжелых формах раннего токсикоза показано прерывание беременности.
Гестоз
Гестоз возникает, как правило, после 20 недель беременности. По мере прогрессирования клинически гестоз может проявляться в виде различных симптомов, которые после родоразрешения уменьшаются и у большинства женщин исчезают полностью. Термин «гестоз» объединяет ряд патологических состояний, характеризующихся полиорганной функциональной недостаточностью с нарушением функции почек и печени, сосудистой и нервной системы, фетоплацен-тарного комплекса.
Какая терминология гестоза используется в Международной классификации болезней 10 (МКБ-10) и англоязычной литературе? В МКБ-10 гестоз обозначают следующим образом:
- вызванные беременностью отеки и протеинурия без ги-пертензии;
- вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии;
- вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией;
- эклампсия.
В англоязычной литературе кроме термина «гестоз» используются следующие термины: преэклампсия и эклампсия; гипертония, индуцированная беременностью и ЕРН-гестоз (ЕРН - Edema, Proteinuria, Hypertension), токсемия.
Какая классификация гестоза принята в России?
"Акушерство в вопросах и ответах"
В России принята классификация, включающая 4 клинические формы гестоза: водянку, нефропатию, преэклампсию и эклампсию. Перечисленные формы можно рассматривать и как стадии единого процесса, где водянка - начальная, или легкая, стадия, а эклампсия - конечная, или самая тяжелая, стадия гестоза.
Широко используется разделение гестозов на «чистые», развившиеся у ранее соматически здоровых женщин, и «со-четанные», развившиеся на фоне заболеваний почек, сердечно-сосудистой системы и др.
Что лежит в основе патогенеза гестозов? В патогенезе гестозов ведущими являются генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменение реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.
Какие степени тяжести нефропатии различают?
Различают три степени тяжести нефропатии: I степень - легкая, II - средней тяжести и III -тяжелая нефропатия.
Какая классификация гестоза используется в англоязычной
литературе?
В англоязычной литературе используется классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (1989):
1. Артериальная гипертензия беременных без протеинурии.
2. Протеинурия беременных.
3. Преэклампсия - сочетание артериальной гипертензии с протеинурией.
4. Эклампсия.
5. Скрытая артериальная гипертензия, скрытая болезнь почек и другие заболевания, проявляющиеся только во время беременности.
6. Ранее известные заболевания, сопровождающиеся артериальной гипертензией.
7. Преэклампсия и эклампсия, осложнившие ранее известные:
а) артериальную гипертензию,
б) болезнь почек.
По этой классификации каждый вид гестоза подразделяют по времени: возникший во время беременности, во время родов и в первые 48 часов послеродового периода.
Что такое водянка беременных?
Водянка беременных - это начальная стадия развития гестоза. На этой стадии общее состояние больных остается удовлетворительным. Лишь иногда они жалуются на одышку
и усталость. Основными симптомами при этом заболевании являются отеки и олигурия.
Различают три степени отеков: I - отеки голеней, II - отеки поясницы и передней брюшной стенки, III - общий отек (анасарка). Отсутствие видимых отеков не всегда свидетельствует о благополучии. Существуют так называемые скрытые отеки. На их появление указывает быстрое нарастание массы тела больной.
Развитие отеков сопровождается олигурией, однако при исследовании мочи патологических изменений в ней не обнаруживают.
Каковы методы диагностики водянки беременных?
Для диагностики скрытых отеков производят регулярное взвешивание женщины. Прибавка массы тела за неделю более чем на 300 г и за всю беременность более чем на 8-9 кг указывает на наличие заболевания. Выявлению скрытых отеков помогает также проба МакКлюра-Олдрича: у здоровых беременных женщин волдырь, образуемый подкожным введением 0,2 мл физиологического раствора в область предплечья, рассасывается менее чем через 35 мин.
"Акушерство в вопросах и ответах"
С целью оценки диуреза необходимо подсчитывать количество жидкости, потребляемое женщиной, и суточное выделение мочи. Выявленная таким образом олигурия подтверждает диагноз водянки беременных.
Какие методы может использовать беременная для самостоятельного контроля за скрытыми отеками?
Для самостоятельного контроля беременная может использовать еженедельное взвешивание, измерение выпитой и выделенной жидкости, оценку «симптома кольца».
Каковы методы лечения водянки беременных?
Лечение водянки беременных начинают в амбулаторных условиях, а при его неэффективности терапию продолжают в акушерском стационаре.
Помимо этого назначают разгрузочный день один раз в 7-10 дней. В течение разгрузочного дня больная получает в любом виде 1,5 кг яблок или 1,5 кг нежирного творога дробными порциями. При лечении водянки беременных в амбулаторных условиях назначают седативные фитосборы (корень валерианы, пустырник и т. д.), растительные мочегонные
средства (почечный чай, мочегонный сбор); применение диуретиков противопоказано.
С целью коррекции метаболических нарушений используют суммарные токоферолы (витамин Е), аскорбиновую кислоту (витамин С), рутин, эссенциале. Применяют средства, улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (трентал, курантил, ксантинола никотинат), препараты магния (магне-В6). При нарастании отеков на фоне проводимой терапии беременных госпитализируют в отделение патологии беременных, где проводится более интенсивная терапия, включая инфузионные средства (онко- осмотерапию), как и при нефропатии I степени тяжести.
С целью десенсибилизации назначают димедрол по 0,05 г 1-2 раза в день, а для создания эмоционального покоя - транквилизаторы: седуксен в дозе 0,001 г 3-4 раза в сутки.
Лечение проводят под строгим динамическим наблюдением за состоянием беременной: тщательно контролируют массу тела и диурез. Выписка из стационара возможна только после полного исчезновения отеков, нормализации массы тела и диуреза. Если беременная не лечилась или проводимая терапия не дает эффекта, то гестоз прогрессирует и переходит в более тяжелую стадию - нефропатию.
Что такое нефропатия?
Нефропатия - это следующая за водянкой стадия развития гестоза, при которой происходят выраженные патологические изменения в организме беременной. Ведущая роль в патогенезе нефропатии отводится поражению сосудистой системы, нарушению микроциркуляции с вовлечением в процесс всех жизненно важных органов и фетоплацентарной системы.
Каковы клинические проявления нефропатии?
Главными симптомами являются отеки и олигурия, артериальная гипертензия и протеинурия. Три ведущих симптома при нефропатии - отеки, протеинурия и гипертензия - носят название триады Цангемейстера. В зависимости от выраженности симптомов и тяжести течения различают три степени тяжести нефропатии (табл. 12.1). Кроме того, степень тяжести нефропатии оценивают с помощью таблицы Виттлингера (табл. 1 2.2).
"Акушерство в вопросах и ответах"
Каковы методы диагностики нефропатии?
Диагноз нефропатии ставят на основании анамнеза, клиники и результатов лабораторного исследования.
Собирая анамнез у беременной, необходимо выяснить, какова общая прибавка массы тела за время беременности. Если она выше 8-10 кг, то при отсутствии других причин (например, нарушения жирового обмена) следует думать о появлении скрытых отеков.
При наличии гипертензии надо обратить внимание, в каком сроке беременности впервые повысилось артериальное давление, не было ли ранее заболеваний, сопровождавшихся гипертензией. Повышение артериального давления в ранних сроках беременности указывает на наличие соматических заболеваний (гипертоническая болезнь,хронический нефрит, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу). Если гестоз развивается на фоне этих заболеваний, то это - сочетанный гестоз. Сочетанный гестоз всегда протекает тяжелее.
У всех беременных необходимо производить динамический контроль уровня АД, которое измеряют на обеих руках. Выявление асимметрии показателей на 10 мм рт. ст. и более даже при нормальном уровне АД указывает на начальные формы нефропатии. Оценка АД производится по отношению к исходному уровню. Повышение систолического давления на
Шкала Виттлингера
Таблица 12.2
Примечание. Сумма от 2 до 10 баллов - легкая степень нефропатии; от 11 до ЭО баллов - средняя степень тяжести нефропатии; более 21 балла - тяжелая нефропатия.
1 5- 20 %, а диастолического -на 10 % по сравнению с исходным следует расценивать как выраженную гипертензию. Неблагоприятным прогностическим признаком является повышение диастолического давления даже при относительно невысоком уровне систолического (например, 135/105 мм рт. ст.). Общепринято учитывать не только систолическое и диастолическое давление, но и среднее АД (САД).
САД рассчитывают путем сложения систолического давления и двух диастолических. Полученная сумма делится на
3, при этом САД не должно превышать при беременности 100 мм рт. ст.
Сосудистые изменения находят свое отражение в картине глазного дна. При исследовании глазного дна отмечают явления гипертонической ангиопатии, спазм артерий сетчатки и расширение вен с прекапиллярным отеком, кровоизлияния в сетчатку и ее отек.
Для выявления протеинурии у беременной после 32 нед. необходимо производить анализ мочи еженедельно. При наличии протеинурии анализ мочи повторяют каждые 3-4 дня. При нарастании количества белка в моче, появлении цилиндров необходимо определить в крови содержание остаточного азота, мочевины, произвести пробу по Зимницкому, анализ крови на электролиты. Нарастание количества остаточного азота в крови, даже если его показатели находятся в пределах физиологических, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о нарушении азотовыделитель-ной функции почек.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Какие нарушения функции печени развиваются при гестозе?
Нарушения функции печени развиваются при тяжелом течении гестоза и выражаются изменениями белкового и ли-пидного обменов, системы гемостаза, что проявляется в виде хронического ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисо-судистое свертывание) - disseminated intavascular coagulation (DIC).
Нарушения белковой функции печени характеризуются снижением содержания белка в крови до 60 г/л и ниже, сдвигом альбумино-глобулинового коэффициента в сторону глобулинов (менее 1 ). Нарушения липидного обмена выражаются снижением липопротеидов высокой плотности и повышением липопротеидов низкой плотности.
Снижение функциональной активности печени приводит к увеличению общего и токсичного (не связанного с глюку-роновой кислотой ) непрямого билирубина.
Нарушение белкового, липидного обменов, ухудшение микроциркуляции, гипертензия и другие патофизиологические изменения при гестозе способствуют нарушению функционирования фетоплацентарной системы (ФПС), которое проявляется гипоксией и гипотрофией плода.
Особенно тяжелое течение гестоз приобретает, когда появляются признаки HELLP-синдрома и острого жирового ге-патоза беременных.
Что такое HELLP-синдром?
HELLP- синдром: H-hemolysis - гемолитическая анемия, EL-elevated liver enzymes - повышение концентрации ферментов печени в крови, LP-low platelet count - снижение количества тромбоцитов в крови до 1 50 тыс. и ниже. При появлении в лабораторных анализах анемии, тромбоцитопении, увеличении активности трансфераз в 10 раз и более показано быстрое, досрочное родоразрешение.
Что такое острый жировой гепатоз беременных (0ЖГБ)?
В течении ОЖГБ - acute fatty liver, который чаще развивается у первобеременных, различают два периода. Первый, безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота, рвота, боли и чувство тяжести в эпи-гастральной области, кожный зуд, снижение массы тела. Второй, желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигоанурия, периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное кровотечение, антенатальная гибель плода. При биохимическом исследовании крови выявляются: гипербилирубинемия за счет прямой фракции; гипопротеинемия («60 г/л); гипофиб-риногенемия («2 г/л); невыраженная тромбоцитопения; незначительный прирост трансаминаз.
При ОЖГБ часто развивается печеночная кома с нарушением функции головного мозга - от незначительных нарушений сознания до его глубокой потери с угнетением рефлексов.
В настоящее время принципы терапии гестоза заключаются:
1) в создании лечебно-охранительного режима;
2) в восстановлении функции жизненно важных органов;
3) в быстром и бережном родоразрешении.
"Акушерство в вопросах и ответах"
При лечении тяжелых форм нефропатии применяют экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации: плаз-маферез и ультрафильтрацию.
Лечение беременных с нефропатией проводится только в условиях стационара.
В чем заключаются современные принципы терапии гестоза?
Терапия гестоза, основанная на влиянии на известные звенья патогенеза заболевания, носит комплексный характер. Она направлена на:
1 ) создание лечебно-охранительного режима;
2) устранение сосудистого спазма и снижение артериального давления;
3) нормализацию осмотического и онкотического давления;
4) устранение гипоксии и метаболических нарушений;
5) улучшение реологических свойств крови и нормализацию системы гемостаза;
6) поддержание функции жизненно важных органов;
7) профилактику и лечение гипоксии и гипотрофии плода. Каков основной принцип терапии гестоза в современных условиях?
В современных условиях основным принципом терапии гестоза является онко-осмотерапия, в которой особое место занимает сернокислая магнезия, которая оказывает хороший терапевтический гипотензивный эффект, способствует устранению отека мозга, понижению внутричерепного давления, обладает дегидратационным и седативным действием, нормализует осмотическое давление.
Сульфат магния (25%) вводят внутривенно капельно через инфузомат или в небольшом количестве (до 200 мл) 5% раствора глюкозы со скоростью 1 г в час. Доза препарата определяется степенью тяжести гестоза:
нефропатия I степени - до 1 2 г сухого вещества;
нефропатия II степени - до 1 8 г сухого вещества;
нефропатия III степени - до 25 г сухого вещества;
преэклампсия и эклампсия - до 50 г сухого вещества (из них 4 г в первый час, остальные - за 23 часа равными долями).
При внутривенном капельном введении сульфата магния необходимо контролировать выделение мочи, сухожильные рефлексы и частоту дыхания, которая должна быть не менее 1 4 в минуту.
Для нормализации онкотического давления и лечения ги-попротеинемии используют внутривенное капельное введение 200-250 мл одногруппной свежезамороженной плазмы или 10%-20% раствор альбумина.
Какие препараты дополнительно применяют при гипертензии?
При гипертензии применяют следующие гипотензивные препараты:
1) эуфиллин - 2,4% раствор 10 мл, вводимый внутривенно. Эуфиллин обладает сосудорасширяющим, спазмолитическим действием, улучшает почечный кровоток, снижает ка-нальцевую реабсорбцию. Повторно применяют эуфиллин через 6 ч. Не рекомендуется вводить препарат при выраженной тахикардии;
2) дибазол - 4-6 мл 0,5-1 % раствора вводят внутримышечно 2-3 раза в день;
3) допегит (метилдопа) - снижает АД, замедляет сердечные сокращения, снижает периферическое сосудистое сопротивление; противопоказан при острых заболеваниях печени; назначают от 0,25 г до 1 г в сутки в 2-3 приема;
4) клофелин (гемитон, катапрессан) - снижает АД, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, оказывает седативный эффект; назначают по 0,075 мг 2-4 раза в день сублингвально не следует сочетать с другими гипотензивными препаратами; при тяжелом гестозе - вводят внутривенно медленно с изотоническим раствором натрия хлорида по 1 мл 0,01% раствора;
"Акушерство в вопросах и ответах"
5) нифедипин - блокатор кальциевых каналов, снижает АД, расширяет периферические артерии; применяется по 10-20 мг 3 раза в сутки, сублингвально; не применяется при тахикардии; показан при угрозе преждевременных родов;
6) пентамин 5% относится к ганглиоблокаторам, вводят внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида в количестве 1,0 мл. Ганглиоблокаторы применяют в случае недостаточного эффекта от другой гипотензивной терапии.
При использовании ганглиоблокаторов необходим тщательный контроль за артериальным давлением. Повторное введение препаратов допустимо через 1 -2 ч. Во избежание ор-тостатического коллапса в течение 2 ч после введения ганглиоблокаторов беременная должна находиться в горизонтальном положении.
В I периоде родов из ганглиолитических препаратов применяют пентамин в количестве 50 мг внутримышечно или внутривенно.
Внутривенное введение пентамина под контролем АД во II периоде родов получило название «управляемой нормотонии» или «управляемой гипотонии».
С помощью каких методов и средств достигают ликвидации гипоксии, интоксикации, метаболических расстройств и увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК)? Для устранения гипоксии и метаболических расстройств используют 2-5 мл аскорбиновой кислоты в виде 5% раствора (вводится внутривенно), суммарные токоферолы или а-токоферол ацетат (витамин Е) по 200-300 ME в сутки, который обладает антиоксидантной активностью и нормализует активность тромбоцитов, раствор эссенциале (гепатопро-тектор).
Увеличение ОЦК, улучшение микроциркуляции, снятие интоксикации, коррекцию метаболических расстройств производят с помощью инфузионной терапии. Показанием к проведению инфузионной терапии являются тяжелая форма водянки беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.
Какие средства применяют для улучшения реологических свойств крови и нормализации системы гемостаза? Для улучшения реологических свойств крови и нормализации системы гемостаза применяют трентал, который улучшает микроциркуляцию и снижает вязкость крови. Назначают препарат в виде таблеток по 0,2 г 2-3 раза в день или 5 мл раствора, разведенного в 200 мл 5% раствора глюкозы, или реополиглюкина.
Ацетилсалициловая кислота нормализует агрегацию тромбоцитов, уменьшает проницаемость капилляров. Применяют в низких дозах, не более 60-100 мг в сутки.
Гепарин или фраксипарин - антикоагулянт прямого действия, применяют в дозе 0,2-0,3 мл 1-2 раза в сутки. Препарат вводят в подкожную клетчатку живота. Терапия прямыми антикоагулянтами осуществляется только под контролем состояния системы гемостаза.
Реополиглюкин нормализует микроциркуляцию и улучшает реологические свойства крови; вводят внутривенно ка-пельно (200-400 мл).
Каковы, принципы проведения инфузионной терапии?
Длительность терапии определяется ее эффективностью. При тяжелой нефропатии инфузионная терапия проводится ежедневно. Состав ее изменяется в зависимости от клинических и лабораторных данных. Инфузионная терапия у беременных с гестозом должна проводиться осторожно, под контролем диуреза и гематокрита, снижение которого ниже 27 % говорит о гемодилюции, а повышение свыше 45 % - о гемоконцентрации, а также необходим контроль кислотно-основного состояния крови, ее биохимического состава и гемостаза.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Общее количество потребляемой жидкости у беременных с гестозом не должно превышать 1 200-1400 мл в сутки при условии достаточного диуреза. Инфузионная терапия проводится до стойкого улучшения общего состояния, снижения АД, восстановления диуреза. В родах и при тяжелой нефропатии количество вводимой жидкости ограничивают до 300-500 мл.
Какова тактика ведения родов при нефропатии?
Помимо проведения вышеуказанной терапии, в родах показано раннее и тщательное обезболивание. Оптимальным методом обезболивания при нефропатии является пе-ридуральная (эпидуральная) анестезия, которая, кроме обезболивающего эффекта, вызывает артериальную ги-потензию. Все мероприятия и манипуляции (влагалищное исследование, внутривенные вливания, вскрытие плодного пузыря и т. п.) у больных с нефропатией II-III степени про-подят под наркозом. Производят раннюю амниотомию, то есть вскрытие плодного пузыря в латентную фазу родов, до 3-4 см открытия шейки матки. Это способствует снижению внутриматочного давления и ускорению родораз-решения.
Во II периоде родов при высоком АД показано родоразре-шение с помощью акушерских щипцов с целью быстрого окончания родов. Избежать операции наложения акушерских щипцов можно, если удается снизить АД с помощью управляемой нормотонии (гипотонии) ганглиоблокаторами (пентамин).
Роды ведутся с постоянным мониторным наблюдением за состоянием матери, плода и сократительной деятельностью матки; обязательным является ведение партограммы.
Нерациональное ведение беременности и родов, отсутствие лечения или его неэффективность могут привести к развитию следующей фазы гестоза - преэклампсии.
Что такое преэклампсия и каковы ее клинические проявления?
Преэклампсия - это промежуточная стадия между нефропатией и эклампсией. При развитии преэклампсии к клинической картине нефропатии присоединяются симптомы, указывающие на нарушение функций центральной нервной системы - признаки гипертензивной энцефалопатии. Больные жалуются на головную боль, боли в эпигастральной области, нарушение зрения, тошноту и рвоту.
Происходит нарастание всех симптомов: АД повышается до 1 80/110 мм рт. ст. и более, увеличивается протеинурия, нарастают отеки. Для артериального давления характерен быстрый подъем с одновременным уменьшением его амплитуды. При исследовании глазного дна обнаруживают резкий ангиоспазм артериол, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки. Нарастает азотемия, гипоксия, развивается выраженный ацидоз, ухудшается функция всех жизненно важных органов, снижается маточно-плацентарный кровоток, прогрессирует хронический ДВС-синдром. Любой раздражитель может привести к развитию судорожного припадка - эклампсии.
Каковы терапия и тактика при появлении симптомов преэклампсии?
При появлении симптомов преэклампсии (головная боль, неясное зрение, боли в эпигастральной области) больную немедленно вводят в наркоз и начинают интенсивную терапию, такую же, как и при нефропатии III степени. В случае отсутствия эффекта от проводимого лечения или ухудшения со-
"Акушерство в вопросах и ответах"
стояния беременную или роженицу при отсутствии условий для родоразрешения через естественные пути родоразреша-ют кесаревым сечением. При наличии условий во II периоде родов производят немедленное родоразрешение с помощью наложения акушерских щипцов. Все манипуляции и операции проводят под наркозом, так как преэклампсия может быстро перейти в следующую стадию гестоза - эклампсию.
Что такое эклампсия и какова ее клиника?
Эклампсия - самая опасная стадия гестоза, характеризующаяся быстрым нарастанием мозговых симптомов и появлением судорожных припадков. Опасность припадка жлампсии заключается в том, что во время него может произойти кровоизлияние в сетчатку глаз и в мозг или другие жизненно важные органы, в связи с чем возможны потеря зрения и летальный исход. Плод может погибнуть от гипоксии из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, которое может быть острым - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, или хроническим - усугубление ангиоспазма и прогрессирование ДВС-синдрома.
Какова клиника эклампсии?
Развитию эклампсии предшествуют симптомы, которые свидетельствуют о значительном раздражении центральной нервной системы. Отмечается повышенная рефлекторная нозбудимость, гиперестезия. Яркий свет, шум, болевые раздражители могут провоцировать судорожный припадок.
В клиническом течении эклампсии различают четыре )тапа:
1- й этап -кратковременный. У беременной появляются мелкие фибриллярные подергивания мышц век, распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности. Взгляд фиксирован. Дыхание сохранено. Этот период длится около 20-30 с;
2- й этап характеризуется тоническими судорогами. Лицо бледное, челюсти сжаты, зрачки расширены. Сознания нет. Дыхание прекращается, пульс неощутим. Продолжительность периода 20-30 с;
3- й этап характеризуется клоническими судорогами, следующими друг за другом и распространяющимися сверху
вниз. Сознания нет. Дыхание затруднено или отсутствует, пульс не определяется, лицо становится багрово-синим. Постепенно судороги прекращаются. Продолжительность периода от 30 с до 1 мин и более;
4- й этап -разрешение припадка. Восстанавливается дыхание, изо рта выделяется пенистая слюна с примесью крови вследствие прикусывания языка. Лицо принимает розовую окраску, суживаются зрачки, определяется пульс, вначале частый и нитевидный. После припадка больная находится в коматозном состоянии, затем постепенно приходит в сознание. О припадке не помнит, жалуется на головную боль, слабость, разбитость. Эклампсия свидетельствует о прогрес-сировании тяжелых полиорганных нарушений, которые могут привести к гибели женщины.
Какие осложнения встречаются при тяжелой форме гестоза
и эклампсии?
Исходами тяжелых форм гестоза и эклампсии могут стать:
"Акушерство в вопросах и ответах"
1 ) сердечная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких;
2) кровоизлияние в мозг, тромбозы, отек мозга, кома;
3) ДВС- синдром с нарушением кровоснабжения жизненно важных органов и кровотечениями;
4) печеночная недостаточность;
5) почечная недостаточность;
6) острый респираторный дистресс-синдром (РДС); 7) кровоизлияние и отслойка сетчатки глаза;
8) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
9) гипоксия, гипотрофия, смерть плода; 10) преждевременные роды.
Какова тактика врача при эклампсии?
Тактика врача заключается в оказании экстренной помощи и интенсивной терапии.
В момент припадка во избежание прикуса языка вводят роторасширитель. Беременную немедленно вводят в наркоз, лучше фторотановый. На фоне наркоза проводят комплексную интенсивную терапию. Все манипуляции и вмешательства проводят под наркозом. Одним из этапов оказания экстренной
помощи является немедленное родоразрешение. Если нет условий для родоразрешения через естественные родовые пути с помощью акушерских щипцов, то проводят операцию кесарева сечения под эндотрахеальным наркозом с последующей пролонгированной искусственной вентиляцией легких.
Показанием к производству операции кесарева сечения при гестозе являются:
1) ухудшение состояния, несмотря на проводимую терапию;
2) эклампсия (если нет условий для наложения акушерских щипцов);
3) нарушение мозгового кровообращения;
4) коматозное состояние;
5) острая почечная недостаточность;
6) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
7) ухудшение состояния жизнеспособного плода.
Во II периоде роды заканчивают с помощью операции на-пожения акушерских щипцов.
Интенсивную терапию продолжают до стойкого улучшения состояния (достижение стабильной гемодинамики, нормализация функции печени и почек).
К какой акушерской патологии может привести гестоз?
Гестоз представляет серьезную опасность для здоровья матери и новорожденного. Высокое АД, нарушение функции жизненно важных органов и системы гемостаза, морфоло-iические изменения в плаценте, обусловленные гестозом, могут привести к преждевременной отслойке плаценты. В связи с нарушением тканевого обмена в миометрии у рожениц в I и II периодах родов может развиться слабость родо-ной деятельности, а в III периоде родов - гипотоническое кровотечение. У беременных с гестозом ОЦК снижен, поэтому даже небольшая по объему кровопотеря может вызвать декомпенсацию. Роженицам с гестозом необходимо проводить профилактику кровотечения внутривенным введением окси-юцина в конце II периода, в III периоде родов и в раннем пос-породовом периоде.
При наличии кровопотери в родах необходимо адекватное иосполнение ее по времени и по объему. Кровопотеря явля-
ется одной из наиболее частых причин терминальных состояний у больных с гестозом. Терминальное состояние может быть также следствием нарушения мозгового кровообращения вплоть до кровоизлияния в мозг или тяжелого поражения паренхиматозных органов - печеночно-почечной недостаточности.
"Акушерство в вопросах и ответах"
Такая патология, как гестоз, не может не отразиться на состоянии плода. В результате нарушения маточно-плацен-тарного кровообращения и газообмена у плода развиваются хроническая гипоксия и - как следствие плацентарной недостаточности - задержка развития.
Хроническая гипоксия нередко является причиной рождения детей в состоянии асфиксии. Поэтому во время родов необходимо проводить профилактику гипоксии плода, а после родов быть готовым к оказанию реанимационных пособий новорожденному.