Р0д0разрешающие операции

Акушерство в вопросах и ответах

Кесарево сечение

Кесарево сечение является одной из самых древних операций полостной хирургии. В своем развитии эта операция прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения. Кесарево сечение - наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая даже аппендэктомию и грыжесечение, вместе взятые. Так, например, в России эта операция производится в среднем с частотой 10,1 %. По данным зарубежной статистики, для Европейского региона характерна частота кесарева сечения в пределах 8-12 %. Частота этой операции в США в 1995 г. составила 22-24 %. За последние 10 лет частота ее возросла приблизительно в 1,5 раза.

"Акушерство в вопросах и ответах"

В глубокой древности кесарево сечение производили по велению религиозных законов на умершей во время родов женщине, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Выполняли кесарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского образования.

В конце XVI - начале XVII в. операцию стали производить и на живой женщине. Первую достоверно известную операцию произвел немецкий хирург I. Trautmann в 1610 г. Известный французский акушер Fran3ois Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины». Это был доантисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции,не применялось обезболивание. Вследствие незашитой раны на матке

содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной летальности. При кесаревом сечении, производимом в этот период, после извлечения плода стенка матки не зашивалась. Оперированные женщины погибали в 100 % случаев от кровотечения и септических заболеваний.

В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1 756 г. Эразмусом, вторая - в 1 796 г. Зоммером. Обе с благоприятным исходом. До 1880 г. (по данным А. Я. Крассовского) в России было произведено всего 1 2 кесаревых сечений.

Введение в акушерство асептики и антисептики, применение различных методов обезболивания, введение и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20 %. Поэтому показания к этой операции стали постепенно расширяться, и в последующем она прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.

Что такое кесарево сечение?

Кесаревым сечением называется такая родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке.

Каково происхождение названия «кесарево сечение»?

Существует, по крайней мере, три варианта происхождения термина «кесарево сечение»:

1) Согласно легенде, таким способом был рожден Юлий Цезарь (исторически не подтверждено).

2) Название операции берет начало из свода законов легендарного римского царя Нумы Помпилиуса, жившего в VIII в. до н. э., (lex regia, а в эпоху императоров - lex caesarea). В числе прочих в этом своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, извлек-ли ребенка до ее погребения (sectio caesarea; нем.: «Kaiserschnitt»).

3) «Кесарево сечение» есть неправильный перевод термина «sectio caesarea». Слово «caesarea» происходит от ab utero caeso (Плиний). Появившиеся на свет с помощью этой операции дети назывались «caesones», что означает «вырезанные». Слово sectio происходит от глагола seco - рассекать,

а слово caesarea является однокоренным со словами caesura, excisio, circumcisio и происходит от глагола caedere - вырезать.

Какие существуют разновидности кесарева сечения?

Существуют следующие разновидности кесарева сечения:

"Акушерство в вопросах и ответах"

1) абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis):

- интраперитонеальные методы - кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение in situ, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В. И. Ельцова-Стрелкова, Штарка, истмикокор-поральное);

- методы абдоминального кесарева сечения с временным отграничением брюшной полости;

- методы абдоминального кесарева сечения без вскрытия брюшной полости - экстраперитонеальное кесарево сечение.

2) влагалищное кесарево сечение по Дюрсену (sectio caesarea vaginalis).

Каковы особенности техники классического кесарева сечения?

Основные моменты выполнения классического кесарева сечения следующие:

1 - й момент -вскрытие брюшной полости. Разрез производят по средней линии живота на одинаковое расстояние вверх и вниз от пупка и огибает его слева; длина разреза 20 см;

2- й момент -вскрытие матки. Последняя выводится из брюшной полости, разрезается по передней стенке (в теле) продольным разрезом по средней линии длиной 1 2 см;

3- й момент -вскрытие плодных оболочек, извлечение плода за ножку и удаление последа производят общепринятыми приемами;

4- й момент -зашивание матки выполняют в три этажа узловыми швами (мышечно-мышечный, мышечно-сероз-ный, серо-серозный). После этого матку опускают в брюшную полость, переднюю стенку живота зашивают послойно наглухо.

Каковы недостатки метода классического кесарева сечения?

Классическое кесарево сечение имеет целый ряд недостатков, а именно:

1) большой разрез брюшной стенки способствует образованию спаек матки с петлями кишечника, передней брюшной стенкой, а также развитию послеоперационных грыж;

2) разрез матки в ее теле сопровождается большой кро-вопотерей и является частой причиной несостоятельности шва в раннем послеоперационном периоде и причиной разрыва матки по рубцу из-за его неполноценности при последующих беременностях;

3) матка, выведенная из брюшной полости, легко инфицируется, что способствует развитию послеоперационного перитонита.

В настоящее время этот метод операции не применяется.

Каковы особенности техники корпорального кесарева сечения in situ?

При этом методе разрез передней брюшной стенки производят между лоном и пупком, матку из брюшной полости не выводят. Разрез на матке зашивают трехэтажным швом: мышечно-мышечным без прокалывания слизистой оболочки, мышечно-серозным и серо-серозным.

Каковы недостатки этого метода?

При этом методе, как и при классическом кесаревом сечении, разрез на матке и разрез передней брюшной стенки совпадают друг с другом, что также ведет к спаечному процессу, а разрез в теле матки - к несостоятельному рубцу при последующих беременностях.

Применяют ли сейчас метод корпорального кесарева сечения?

"Акушерство в вопросах и ответах"

Корпоральное кесарево сечение в настоящее время применяют в случаях, когда сразу же после кесарева сечения надо произвести надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки (по показаниям: множественная миома матки, матка Кувелера), а также для более легкого и бережного извлечения ребенка из полости матки при двойне или при преждевременных родах.

Какой метод кесарева сечения наиболее распространен в настоящее время?

В настоящее время общепризнанным методом является

кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.

В чем преимущество этого метода?

Преимущества кесарева сечения в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом следующие:

1) операция производится в наиболее тонкой части стенки матки (нижний сегмент), благодаря чему очень незначительное количество мышечных волокон попадает в разрез. По мере инволюции и формирования нижнего сегмента и шейки операционная рана резко уменьшается, и на месте разреза образуется небольшой тонкий рубец;

2) вся операция проходит при небольшой кровопотере, даже когда в разрез попадает плацентарная площадка. В этом случае кровоточащие расширенные сосуды могут быть изолированно лигированы;

3) при этом методе имеется возможность произвести идеальную перитонизацию зашитой раны матки за счет брюшины пузырно-маточной складки (plica vesicouterina);

4) разрезы париетальной и висцеральной брюшины не совпадают, а поэтому возможность образования спаек матки с передней брюшной стенкой невелика;

5) опасность разрыва матки при последующих беременностях и вагинальных родах минимальна, так как в большинстве случаев образуется полноценный рубец.

Какова частота кесарева сечения и принципы его выполнения?

Кесарево сечение в настоящее время является распространенным оперативным вмешательством в акушерской практике. Частота этой операции в нашей стране колеблется от 0,5 до 1 8 %, за рубежом - до 16-25 % и выше.

Кесарево сечение в настоящее время не относят к разряду опасных и сложных по исполнению оперативных вмешательств, но процент осложнений пока остается довольно высоким. Наиболее тяжелым из них является перитонит, который, как правило, является результатом несостоятельности шва на стенке матки.

С целью повышения надежности шва были предложены различные модификации зашивания разреза на матке при кесаревом сечении и применение различного шовного ма-

териала. С 1 970-х годов в нашей стране большую популярность завоевал метод зашивания стенки матки по В.И. Ель-цову-Стрелкову. В основу метода была положена методика зашивания кишки по Матешуку, применяемая в хирургии. Этот метод зашивания матки позволил значительно снизить частоту тяжелых осложнений и степень операционного риска. В настоящее время он является наиболее надежным. Особенность его заключается в том, что зашиваются все слои матки, причем узлы первого ряда швов, сопоставляющие слизистую оболочку матки и небольшую часть мышечных волокон, располагаются со стороны полости матки (рис. 23.1}.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Рис. 23.1. Схема наложения шва на стенку матки (по В. И. Ельцову-Стрелкову)

Каковы показания к операции кесарева сечения?

К операции кесарева сечения различают абсолютные (со стороны матери и плода) и относительные (со стороны матери и плода)показания.

Что такое абсолютные и относительные показания

к операции кесарева сечения?

Абсолютные показания - это такие акушерские ситуации, при которых кесарево сечение необходимо производить в целях спасения жизни матери или плода, а также с целью предупреждения инвалидности матери.

К группе относительных показаний относят такие, при ко-

i орых кесарево сечение (по сравнению с вагинальными родами) улучшает исход беременности и родов для матери и плода. (Зсегда достаточно одного из абсолютных показаний для ро-доразрешения женщины путем операции кесарева сечения. Когда должна выполняться операция кесарева сечения при наличии абсолютных показаний?

При наличии абсолютных показаний до родов кесарево сечение должно быть выполнено в оптимальные сроки беременности (при достижении плодом зрелости). Во время родов операция должна выполняться сразу же после установления соответствующего диагноза, но обязательно при отсутствии противопоказаний.

Какие ситуации относят к абсолютным показаниям со стороны матери? Это:

1) анатомически узкий таз III и IV степени сужения (истинная конъюгата - 7,5 см и менее), редко встречающиеся формы узкого таза с резкой степенью сужения (кососмещенный, кососу-женный, остеомаляционный, спондилолистетический и др.);

2) полное предлежание плаценты;

3) неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением и отсутствием условий для немедленного родораз-решения через естественные родовые пути;

4) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и отсутствие условий для немедленного родораз-решения;

5) угрожающий и начинающийся разрыв матки;

6) два и более кесаревых сечений в анамнезе;

7) неполноценный рубец на матке (кесарево сечение в анамнезе, миомэктомия, зашивание матки после разрыва, перфорация во время аборта и др.);

8) расположение плаценты в области рубца после кесарева сечения;

9) рубец на матке после корпорального кесарева сечения;

10) опухоли органов малого таза, препятствующие рождению плода;

11) состояние после операций по устранению мочеполовых и кишечно-половых фистул;

12) рубцовые сужения влагалища и шейки матки;

1 3) рубец на промежности после разрыва ill степени;

14) выраженное варикозное расширение вен шейки матки, влагалища и вульвы;

1 5) экстрагенитальный рак и рак шейки матки;

16)клинически узкий таз.

Какие ситуации относят к относительным показаниям со стороны матери?

1 ) аномалия родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;

2) тяжелые формы гестоза;

3) экстрагенитальные заболевания (миопия высокой степени, заболевания головного мозга, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, эндокринные заболевания);

"Акушерство в вопросах и ответах"

4) пороки развития матки и влагалища;

5) переломы костей таза и поясничного отдела позвоночника в анамнезе;

6) рубец на матке после кесарева сечения в нижнем маточном сегменте;

7) рубец на матке после пластических операций до или во время беременности (миомэктомия, удаление перегородки матки, удаление рудиментарного рога и др.).

Какие ситуации относят к абсолютным показаниям со стороны плода?

1) острая гипоксия плода, не поддающаяся медикаментозной коррекции, при отсутствии условий для немедленного ро-доразрешения;

2) поперечное положение плода после излития околоплодных вод;

3) разгибательные вставления головки плода - лобное, передний вид лицевого, переднеголовное, высокое прямое стояние стреловидного шва;

4) состояние агонии или смерть матери при живом плоде. Какие ситуации относят к относительным показаниям со стороны плода?

1) хроническая плацентарная недостаточность;

2) тазовое предлежание плода при массе тела более 3500 г и разогнутом положении головки;

3) многоплодная беременность при тазовом предлежании 1-го плода;

4) выпадение пуповины;

5) старая первородящая, длительное бесплодие в анамне к;, индуцированная беременность;

6) переношенная беременность;

7) крупный или гигантский плод;

8) анатомически суженный таз I и II степени сужения при массе плода более 3500 г.

Выполнение кесарева сечения по относительным показа пиям возможно лишь при их сочетании.

В настоящее время в результате достижений общей хирур i ии, анестезиологии, применения антибиотиков широкого спектра действия операционный риск для матери и плода при кесаревом сечении значительно снизился. Поэтому показания к этому оперативному вмешательству постепенно расширяются, и довольно часто в повседневной практике кесарево сечение производят по сумме относительных показаний. Наличие же одного из них позволяет вести роды консервативно или применять другие способы родоразрешения. Количество относительных показаний, необходимых для выполнения кесарева сечения, определяется врачом в каждом конкретном случае индивидуально.

Какие клинические ситуации следует считать противопоказанием для производства брюшностеночного интраперитоне-

ального кесарева сечения?

Противопоказанием к производству брюшностеночного интраперитонеального кесарева сечения следует считать следующие клинические ситуации:

1) инфекционные воспалительные заболевания любой локализации: эндометрит в родах, сальпингоофорит, параметрит, а также наличие инфекции за пределами гениталий;

2) анте- или интранатальная гибель плода;

3) асфиксия плода, при которой нет уверенности в рождении живого ребенка.

Какие условия необходимы для производства операции кесарева сечения?

Для производства операции кесарева сечения необходимо соблюдать хирургические и акушерские условия. Что относят к хирургическим условиям? К хирургическим условиям следует отнести наличие боль-

"Акушерство в вопросах и ответах"

шой операционной с инструментарием и соответствующим персоналом.

В крайних случаях при абсолютных показаниях и невозможности транспортировать больную в специально оборудованное учреждение можно организовать операционную в имеющейся обстановке. Операцию должен производить специалист не только хорошо владеющий техникой лапаротомии, но и знающий последовательность выполнения всех этапов кесарева сечения.

Что относят к акушерским условиям ?

К акушерским условиям относят следующие:

1) кесарево сечение лучше всего производить с началом родовой деятельности, так как в этих случаях матка хорошо сокращается и уменьшается опасность атонического кровотечения; кроме того, в послеродовом периоде лохии получают достаточный отток через раскрытую шейку матки;

2) плодный пузырь должен быть цел или после излития вод не должно пройти более 12 ч;

3) отсутствие симптомов эндометрита в родах (повышение температуры, учащение пульса, выделения с запахом);

4) жизнеспособный плод (это условие не всегда выполнимо); в случае опасности, угрожающей роженице, например при полном предлежании плаценты или острой отслойке нормально расположенной плаценты, кесарево сечение производят и при нежизнеспособном плоде).

В исключительных случаях, когда в интересах женщины необходимо ее срочно родоразрешить (при наличии длительного безводного промежутка и хориоамнионита в родах), показано экстраперитонеальное кесарево сечение, хотя после введения в практику мощных антибактериальных средств и в связи с частыми случаями повреждения мочевого пузыря и мочеточников от этого метода практически отказались.

В чем заключается предоперационная подготовка больной при

плановом кесаревом сечении ?

При выполнении кесарева сечения в плановом порядке накануне вечером больной необходимо сделать очистительную клизму и гигиенический душ, на ночь дать снотворное. Утром в день операции повторить очистительную клизму. За час до операции больной показана премедикация, а непос-

редственно перед операцией - катетеризация мочевого пу-мыря.

Какова подготовка больной при экстренном выполнении кесарева сечения?

Если операция производится в экстренном порядке, то перед операцией больной необходимо сделать гигиеническую обработку, промывание желудка, а также премедикацию и ка-штеризацию мочевого пузыря. Другие назначения - по указанию анестезиолога и, соответственно, по клинической ситуации.

Каковы особенности обезболивания при операции кесарева

сечения?

При операции кесарева сечения основными методами обезболивания должны быть спинальная (перидуральная) анестезия или эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Обезболивание начинают с премедикации. За 1 ч до операции необходимо ввести подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола.

"Акушерство в вопросах и ответах"

При проведении общего обезболивания необходимо принимать меры к тому, чтобы от начала наркоза до извлечения плода проходило не более 7-10 мин. Принимая во внимание, что наркотические вещества могут оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, рекомендуют начинать наркоз преимущественно с веществ кратковременного действия. Вначале следует вводить внутривенно 10 мл 5% раствора калипсола, а затем - 100 мг листенона. Операция должна следовать сразу же после интубации больной. До извлечения плода необходимо давать больной закись азота с кислородом в соотношении 3:2 или 2:2. После извлечения плода можно переходить на закись азота с нейролептиками (дропери-дол 2,0 мл и фентанил 2,0 мл в/в).

Современная техника абдоминального кесарева сечения

Какой разрез производят на передней брюшной стенке?

Разрез кожи и подкожной клетчатки производят по нижней складке живота в поперечном направлении (по Пфаннен-штилю) длиной 1 5 см (рис. 23.2).

После этого, также в поперечном направлении, скальпелем, пересекая среднюю линию живота, вскрывают апоневроз длиной 2-3 см (по 1-1,5 см справа и слева от средней линии), затем ножницами разрез апоневроза расширяют в обе стороны еще на 1 -1,5 см (рис. 23.3). На верхний край апоневроза накладывают зажим Кохера, апоневроз тупо с помощью пальцев отслаивают от прямых мышц живота. Соединительнотканную перемычку, расположенную по средней линии, рассекают ножницами. Верхний край апоневроза поднимают зажимом кверху и производят его дальнейшее рассечение в виде клина, верхушка которого отходит от средней линии живота, а боковые поверхности - остро вверх (рис. 23.4).

Каковы преимущества клиновидного рассечения апоневроза?

Клиновидное рассечение апоневроза ликвидирует узость раны, и по своей емкости разрез становится равным продольному разрезу от лона до пупка. Благодаря такому рассечению апоневроза создают условия для относительно свободного подхода к брюшной полости и более свободного выведения головки плода.

После вскрытия апоневроза тупым путем разводят прямые мышцы живота в стороны (рис. 23.5). Затем двумя пинцетами захватывают брюшину, приподнимают и рассекают в продольном направлении (рис. 23.6), после чего фиксируют ее к стерильным пеленкам.

Описанный разрез передней брюшной стенки позволяет более активно вести послеоперационный период по сравнению с продольным (нижнесрединным) разрезом. Родильнице разрешают вставать с кровати на 2-е сутки после операции, что является профилактикой субинволюции матки, пареза кишечника, образования спаечного процесса в брюшной полости. Этот разрез обеспечивает лучший косметический эффект, но требует большего времени для выполнения, дает меньше возможности для широкого доступа и может сопровождаться большей кровопотерей.

Каким образом осуществляют подход к нижнему сегменту

"Акушерство в вопросах и ответах"

матки?

По вскрытии брюшной полости брюшину пузырно-маточ-ной складки приподнимают пинцетом и надсекают на границе перехода на матку, после чего в поперечном направлении

Рис. 23.2. Поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки

Рис. 23.3. Разрез апоневроза

Рис. 23.4. Клиновидное рассечение

апоневроза и его отделение от прямых мышц живота

Рис. 23.5. Разведение прямых мышц живота

рассекают в обе стороны; общая длина разреза составляет 1 2-13 см. Складку приподнимают, тупым путем отодвигают мочевой пузырь книзу и отгораживают заведенным под пу-зырно-маточную складку широким надлобковым зеркалом. В результате этого обнажается нижний сегмент матки.

Какое значение имеет такой доступ к нижнему сегменту

матки?

Такой доступ к матке позволяет провести надежную пери-тонизацию шва на матке.

Как вскрывается полость матки?

Вскрытие полости матки производят через все слои мио-метрия осторожно (чтобы не повредить плод) в нижнем маточ-

ном сегменте небольшим поперечным разрезом (по Керру) на 1,5-2 см ниже уровня разреза пузырно-маточной складки (рис. 23.7). Затем в рану вводят указательные пальцы обеих рук и бережно в поперечном направлении растягивают ее до 10-1 2 см (модификация Л. А. Русакова) (рис. 23.8).

Применяют и другой способ вскрытия полости матки (модификация Дёрфлера). При этом через все слои миометрия, как и при предыдущем разрезе, скальпелем производят разрез в нижнем маточном сегменте в поперечном направлении длиной 2-2,5 см. Далее вправо и влево от средней линии дугообразно вверх ножницами разрез удлиняют до нужной величины.

Что делают после вскрытия полости матки?

После вскрытия полости матки вскрывают плодный пузырь.

Как производят извлечение плода?

Извлечение плода производят следующим образом:

1) при головном предлежании по руке, введенной в матку, выводят головку плода давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку (рис. 23.9). Во избежание травмы шейного отдела позвоночника плода рекомендуется после рождения головки извлекать плод за подмышечные впадины подведенными под них пальцами;

2) при тазовых предлежаниях извлекают близлежащую можку плода. В рану выводят тазовый конец, за который из-ипекают плод до плечевого пояса. Затем обе ножки захваты-млют и поднимают вверх родившееся туловище плода. Дру-гой рукой, введенной в полость матки, освобождают ручки

Рис. 23.7. Вскрытие полости матки

Рис. 23.8. Тупое расширение раны на матке

плода и снизу вверх выталкивают головку. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо, так как при этом растягивается шейный отдел позвоночника плода и травмируется спинной мозг.

Рис. 23.6. Рассечение париетальной брюшины

Такая техника извлечения плода, предложенная В. И. Ель-цовым-Стрелковым, является более щадящей и предотвращает родовую травму плода.

При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки или чаще тазового конца плода дальнейшая техника ничем не отличается от того или иного варианта, описанного выше.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Как зашивают рану на матке?

Весьма распространен метод зашивания двухэтажным швом по В. И. Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала.

Как накладывают I этаж швов на разрез матки?

I этаж швов на разрез матки выполняют следующим образом. Накладывают отдельные слизисто-мышечные швы кетгутом. При этом слизистая оболочка захватывается на всю толщу, а мышечный слой - минимально, т. е. подхватываются мышечные волокна, непосредственно граничащие со слизистой оболочкой. Важным моментом наложения этого ряда швов является то, что вкол иглы производят со стороны слизистой оболочки, а узлы после завязывания и срезания лигатур оказываются расположенными со стороны полости матки (см. рис. 23.1). Зашивание необходимо начинать с углов и заканчивать в средней части раны, причем расстояние меж-

ду швами должно быть не более 1 см. После зашивания разреза с одной стороны следует начинать зашивание с проти-ноположного угла разреза. По окончании зашивания (в цен-гре разреза) последний узел кетгута погружают в полость матки пинцетом. Таким образом, после погружения последнего узла в полость матки заканчивают наложение I этажа швов.

Как накладывают II этаж швов на разрез матки?

II этаж швов на разрез матки производят следующим образом. Накладывают мышечно-мышечные швы, с помощью которых сопоставляется вся толща мышечного слоя матки. Узловые швы кетгутом накладывают таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда также на расстоянии друг от друга в 1 см. Узлы лигатур располагаются на поверхности матки (см. рис. 23.1 ).

В чем преимущество такого метода зашивания матки?

При таком зашивании стенки матки, когда узлы I этажа швов оказываются расположенными со стороны полости матки, а узлы II этажа швов - на поверхности матки, создаются условия для плотного соприкосновения краев разреза и адаптации одноименных слоев, что является необходимым для заживления раны первичным натяжением.

Как производится перитонизация шва на матке?

Перитонизация шва на матке производится брюшиной пу-зырно-маточной складки, которая подшивается на 1,5-2 см выше разреза на матке непрерывным кетгутовым швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку.

Что производится после перитонизации шва?

По окончании перитонизации шва производится ревизия брюшной полости, при этом необходимо обратить внимание на состояние яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости, доступных для осмотра.

Как зашивают переднюю брюшную стенку?

Брюшную стенку зашивают послойно наглухо. Брюшина зашивается непрерывным кетгутовым швом, мышцы - отдельными кетгутовыми швами или непрерывным кетгутовым швом, который продолжается с брюшины; апоневроз зашивают непрерывным кетгутовым швом по Ревердену или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Подкожно-жи-

"Акушерство в вопросах и ответах"

Рис. 23.9. Выведение головки плода при кесаревом сечении

ровая клетчатка соединяется отдельными кетгутовыми швами. На кожу - непрерывный косметический шов кетгутом или отдельные шелковые швы по Донати. Область шва смазывают 5% раствором йода спиртового и накладывают асептическую повязку.

Какова тактика ведения больных после операции кесарева

сечения?

Ведение родильниц в послеоперационном периоде должно быть индивидуальным в каждом конкретном случае. Основными факторами, влияющими на врачебную тактику, являются: соматический и акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения данной беременности и родов, состояние гемодинамики и вид анестезиологического пособия (эндотрахеальный наркоз или проводниковая анестезия). Тем не менее существуют стандартные профилактические мероприятия, применяемые у всех родильниц:

- по окончании операции назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч;

- ведут наблюдение за общим состоянием оперированной, гемодинамикой (каждые 1 -2 ч измеряют артериальное давление и дают характеристику пульса, при наличии оборудования - постоянное мониторирование основных гемодина-мических показателей);

- определяют водный баланс (объем инфузионной терапии и диурез);

- следят за состоянием живота, послеоперационной повязки, выделениями из половых путей.

Каковы особенности двигательной активности родильницы после операции?

Это зависит от факторов, перечисленных в ответе на предыдущий вопрос, однако в большинстве случаев рекомендуется следующий двигательный режим. В первые сутки после кесарева сечения, произведенного под эндотрахеальным наркозом, женщине разрешают сидеть в постели через 6-8 ч, к концу первых суток разрешают вставать. После спинальной анестезии родильнице разрешают вставать через 6-8 ч. Каковы особенности питания родильницы в послеоперационном периоде? В первые сутки - стол О (обильное питье до 2 литров: ми-

неральная негазированная вода, несладкий клюквенный морс).

Во вторые сутки - стол № 1 (манная каша, протертые супы, яйца всмятку, творог).

С третьих суток - общий стол.____________________

Каковы особенности физиологических отправлений у родильниц в послеоперационном периоде?

При отсутствии самостоятельного мочеиспускания в первые сутки (что нередко после спинальной анестезии) следует выводить мочу катетером 3-4 раза в сутки. Обычно на 3-й сутки всем родильницам для стимуляции кишечника назначают очистительную клизму. В целях профилактики пареза кишечника вводят 0,05 % раствор прозерина по 1 мл 2 раза в день подкожно. Каковы особенности обезболивания родильниц в послеоперационном периоде?

Обезболивающие средства в первые сутки вводят по показаниям после осмотра анестезиолога.

Каковы особенности проведения антибактериальной терапии после операции кесарева сечения?

"Акушерство в вопросах и ответах"

Стандартным является однократное интраоперационное внутривенное введение (после извлечения плода) антибиотика широкого спектра действия. В послеоперационном периоде антибактериальная терапия проводится не менее 5 дней при наличии показаний. При отсутствии показаний (низкий инфекционный индекс) от профилактической антибиоти-котерапии следует воздержаться.

Каковы особенности грудного вскармливания после кесарева сечения?

Грудное вскармливание после кесарева сечения ничем не отличается от такового после самостоятельных родов. Совместное пребывание матери и новорожденного возможно сразу же после перевода родильницы в послеродовое отделение, если позволяет состояние матери и/или новорожденного. Какие лабораторные и специальные методы исследования являются обязательными в послеоперационном периоде? Всем родильницам в первые сутки необходимо произвести клинический анализ крови и общий анализ мочи. Дополнительные исследования - по показаниям. Лабораторные исследования повторяют перед выпиской (7-8 сутки).

На 3- 4-е сутки необходимо произвести ультразвуковое исследование, при котором обращают внимание на состояние передней брюшной стенки и матки в области швов, полости матки и ее содержимого. Оценивают темпы инволюции матки, состояние придатков, кишечника и позадиматочного пространства. При необходимости ультразвуковое исследование перед выпиской следует повторить.

Каковы особенности ведения послеоперационного шва?

При отсутствии осложнений со стороны послеоперационного шва асептическую наклейку следует удалить на 4-5-е сутки, после чего туалет послеоперационного шва антисептиками производят ежедневно.

Шелковые швы снимают на 6-7-е сутки.

На какие сутки родильница после кесарева сечения может

быть выписана домой?

При неосложненном течении послеоперационного периода состояние родильницы нормализуется к 8-м суткам, и ее выписывают домой. Однако в некоторых странах выписка допустима на 2-3 сутки (!) после операции.

Какие осложнения после операции кесарева сечения могут

быть в раннем послеоперационном периоде?

В раннем послеоперационном периоде могут встречаться следующие осложнения: перитонит (из-за несостоятельности швов на матке), эндометрит, метроэндометрит, флебит глубоких вен таза, метрофлебит, нагноение шва передней брюшной стенки, частичное или полное расхождение кожного шва.

Какие осложнения встречаются в позднем послеоперационном периоде?

В отдаленные сроки после операции встречается неполноценный рубец на матке, спаечный процесс в брюшной полости. При технике зашивания разреза на матке по В. И. Ель-цову-Стрелкову и при использовании синтетических рассасывающихся нитей возможность этих осложнений минимальна.

Что такое влагалищное кесарево сечение?

Влагалищным кесаревым сечением называется операция, при которой матка вскрывается через влагалище, причем канал шейки матки расширяют за счет рассечения нижнего сегмента (операция Дюрсена). Принимая во внимание слож-

"Акушерство в вопросах и ответах"

ность технического исполнения операции, частые осложнения во время ее исполнения, а именно, ранение мочевого пу-лыря, гипотоническое кровотечение, разрыв шейки матки при извлечении плода, в настоящее время влагалищное кесарево сечение не применяют.

Что такое экстраперитонеальное кесарево сечение? Экстраперитонеальное кесарево сечение - это абдоминальное кесарево сечение без вскрытия брюшины.

Каковы показания к экстраперитонеальному кесареву сечению?

В акушерской практике иногда возникают ситуации, когда в организме имеются потенциальные источники инфекции или появляются ее начальные признаки при жизнеспособном плоде и отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить в таких случаях живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является проведение операции кесарева сечения без вскрытия брюшины (экстраперитонеально).

При каких клинических ситуациях выполняют экстраперитонеальное кесарево сечение?

К таким клиническим ситуациям относятся следующие: А. Потенциальная или клинически выраженная инфекция при живом и жизнеспособном плоде:

1) длительный безводный промежуток (более 12 ч);

2) повышение температуры тела в родах выше 37,6 °С; 3) состояние после операции на шейке матки по поводу ис-

тмикоцервикальной недостаточности во время данной беременности (возможность наличия хориоамнионита);

4) мочеполовые, кишечно-половые свищи;

5) инфицирование мочевых путей (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, бактериурия и др.);

6) «дремлющая» инфекция (хронический тонзиллит, остеомиелит и др.).

Б. Лекарственная аллергия, особенно к антибиотикам.

Каковы условия для выполнения экстраперитонеального кесарева сечения?

Для проведения экстраперитонеального кесарева сечения необходимы следующие условия:

1) живой и жизнеспособный плод; 2) согласие женщины на операцию;

3) хирург, владеющий техникой экстраперитонеального кесарева сечения;

4) оборудованная операционная и обученный медицинский персонал;

5) наличие анестезиологической службы; 6) опорожненный мочевой пузырь. Каковы противопоказания к этому методу операции? Противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению следующие:

1 ) разрыв матки или подозрение на него;

2) несостоятельность рубца на матке или подозрение на нее;

3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

4) предлежание плаценты, особенно если часть ее расположена на передней стенке матки;

5) выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;

6) фибромиома матки;

7) киста или кистома яичников, опухоли придатков;

8) аномалия развития матки;

9) наличие «острого живота»;

10} необходимость проведения стерилизации.

Что называют кесаревым сечением по Штарку?

В последние 5-6 лет в технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой к этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание висцеральной и париетальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений и даже, более того, существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Другой предпосылкой явилось широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала и, обусловленное этим, более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва.

McKinney и Young в своем исследовании приводят следующие данные: средний хирург с 30-летним стажем, оперирующий в популяции с частотой ВИЧ-инфицированных пациентов, равной 0,01 %, имеет риск быть инфицированным в 1 %. В связи с этим в хирургии приветствуются любые модификации оперативной техники, уменьшающие время операции и работы с колющими и режущими предметами.

Все вышеизложенное, а также известные традиционные устремления к уменьшению продолжительности операции стали основой для разработки в 1 994 г. модификации кесарева сечения, известной ныне как операция по Штарку (Misgav-Ladach operation). При рассмотрении отдельных этапов этой операции мы не встретим ничего нового, и только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относятся:

- быстрое извлечение плода;

- значительное сокращение продолжительности операции;

- уменьшение кровопотери;

- снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств;

- уменьшение частоты развития пареза кишечника, снижение частоты и выраженности других послеоперационных осложнений;

- более ранняя выписка;

- существенная выгода за счет экономии шовного материала. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте

самого метода Штарка эта операция быстро завоевывает популярность.

Каковы принципиальные особенности этой операции?

Лапаротомия по Джоэл-Кохену (подкожно- жировую клетчатку, апоневроз, прямые мышцы живота и париетальную брюшину разводят в стороны тупым путем).

Разрез на матке зашивают однорядным непрерывным синтетическим рассасывающимся швом по Ревердену.

Висцеральную и париетальную брюшину, а также прямые мышцы живота не зашивают.

Какова частота осложнений после кесарева сечения?

Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции частота послеоперационных осложнений в 2-5 раз меньше, чем при экстренной.

Каковы отдаленные последствия кесарева сечения?

Рубец на матке, возникающий в результате кесарева сечения, осложняет течение следующих беременностей и родов - это, прежде всего, разрыв матки по старому рубцу.

Возможны ли роды через естественные родовые пути после

кесарева сечения в анамнезе?

Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяют пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути, если при данной беременности не возникли осложнения, послужившие показанием к предыдущему кесареву сечению или являющиеся новым показанием к абдоминальному родоразрешению.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы особенности антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении?

Общепринято при кесаревом сечении назначение антибиотиков с профилактической целью. Антибиотики можно вводить как перед родами, так и после перевязки пуповины. В случаях планового кесарева сечения антибиотики обычно не применяют. Но при разрыве плодных оболочек резко возрастает риск послеоперационных инфекционных осложнений, в таких случаях показано применение антибиотиков. Чаще используют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широкого спектра действия.

Акушерские щипцы

Что называется операцией «Акушерские щипцы»?

«Акушерскими щипцами» называется такая операция, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов.

Что такое акушерские щипцы и для чего они предназначены?

Акушерские щипцы - это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, что-

бы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные (forceps minor) и полостные (forceps major).

Каково устройство щипцов?

Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом посредством замка. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. Ложка имеет вырез (окно), закругленные ребра - верхнее и нижнее. Ложки выгнуты кнаружи и вогнуты изнутри, соответственно форме головки плода. Эта кривизна ложек называется головной кривизной. Ребра пожек также изогнуты соответственно форме таза, и этот изгиб называется тазовой кривизной. Некоторые модели щипцов могут иметь изгиб в середине ветвей - промежностная кривизна (щипцы Пайпера) (рис. 23.10).

Русские щипцы прямые, не имеют тазовой кривизны (Лазаревича, Правосуда, Гумилевского). Аналогом прямых щипцов за рубежом является модель Килланда (рис. 23.11).

Замок соединяет ветви щипцов. По устройству замка различают несколько моделей, или типов, щипцов: а) русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен; б) англий-

Рис. 23.10. Акушерские щипцы Пайпера

ские щипцы (Симпсона) - замок умеренно подвижен; в) немецкие щипцы (Негеле) - замок почти неподвижен; г) французские щипцы (Левре) - замок неподвижен (рис. 23.1 2).

Рукоятка служит для захватывания щипцов и производства тракций. Внутренняя поверхность рукояток гладкая для луч-

Рис. 23.11. Акушерские щипцы Килланда

шего их прилегания друг к другу, наружная - рельефная с боковыми крючками для лучшего захватывания руками.

Рис. 23.12. Акушерские щипцы:

а - Лазаревича; б - Симпсона;

в - Негеле; г - Левре;

Какими щипцами чаще всего пользуются в России и каково

их устройство?

В России чаще всего пользуются щипцами Симпсона-Фе-номенова (рис. 23.13). Н. Н. Феноменов (русский акушер) внес в щипцы конструкции Симпсона важное изменение, сделав замок более подвижным. Щипцы эти имеют длину 35 см, ветви их перекрещиваются почти посередине; замок устроен просто и допускает значительную подвижность, Он расположен на левой ветви, а правая ветвь имеет утончение, предназначенное для вкладывания в замок. Наибольшее расстояние между внутренними поверхностями сложенных ложек (головная кривизна) равно 8 см, расстояние между верхушками ложек - 2,5 см. Тазовая кривизна щипцов незначительная.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Каковы показания для наложения акушерских щипцов?

Показанием для операции наложения акушерских щипцов является возникшая опасность для матери или плода в период изгнания, которая может быть полностью или частично устранена быстрым родоразрешением. Показания для операции можно условно разделить на две группы: показания со стороны матери и показания со стороны плода. Показания со стороны матери можно разделить на: связанные с беременностью и родами (акушерские показания) и связанные с эк-страгенитальными заболеваниями женщины, требующими «выключения» потуг (соматические показания). Часто наблюдается их сочетание.

Показания для операции наложения акушерских щипцов следующие.

I. Показания со стороны матери:

1 ) акушерские показания:

Рис. 23.13. Акушерские щипцы Симпсона-Феноменова

- тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия, выраженная гипертензия, не поддающаяся консервативной терапии) требуют «выключения» потуг;

- упорная слабость родовой деятельности и/или слабость потуг, проявляющаяся стоянием головки плода в одной плоскости таза свыше 2 часов, при отсутствии эффекта от применения медикаментозных средств. Длительное стояние головки в одной плоскости малого таза ведет к повышению риска возникновения родового травматизма как плода (сочетание механических и гипоксических факторов), так и матери (мочеполовые и кишечно-половые свищи);

- кровотечение во II периоде родов, обусловленное преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом сосудов пуповины при их оболочечном прикреплении;

- эндометрит в родах;

2) соматические показания:

- болезни сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации;

- расстройства дыхания вследствие заболеваний легких;

- миопия высокой степени;

- острые инфекционные заболевания;

- тяжелые формы нервно-психических расстройств;

- интоксикация или отравление.

Наложение акушерских щипцов может потребоваться роженицам, перенесшим накануне родов хирургическое вмешательство на органах брюшной полости (невозможность мышц брюшного пресса обеспечить полноценные потуги).

II. Показания со стороны плода:

- гипоксия плода, развившаяся вследствие различных причин во II периоде родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, слабость родовой деятельности, гестоз, короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг шеи и др.).

Какие условия необходимы для наложения акушерских щипцов?

Для наложения акушерских щипцов необходимы следующие условия:

1 ) наличие живого плода;

2) полное раскрытие маточного зева;

3) отсутствие плодного пузыря; если он цел, то перед операцией его надо вскрыть;

4) головка плода должна находиться в выходе или в полости малого таза, стреловидный шов - в прямом или в одном из косых размеров;

5) головка не должна быть слишком мала (недонашивание, анэнцефалия) или слишком велика (гидроцефалия, перенашивание);

"Акушерство в вопросах и ответах"

6) соответствие размеров таза матери и головки плода.

Как проводится подготовка к операции наложения акушерских щипцов?

Подготовка к операции наложения акушерских щипцов включает несколько моментов (выбор метода обезболивания, подготовка роженицы, подготовка акушера, влагалищное исследование, проверка щипцов).

Какие методы обезболивания можно применять?

Выбор метода обезболивания определяется состоянием женщины и показаниями к проведению операции. В тех случаях, когда активное участие женщины в родах представляется целесообразным (слабость родовой деятельности или/и внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой женщины), операция может быть выполнена с применением длительной перидуральной анестезии (ДПА) или ингаляции закиси азота с кислородом. Однако при наложении полостных акушерских щипцов у соматически здоровых женщин целесообразно применение наркоза, так как наложение ложек на головку, находящуюся в полости малого таза, является сложным моментом операции, требующим устранения сопротивления мышц тазового дна. У рожениц, которым потуги противопоказаны, операцию выполняют под наркозом.

Анестезия не должна оканчиваться после извлечения ребенка, так как операция наложения полостных акушерских щипцов сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки.

В чем заключается подготовка роженицы и акушера

к операции наложения акушерских щипцов?

Операция наложения акушерских щипцов проводится в положении роженицы на спине с ногами, согнутыми в коленных

и тазобедренных суставах. Перед операцией мочевой пузырь должен быть опорожнен. Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер обрабатывают дезинфицирующим раствором. Руки акушера обрабатывают как для хирургической операции.

Что необходимо сделать после окончания подготовки роженицы к операции?

Непосредственно перед наложением щипцов необходимо произвести тщательное влагалищное исследование (лучше исследование производить полурукой, т. е. четырьмя пальцами) с целью подтверждения наличия условий для проведения операции и определения места положения головки по отношению к плоскостям малого таза. В зависимости от положения головки определяют, какой вариант операции будет применен (полостные или выходные акушерские щипцы). Из каких основных моментов состоит операция? Операция состоит из пяти основных моментов:

- первый момент - введение и размещение ложек;

- второй момент - замыкание щипцов;

- третий момент - пробная тракция;

- четвертый момент - извлечение головки;

- пятый момент - снятие щипцов.

Какое существует правило при введении ложек?

При введении ложек существует первое «тройное» правило:

1) левую ложку берут в левую руку и вводят в левую сторону таза матери; левая ложка имеет замок и потому вводится первой под контролем правой руки акушера;

"Акушерство в вопросах и ответах"

2) правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери; правую ложку вводят под контролем левой руки акушера.

Как вводится в родовые пути правая рука акушера, под контролем которой накладывается левая ложка? Для контроля за положением левой ложки акушер вводит во влагалище полуруку, т. е. четыре пальца (кроме первого) правой руки. Полурука должна быть обращена ладонной поверхностью к головке и вводится между головкой и левой боковой стенкой таза. Правый палец остается снаружи и отводится в сторону. После введения полуруки приступают к наложению ложки.

Как берут рукоятку щипцов при введении ложки?

Рукоятку щипцов захватывают особым образом: по типу писчего пера (у конца рукоятки напротив большого пальца помещаются указательный и средний пальцы) или по типу смычка (напротив большого пальца вдоль рукоятки располагают широко расставленные четыре других). Особый вид захвата ложки щипцов позволяет избежать приложения силы при ее введении.

Как располагают ветвь щипцов перед введением ложки в родовые пути?

Перед введением ложки в родовые пути рукоятку щипцов отводят в сторону и располагают параллельно противоположной паховой складке, т. е. при введении левой ложки параллельно правой паховой складке, и наоборот. Верхушку ложки помещают на ладонной поверхности полуруки, находящейся во влагалище. Заднее ребро ложки располагается на боковой поверхности IV пальца и опирается на отведенный большой палец.

Как вводят ложку?

Продвижение ложки в глубь родового канала должно совершаться в силу собственной тяжести инструмента и за счёт подталкивания нижнего ребра ложки I пальцем правой руки. При этом траекторией движения конца рукоятки должна быть дуга. Рукоятка щипцов по мере введения ложки опускается книзу и принимает горизонтальное положение (рис. 23.14).

Каково назначение полуруки, находящейся в родовых путях?

Полурука, находящаяся в родовых путях, является рукой-проводником и контролирует правильность направления и расположения ложки. С ее помощью акушер следит, чтобы верхушка ложки не направлялась в свод, на боковую стенку влагалища и не захватила край шейки матки. После введения левой ложки, чтобы избежать смещения, ее передают ассистенту. Далее под контролем левой руки акушер вводит правой рукой правую ветвь в правую половину таза так же, как и левую.

Как вводят вторую (правую) ложку?

Вторую (правую) ложку вводят теми же приемами, что и

первую, соблюдая «тройное» правило: правую ложку берут в правую руку и вводят в правую сторону таза матери под контролем левой полуоуки.

Рис. 23.14. Положение ветви щипцов при введении ложки

Как должны размещаться ложки на головке плода? Ложки на головке плода размещаются согласно второму «тройному» правилу:

1) длинник их проходит через уши от затылка к подбородку вдоль большого косого размера (diameter mento-occipitalis) (рис. 23.15);

"Акушерство в вопросах и ответах"

2) при этом ложки захватывают головку в наибольшем поперечнике так, чтобы теменные бугры находились в окнах ложек щипцов;

3) линия рукояток щипцов обращена к ведущей точке головки.

Рис. 23.15. Расположение ложек при затылочном предлежании

Как производят замыкание щипцов?

Для замыкания щипцов левую рукоятку берут в левую руку, а правую - в правую руку так, чтобы первые пальцы располагались на крючках Буша, а сами рукоятки были охвачены остальными четырьмя пальцами. После этого рукоятки сближают и замыкают щипцы (рис. 23.1 6).

Всегда ли рукоятки щипцов прилегают друг к другу вплотную?

Внутренние поверхности рукояток щипцов не всегда вплотную прилегают друг к другу, так как расстояние между ложками в головной кривизне равно 8 см, а поперечный размер головки может быть большим.

Рис. 23.16. Замыкание щипцов

Как поступить в таких случаях?

В таких случаях между рукоятками вкладывают стерильную салфетку, сложенную в 2-4 раза. Этим предотвращается чрезмерное сжатие головки и достигается хорошее прилегание ложек шипцов к головке.

Каков порядок выполнения третьего момента операции?

Третий момент операции - пробная тракция.

Этот необходимый момент позволяет убедиться в правиль-

ном наложении щипцов и отсутствии угрозы их соскальзывания. Он требует особого расположения рук акушера. Как производят пробную тракцию?

Акушер правой рукой обхватывает рукоятки щипцов сверху так, чтобы указательный и средний пальцы лежали на крючках Буша. Левую кисть он кладет на тыльную поверхность правой, вытягивает указательный или средний палец и касается им головки плода в области ведущей точки (рис. 23.1 7). Если щипцы наложены правильно, то во время пробной тракции кончик пальца всё время соприкасается с головкой. В противном случае он удаляется от головки, что свидетельствует о том, что щипцы наложены неправильно и в конце концов произойдет их соскальзывание. В этом случае щипцы необходимо переложить.

Как располагаются руки акушера, когда он производит извлечение головки щипцами?

После пробной тракции приступают к извлечению головки. Для этого указательный и безымянный пальцы правой руки располагают на крючках Буша, средний - между расходящи-

мися ветвями щипцов, а большой и мизинец охватывают рукоятки по сторонам. Левой рукой захватывают конец рукоятки снизу.

Какой характер должны иметь тракции?

При извлечении головки щипцами необходимо учитывать характер, силу и направление тракции. Тракции головки щипцами должны подражать естественным схваткам. Для этого следует:

1 ) имитировать схватку по силе: начинать тракции не резко, а слабым потягиванием, постепенно его усиливать и вновь ослаблять;

2) производя тракции, не развивать чрезмерную силу и не увеличивать ее, откидывая туловище назад или упираясь ногой в край стола;

3) между отдельными тракциями необходимо делать паузу в 0,5-1 мин;

"Акушерство в вопросах и ответах"

4) после 4-5 тракции размыкать щипцы и давать отдых головке на 1-2 мин;

5) стараться производить тракции одновременно со схватками, усиливая таким образом естественные изгоняющие силы. Если операция производится без наркоза, надо заставлять роженицу тужиться во время тракции.

Недопустимыми являются качательные, вращательные ма-ятникообразные движения. Следует помнить, что щипцы являются влекущим инструментом; тракции должны производиться плавно в одном направлении.

В каком направлении следует производить тракции?

Направление тракции определяется третьим «тройным» правилом - в полном объеме оно существует при наложении щипцов на головку, находящуюся в широкой части полости малого таза (полостные щипцы):

1) первое направление тракции (от широкой части полости малого таза к узкой) - книзу и назад, соответственно проводной оси таза (рис. 23.18)*;

2) второе направление тракции (отузкой части полости малого таза до плоскости выхода) - книзу (рис. 23.1 9);

3) третье направление тракции (выведение головки в щипцах) - кпереди (рис. 23.20).

Каков порядок выполнения четвертого момента операции -

снятия щипцов?

Порядок выполнения снятия щипцов до прорезывания головки следующий:

1) взять правую рукоятку в правую руку, левую - в левую руку и, разводя их в стороны, разомкнуть замок;

* Все направления тракции обозначаются по отношению к вертикальному положению тела роженицы.

Рис. 23.17. Пробная тракция

Рис. 23.18. Направление влечений при положении головки в широкой части полости таза

Рис. 23.19. Направление влечений при положении головки в узкой части полости таза

Рис. 23.20. Направление влечений при положении головки в выходе таза

2) вывести ложки в порядке, обратном тому, в котором они вводились, т. е. сначала вывести правую ложку, а затем левую; при выведении ложек рукоятки следует отклонять в сторону противоположного бедра роженицы.

Можно ли вывести головку, не снимая щипцов, и как это сделать?

Вывести головку, не снимая щипцов, можно следующим образом:

1) встать слева от роженицы и взять щипцы правой рукой, охватив их в области замка; левую руку положить на промежность так, как это делается при ее защите;

2) тракции направлять все более кпереди по мере того, как головка разгибается и прорезывается через вульварное кольцо (рис. 23.21);

3) производить влечения одной правой рукой, левой же поддерживать промежность;

4) когда головка полностью выведена из родовых путей, разомкнуть замок и снять щипцы.

Рис. 23.21. Выведение головки в щипцах

Какие затруднения могут встретиться при введении ложек и

как их устранить?

При введении ложек могут встретиться следующие затруднения:

1) верхушка ложки упирается во что-то и не продвигается глубже, что может быть обусловлено попаданием верхушки ложки в складку влагалища или, что более опасно, в его свод. В таких случаях пальцами руки-проводника надо найти, во что упирается верхушка ложки, и обойти это препятствие; ни в коем случае нельзя преодолевать препятствие силой. Чтобы избежать этого осложнения, следует заранее вводить руку-проводник на достаточную глубину;

"Акушерство в вопросах и ответах"

2) нельзя провести руку-проводник достаточно глубоко, так как пространство между головкой и боковой стенкой таза чрезмерно узко.

В таких случаях надо ввести руку-проводник несколько кзади, ближе к крестцовой впадине, и в этом же направлении ввести ложку щипцов. Чтобы разместить ложку в поперечном размере таза, ее следует переместить. Для этого, действуя рукой-проводником на заднее ребро ложки, передвигают ее кпереди и смещают в нужном направлении и на требуемое расстояние.

Какие затруднения могут встретиться при замыкании щипцов

и как их устранить?

При замыкании щипцов могут встретиться следующие затруднения:

1) замок не закрывается, так как ложки размещены на головке не в одной плоскости. Надо ввести пальцы во влагалище и исправить положение ложки;

2) замок не закрывается, так как одна из ложек введена выше другой. Надо ввести глубже ту ложку, которая была введена недостаточно глубоко; это перемещение следует производить под контролем полуруки, которую для этой цели вводят во влагалище;

3) замок закрылся, но рукоятки щипцов сильно расходятся. Это происходит оттого, что ложки легли не на поперечник головки, а захватили ее косо. Чтобы устранить это, надо исправить положение ложек на головке. Следует снять ложки, произвести повторно влагалищное исследование, чтобы точ-

но определить положение головки, и снова наложить щипцы. Сильное расхождение концов рукояток может быть также результатом того, что обе ложки введены недостаточно высоко и головная кривизна не прилегает к головке на всем протяжении. Какие затруднения могут встретиться при извлечении головки и как их устранить?

При извлечении головки могут встретиться следующие затруднения:

1) трудно определить, в каком направлении производить тракции. Надо заставить роженицу потужиться: по движению рукояток будет видно, куда в данный момент следует направить влечение;

2) головка не продвигается по родовым путям, несмотря на несколько произведенных тракций. Такое затруднение при извлечении головки может возникнуть почти исключительно в результате неправильного направления тракции. Следует повторным исследованием проверить положение головки в тазу и, если надо, исправить расположение ложек. В том случае, если продвижения головки все же не происходит, нельзя применять грубую силу;

3) ложки соскальзывают с головки. Это очень грозное осложнение. Если его не заметить вовремя, ложки могут сорваться с головки и причинить роженице тяжелые повреждения. Чтобы своевременно заметить соскальзывание щипцов с головки, следует, помимо пробного влечения, применить повторную проверку положения головки в тазу и положения ложек на головке. Иногда на соскальзывание щипцов указывает то, что рукоятки их начинают расходиться.

Выходные щипцы

Выходными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в выходе малого таза стреловидным швом в прямом размере последнего.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Как располагается головка по данным влагалищного исследования?

Внутренний поворот головки завершен. Головка стоит на тазовом дне, вся крестцовая впадина, в том числе и область копчика, занята головкой, седалищные ости не достигаются. Наибольшая окружность находится в плоскости выхода, за-

нята головкой, стреловидный шов - в прямом размере выхода из полости таза. Малый родничок определяется ниже большого (головка согнута - затылочное вставление) и расположен впереди (передний вид) или сзади (задний вид).

Как вводят ложки?

Ложки вводят по правилам, описанным ранее: сначала левую ложку - в левую сторону таза роженицы, затем правую ложку - в правую сторону. Левую ветвь держат левой рукой, правую - правой. Рукой-проводником при введении левой ложки служит правая полурука и наоборот. Ложки вводят в поперечном размере таза. Рукоятки щипцов расположены горизонтально (рис. 23.22).

Как ложки захватывают головку и как они на ней располагаются?

Ложки захватывают головку в поперечнике и располагаются по направлению от затылка через уши к подбородку. Линия, образующая мысленное продолжение рукояток щипцов, упирается в ведущую точку при затылочном предлежа-нии.

В каком направлении производят влечение при переднем виде

затылочного предлежания?

Чтобы представить себе все особенности влечения, надо

Рис. 23.22. Выходные щипцы. Затылочное предлежание, передний вид

вспомнить те движения, которые совершает головка, проходя выход таза в переднем виде затылочного предлежания (биомеханизм родов).

Головка продвигается несколько книзу и достигает тазового дна. Затылок все более и более показывается из половой щели. Подзатылочная ямка подходит под нижний край симфиза. После этого головка начинает разгибательное движение и рождается сначала темя, затем лоб и лицо. Из этого следует, что влечение надо производить сначала книзу и кпереди до тех пор, пока подзатылочная ямка подойдет под нижний край симфиза. Тогда влечения направляют все больше и больше кпереди, вследствие чего головка разгибается и прорезывается окружностью, проходящей через малый косой размер.

В каком направлении производят влечение при заднем виде

затылочного предлежания?

Тракции производят в горизонтальном направлении до тех пор, пока передний край большого родничка не будет соприкасаться с нижним краем лонного сочленения (первая точка фиксации). Затем делают тракции кпереди до фиксации области подзатылочной ямки у верхушки копчика (вторая точка фиксации). После этого рукоятки щипцов опускают кзади - происходит разгибание головки и рождение из-под лонного сочленения лба, лица и подбородка плода.

Полостные щипцы

Полостными называются щипцы, накладываемые на головку, стоящую в полости таза (в широкой или узкой его части) стреловидным швом в одном из косых размеров. Головке предстоит в щипцах закончить внутренний поворот и совершить разгибание (при переднем виде затылочного предлежания) или дополнительное сгибание и разгибание (при заднем виде затылочного предлежания). В связи с незавершенностью внутреннего поворота стреловидный шов находится в одном из косых размеров. Акушерские щипцы накладывают в противоположном косом размере для того, чтобы ложки захватили головку в области теменных бугров. Наложение щипцов в косом размере представляет определенные труд-

"Акушерство в вопросах и ответах"

ности. Более сложным по сравнению с выходными акушерскими щипцами являются тракции, при которых завершается внутренний поворот головки на 45° и более, и только затем следует разгибание головки, поэтому полостные щипцы являются атипичными, так как при данном расположении головки, кроме тракций, они производят и атипичную функцию - вращение головки.

Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид

Как определить расположение головки по данным влагалищного исследования?

Головка плода наибольшей своей окружностью расположена в широкой или узкой части полости малого таза и до середины или полностью выполняет крестцовую впадину. Стреловидный шов находится в правом косом размере таза. Малый родничок определяется слева (первая позиция), кпереди (передний вид) и ниже (головка согнута - затылочное предлежание) по отношению к большому родничку; седалищные ости достигаются легко (головка плода в широкой части полости малого таза) или с трудом (головка плода в узкой части полости малого таза).

Как накладывать щипцы?

Чтобы головка была охвачена ложками щипцов бипарие-тально, их следует накладывать в левом косом размере таза, так как стреловидный шов стоит в правом косом размере.

Как вводится и размещается первая (левая) ложка?

При наложении полостных акушерских щипцов сохраняется порядок введения ложек. Левую ложку вводят под контролем правой руки-проводника влево и несколько кзади, т. е. в зад-не-боковой отдел таза. Ложка располагается на области левого теменного бугра головки. Эту ложку называют фиксированной, так как она после введения сразу располагается в нужном месте.

Как вводится и размещается вторая (правая) ложка?

Правая ложка должна лечь на головку с противоположной стороны, в переднебоковом отделе таза, куда ее невозможно ввести сразу, так как этому препятствует лобковая дуга. Это препятствие преодолевается перемещением («блужданием») ложки. Правую ложку вводят обычным способом в правую

половину таза, затем под контролем левой руки, введённой во влагалище, ложку перемещают кпереди, пока она не установится в области правого теменного бугра. Перемещение ложки осуществляют осторожным надавливанием на ее нижнее ребро II пальцем левой руки. В данной ситуации правая ложка называется «блуждающей».

Таким образом, ложки лежат друг против друга в левом косом размере таза (рис. 23.23). При первой позиции переднего вида затылочного предлежания левая ложка всегда является «фиксированной», правая - «блуждающей».

В каком направлении производить тракции?

Тракции производят книзу и кзади, головка совершает внутренний поворот, стреловидный шов постепенно переходит в прямой размер выхода таза. Далее тракции направляют сначала вниз до выхода затылочного бугра из-под лона, затем - кпереди до разгибания головки.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Рис. 23.23. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид

Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид

Как располагается головка?

Головка располагается так же, как и при первой позиции, только стреловидный шов находится в левом косом размере; малый родничок определяется справа (вторая позиция), кпе-

реди (передний вид) и ниже (затылочное предлежание) по отношению к большому родничку.

Как накладывать щипцы?

Щипцы следует накладывать в правом косом размере, так как стреловидный шов располагается в левом косом размере.

Как вводят и размещают ложки?

Первой вводят левую ложку в левую половину таза, а затем ее перемещают кпереди в передне-боковой отдел таза (блуждающая ложка). Правую, фиксированную ложку сразу вводят в правый задне-боковой отдел таза. Таким образом, ложки размещаются в правом косом размере таза бипарие-тально (рис. 23.24).

В каком направлении производить влечения?

Влечения производятся точно так же, как и при переднем виде первой позиции, только головка вместе со щипцами по мере продвижения вперед будет проделывать поворот не против, а по часовой стрелке.

Рис. 23.24. Полостные щипцы. Затылочное предлежание, вторая позиция, передний вид

Каковы исходы операции наложения акушерских щипцов?

Применение акушерских щипцов с соблюдением условий и техники обычно не вызывает каких-либо осложнений для матери и плода. В отдельных случаях эта операция может быть причиной некоторых осложнений.

Какие могут быть осложнения и по какой причине?

При выполнении операции наложения акушерских щипцов могут быть следующие ослож нения.

Повреждения родовых путей. К ним относятся разрывы влагалища и промежности, реже - шейки матки. Тяжелыми осложнениями являются разрывы нижнего сегмента матки и повреждения тазовых органов: мочевого пузыря и прямой кишки, обычно возникающие при нарушении условий для операции и правил техники. К редким осложнениям относятся повреждения костного родового канала - разрыв лобкового симфиза, повреждения крестцово-копчикового сочленения.

Осложнения для плода. По еле операции на мягких тканях головки плода обычно наблюдается отечность с цианотичной окраской. При сильном сжатии головки могут возникать гематомы. Сильное давление ложки на лицевой нерв может вызвать его парез. Тяжелыми осложнениями являются повреждения костей черепа плода, которые могут быть различной степени - от вдавления костей до переломов. Большую опасность для жизни плода представляют кровоизлияния в мозг.

Послеродовые инфекционные осложнения. Родоразреше-ние операцией наложения акушерских щипцов не является причиной послеродовых инфекционных заболеваний, однако увеличивает риск их развития, поэтому требует адекватной профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Осложнения могут быть связаны и зависеть от того патологического процесса или состояния роженицы, которые явились показанием для наложения акушерских щипцов.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Вакуум-экстракция плода

Что называется операцией вакуум-экстракции плода?

Вакуум- экстракцией плода называется родоразрешающая операция, проводимая для извлечения плода за головку с помощью специального аппарата -вакуум-экстрактора путем создания отрицательного давления между внутренней поверхностью чашечки аппарата и головкой плода (рис. 23.25).

Каковы показания к операции вакуум-экстракции плода?

В отличие от операции наложения акушерских щипцов ва-

куум- экстракция плода требует активного участия роженицы при тракциях плода за головку, поэтому список показаний весьма ограничен.

В целом справедливым остается афоризм: «Вакуум-экстракция - операция, производимая тогда, когда время для кесарева сечения уже прошло (эндометрит), а для акушерских щипцов еще не наступило».

Показания для вакуум-экстракции плода:

- слабость родовой деятельности, не поддающаяся консервативной терапии;

- начавшаяся гипоксия плода.

Каковы противопоказания к операции вакуум-экстракции

плода?

Противопоказания к применению операции вакуум-экстракции плода следующие:

1 ) несоответствие между размерами таза и головки плода;

2) гестозы (нефропатия, преэклампсия, эклампсия);

3) заболевания роженицы, требующие «выключения» потуг (декомпенсированные пороки сердца, гипертоническая болезнь, заболевания легких, высокая степень миопии и др.);

4) разгибательные предлежания головки;

5) выраженная недоношенность плода (до 36 нед.).

Последние два противопоказания связаны с особенностью физического действия вакуум-экстрактора, поэтому накладывание чашечки на головку недоношенного плода или в область большого родничка чревато тяжелыми осложнениями.

Каковы условия для выполнения операции вакуум-экстракции?

Для выполнения операции вакуум-экстракции необходимы следующие условия:

1)наличие живого плода;

2) расположение головки в малом тазу;

3) полное раскрытие маточного зева;

4) отсутствие плодного пузыря;

5) соответствие между размерами таза и головки плода;

6) затылочное предлежание плода.

Какова подготовка к операции?

Подготовка к операции соответствует таковой при наложении акушерских щипцов (см. «Акушерские щипцы»).

Каковы методы обезболивания?;

При выполнении операции вакуум-экстракции необходимо активное участие роженицы, поэтому наркоз не показан. Можно произвести перидуральную или пудендальную анестезию.

Что нужно сделать непосредственно перед операцией?

Непосредственно перед операцией нужно обязательно еще раз произвести влагалищное исследование для уточнения акушерской ситуации: степени раскрытия маточного зева, высоты стояния головки, характера вставления головки.

Из каких моментов слагается техника операции вакуум-экстракции?

Техника операции вакуум-экстракции плода за головку слагается из следующих моментов:

"Акушерство в вопросах и ответах"

1 ) введение чашечки и размещение ее на головке;

2) создание отрицательного давления;

3) влечения плода за головку;

4) снятие чашечки.

Как вводится чашечка вакуум-экстрактора?

Чашечка вакуум-экстрак-тора размером от № 5 до № 7 может быть введена двумя способами:

Рис. 23.25. Вакуум-экстрактор

1) под контролем руки;

2) путем обнажения головки при помощи зеркал (под контролем зрения).

Чаще всего на практике вводят чашечку под контролем руки. Для этого под контролем левой руки-проводника правой рукой вводят во влагалище чашечку, подводят ее к головке и прижимают к ней (рис. 23.26). Надо стараться наложить чашечку ближе к малому родничку. Нельзя накладывать ее на большой родничок.

Как создать отрицательное давление?

Для создания отрицательного давления необходимо соединить шланги от чашечки и вакуум-аппарата, создать герметичность в системе ручным насосом, доведя постепенно отрицательное давление до 500 мм рт. ст. по показаниям манометра, подключенного к системе.

Как производят тракции?

Одной рукой акушер захватывает шланг около чашечки или за специальное приспособление, расположенное в месте соединения шлангов, и одновременно с потугами производит тракции по направлению, соответствующему механизму рождения головки, т. е. в зависимости от места расположения головки в малом тазу (рис. 23.27). В паузах между потугами влечения не производят. При прорезывании через вульвар-ное кольцо теменных бугров чашечку снимают нарушением герметизации в аппарате. В дальнейшем головку выводят путем оказания ручного пособия.

Какие могут быть осложнения при выполнении этой операции?

Наиболее частым осложнением является соскальзывание чашечки с головки, что происходит при нарушении техники, увеличении силы влечения или нарушении герметичности в аппарате. При соскальзывании чашечки можно попытаться наложить ее вторично, но при повторном соскальзывании продолжать операцию нельзя и необходимо родоразрешение другим методом.

Плод иногда подвергается травматизации: на головке плода наблюдаются кефалогематомы, возникают мозговые симптомы, судороги и др. Причинами таких осложнений являются нарушение техники выполнения операции, несвоевременность применения ее, а также тяжесть патологического

Рис. 23.26. Наложение чашечки вакуум-экстрактора

Рис. 23.27. Тракции вакуум-экстрактором

состояния роженицы, послужившая показанием для операции.

Извлечение плода за тазовый конец

Что представляет собой операция извлечения плода за тазовый конец?

Операция извлечения плода за тазовый конец представляет собой вмешательство, предпринимаемое при тазовых предлежаниях плода, при котором плод искусственно извлекается из родового канала.

Какие виды извлечения плода различают? Различают три вида извлечения плода: 1 ) извлечение плода за ножку; 2) извлечение плода за обе ножки; 3) извлечение плода за паховый сгиб. Что является показанием к операции извлечения плода за тазовый конец? Извлечение плода за тазовый конец производится при тазовых предлежаниях плода, когда состояние матери или плода требует экстренного окончания родов. Чаще всего необходимость экстракции плода за тазовый конец возникает после произведенной операции поворота плода или при возникновении острой гипоксии плода или слабости родовой деятельности в периоде изгнания при тазовых предлежаниях.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Следует подчеркнуть, что операция экстракции плода за тазовый конец имеет, как правило, плохие результаты для плода (острая гипоксия, травматические повреждения, гибель плода), поэтому должна применяться лишь при отсутствии других возможностей родоразрешения. При родах в тазовых предлежаниях следует своевременно и тщательно оценивать прогноз, вовремя принимая решение о кесаревом сечении.

Какими должны быть условия для проведения операции извлечения плода за тазовый конец?

Условия для проведения этой операции должны быть следующие:

1) тазовое предлежание плода;

2) полное открытие маточного зева;

3) соответствие размеров головки плода и таза матери; 4) отсутствие плодного пузыря (недавнее излитие околоплодных вод);

5) применение наркоза и использование спазмолитиков. В чем заключается подготовка к операции? Подготовка к операции та же, что и при других влагалищных операциях.

Извлечение плода за ножку

Из каких этапов слагается операция при извлечении плода за

ножку?

Операция при извлечении плода за ножку слагается из трех этапов:

первый этап - захватывание ножки и извлечение плода до углов лопаток;

второй этап - освобождение плечевого пояса (ручек);

третий этап - рождение последующей головки.

Из каких моментов слагается первый этап операции?

Первый этап операции слагается из следующих моментов:

1) выведение ножки до подколенной ямки: захватывают голень таким образом, чтобы большой палец располагался вдоль икроножных мышц, остальные четыре пальца охватывают ножку спереди. По мере появления из половой щели бедра таким же образом захватывают его второй рукой (рис. 23.28);

2) влечение (тракции) производят несколько кзади книзу, а после прорезывания ягодиц - кпереди;

3) после прорезывания ягодиц большие пальцы располагаются вдоль крестца, а остальные охватывают бедра плода, избегая надавливания пальцами на брюшную стенку (рис. 23.29). После появления нижних углов лопаток головка вступает во вход таза.

Из каких моментов состоит второй этап операции? Второй этап операции состоит из двух моментов: 1) освобождение заднего плечика и ручки. Для этого плод захватывают одной рукой за обе голени, а туловище приподнимают вверх и отводят в сторону таким образом, чтобы нож-

Рис. 23.28. Извлечение плода за

тазовый конец. Захватывание и

извлечение ножки

Рис. 23.29. Извлечение плода за

тазовый конец. Захватывание

ягодиц. Тракции

ки расположились параллельно противоположному паховому сгибу. Затем вводят в родовые пути два пальца со стороны спинки плода, доходят до плечика и, обогнув его, достигают локтевого сустава. Затем сгибают ручку и выводят ее по передней поверхности грудки плода (рис. 23.30);

2) освобождение переднего плечика и ручки. Достигается это путем захватывания туловища плода с родившейся ручкой обеими руками в области грудной клетки и поворачиванием плода таким образом, чтобы спинка его, а следовательно, и затылок были обращены кпереди. После перемещения переднего плечика и ручки кзади их извлекают теми же приемами, что и заднюю ручку.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Рис. 23.30. Извлечение плода за

тазовый конец. Освобождение

задней ручки

Из каких моментов состоит третий этап операции? Третий этап операции состоит из двух моментов:

1) сгибание головки по методу Морисо-Левре-Ля Шапель. Для этого плод сажают на предплечье руки акушера с перекинутыми по обе стороны ножками. Указательный палец вводят в ротик плода. Пальцы другой руки, средний и безымянный, вилообразно располагают по бокам шеи. Пальцем, введенным в ротик плода, сгибают головку (рис. 23.31);

2) прорезывание головки. Для этого производят влечение головки сначала книзу и кзади до появления волосистой ее части, затем книзу и кпереди, потом - только кпереди. Благодаря этому из-под промежности рождаются подбородок, нос, лоб и затылок. Влечение производят рукой, которая расположена на спинке плода.

Какие осложнения могут возникнуть во время операции?

Во время операции могут возникнуть следующие осложнения:

1 ) образование заднего вида;

2) запрокидывание ручек за головку;

Рис. 23.31. Выведение головки по методу Морисо-Левре-Ле Шапель

3) затруднение выведения головки вследствие спазма внутреннего зева и препятствия со стороны промежности.

Что следует сделать для устранения возникших осложнений?

1 ) При образовании в процессе операции заднего вида необходимо, производя ротацию туловища за захваченные бедра плода, перевести его в передний вид.

2) При возникновении запрокидывания ручек производится их освобождение, как это указано в описании второго этапа операции, но с более глубоким введением руки и большими техническими трудностями.

3) При затрудненном выведении головки вследствие спазма шейки матки иногда необходимо углубить наркоз. Профилактикой этого осложнения является обязательное применение спазмолитиков.

Для устранения препятствия со стороны мышц промежности и профилактики ее разрывов правилом должно являться производство перинео- или эпизиотомии.

Извлечение плода за обе ножки

К этой операции, как правило, прибегают при полном ножном предлежании.

В чем заключается техника операции?

Техника операции заключается в захватывании каждой ножки одноименной рукой. Захватывание каждой из ножек, равно как и все последующие манипуляции, производят так же, как и при извлечении плода за одну ножку.

Извлечение плода за паховый сгиб

При чисто ягодичном предлежании производят операцию извлечения плода за паховый сгиб.

В чем заключается операция при извлечении плода за паховый сгиб?

Техника операции при извлечении плода за паховый сгиб заключается во введении во влагалище указательного пальца и расположении его в паховом сгибе плода, обращенном к

Рис. 23.32. Извлечение плода за паховый сгиб

лону (рис. 23.32). Пальцем во время потуги производят влечение круто кзади. Ягодицы низводят настолько, чтобы и во второй паховый сгиб можно было подвести указательный палец второй руки. Для облегчения доступа пальца к паху ягодицы предварительно приподнимают кпереди. После нескольких тракций ягодицы начинают прорезываться из половой щели; ножки обычно выпадают самостоятельно. Дальнейшие манипуляции производят в том же порядке, как и при извлечении плода за ножку.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Какие осложнения могут возникнуть во время операции?

Во время операции могут возникнуть следующие осложнения:

1) затруднение введения пальца, быстрое онемение его, что делает невозможным дальнейшее влечение;

2) перелом бедра плода;

3) гибель плода в результате длительных и трудных манипуляций.

ПЛОДОРАЗРУШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ . ДРУГИЕ АКУШЕРСКИЕ ОПЕРАЦИИ ( МАНИПУЛЯЦИИ )

Акушерство в вопросах и ответах

Плодоразрушающие операции относятся к одним из древнейших в акушерстве. Они широко применялись ранее даже на живом плоде. Развитие акушерства и особенно совершенствование техники кесарева сечения значительно снизили частоту плодоразрушающих операций. В современном акушерстве они производятся почти исключительно на мертвом плоде.

Что называют плодоразрушающими операциями? Плодоразрушающими операциями называют преднамеренные повреждения или расчленения плода, при которых создаются условия для извлечения его через естественные родовые пути в уменьшенных размерах.

На какие группы можно разделить плодоразрушающие операции?

Плодоразрушающие операции можно разделить на следующие группы:

1) операции, уменьшающие объем тела плода. При выполнении этих операций те или иные полости тела освобождают от содержащихся в них органов: при краниотомии удаляют вещество мозга, при экзентерации - органы брюшной или грудной полости;

2) операции, расчленяющие тело плода, для извлечения его по частям. К этой группе операций относятся декапитация и рахиотомия (спондилотомия);

Плодоразрушающие операции и другие акушерские операции… 531

3) операции, наносящие плоду исправимые повреждения: клейдотомия или перелом ключицы тупым путем, пункция головки плода при гидроцефалии, переломы конечностей. Какие плодоразрушающие операции являются наиболее частыми?

Наиболее частой является краниотомия, так как плод в 96 % случаев находится в головном предлежании. Значительно реже приходится оперировать на туловище или конечностях плода. В связи с этим обычно все плодоразрушающие операции разделяют на эмбриотомию, к которой относят все операции на туловище, шее и конечностях плода, и краниотомию.

Каковы показания к плодоразрушающим операциям? Показаниями ко всем плодоразрушающим операциям являются:

1) угроза родового травматизма у матери при родах мертвым плодом (средних или крупных размеров плод, сужение таза II - III степени, разгибательные предлежания головки и т. п.);

2) необходимость немедленного окончания родов в интересах жизни или здоровья матери при противопоказаниях или отсутствии условий для родоразрешающих операций (кесарево сечение, акушерские щипцы или вакуум-экстракция плода).

Каковы общие условия для производства плодоразрушающих операций?

Общими условиями для плодоразрушающих операций являются:

1) мертвый плод (как исключение на живом плоде иногда производится перелом ключицы при чрезмерно больших размерах плечевого пояса плода);

"Акушерство в вопросах и ответах"

2) размер истинной конъюгаты должен быть не менее В см, иначе будет невозможным извлечение даже уменьшенного в размерах плода;

3) раскрытие маточного зева должно быть не менее 6 см;

4) плодный пузырь должен отсутствовать или быть вскрыт перед операцией;

5) все плодоразрушающие операции (кроме перелома ключицы) должны производиться под наркозом.

Краниотомия

Что такое краниотомия?

Краниотомия - наиболее распространенная плодоразру-шающая операция, с помощью которой достигается уменьшение объема головки плода.

Из каких этапов состоит краниотомия?

Краниотомия состоит обычно из трех этапов:

1) перфорация головки (краниотомия);

2) удаление головного мозга (эксцеребрация);

3)краниоклазия.

В некоторых случаях, когда не требуется экстренного окончания родов, производят только два первых этапа операции.

Какие инструменты необходимы для выполнения краниотомии?

Для выполнения краниотомии необходимы следующие инструменты: влагалищное зеркало с подъемником, щипцы Мюзо (или пулевые), ножницы, перфоратор (копьевидный - Бло или трепановидный - Феноменова), кюретка, краниок-ласт Брауна (рис. 24.1 ).

Рис. 24.1. Перфораторы: а - Феноменова; б - Бло; в - крзниокласт

По каким показаниям производится краниотомия?

Краниотомия производится при наличии мертвого плода в случае опасности родового травматизма матери (клинически или анатомически узкий таз, высокая ригидная промежность, разгибательные предлежания головки и т. д.). Как крайне редкая операция, краниотомия может быть произведена на живом плоде при угрозе для жизни и здоровья матери и отсутствии условий для окончания родов живым плодом, например, при низком поперечном стоянии стреловидного шва.

Краниотомия на живом плоде может также производиться при точном установлении диагноза врожденных уродств плода. Такая диагностика стала возможной при применении ультразвуковой аппаратуры, фетоскопии, специальных генетических методов исследования.

Каковы условия для производства краниотомии?

Для производства краниотомии кроме соблюдения общих для всех плодоразрушающих операций условий необходимо обеспечить надежную фиксацию головки плода. При высоко расположенной головке эта фиксация осуществляется ассистентом, который прижимает головку ко входу в малый таз со стороны передней брюшной стенки.

Какова техника перфорации головки?

Перфорацию головки производят чаще под контролем зрения. Один из ассистентов через переднюю брюшную стенку роженицы прижимает головку плода ко входу в малый таз. Второй ассистент держит введенные во влагалище зеркало и подъемник. Головку захватывают двумя пулевыми щипцами (или щипцами Мюзо), кожу головки в месте перфорации рассекают ножницами. Перфоратором через шов, родничок или глазницу проделывают отверстие, которое затем расширяют. Место перфорации определяется предлежанием (лобное, лицевое, затылочное и т. п.) и обычно соответствует проводной точке (рис. 24.2). Реже перфорацию головки производят на ощупь, под контролем пальцев руки, введенной во влагалище (рис. 24.3).

"Акушерство в вопросах и ответах"

Как производят удаление головного мозга (эксцеребрацию)?

Эксцеребрацию чаще всего производят обычной кюреткой для выскабливания стенок матки, хотя для этой цели предложены и специальные инструменты, например эксцеребратор

Агафонова, ложечка Феноменова. Кюретка или специальный инструмент вводится через перфорационное отверстие. При этом разрушается и частично удаляется головной мозг.

Рис. 24.2. Перфорация предлежащей головки под контролем зрения

Рис. 24.3. Перфорация предлежащей головки под контролем руки

Что такое краниоклазия?

Краниоклазия - это извлечение головки после перфорации и эксцеребрации с помощью специального инструмента -краниокласта.

Как осуществляют краниоклазию?

Краниоклазию осуществляют только при полном открытии маточного зева. Если перфорация и эксцеребрация производились при неполном открытии шейки, следует применить наложение кожноголовных щипцов по Иванову, а при необходимости экстренного окончания родов - произвести радиальные насечки на шейке матки.

Для выполнения краниоклазии массивную (сплошную) ложку краниокласта под контролем руки вводят в перфорационное отверстие и передают ассистенту. Также под контролем руки вводят окончатую ложку, которая располагается

на головке с наружной стороны. Перемещением окончатой ложки обеспечивают возможность замыкания ложек краниокласта. Предпочтительнее наложение ложек производить на кости лицевого черепа, которые более прочно связаны меж ду собой.

После замыкания ложек краниокласта их прочно соединяют между собой с помощью винта и двигающейся по нему гайки. После пробной тракции производят извлечение головки; направление тракций при этом такое же, как при вакуум-экстракции или наложении акушерских щипцов (рис. 24.4). Что такое перфорация последующей головки?

Перфорация последующей головки - это операция, которую производят при родах мертвым плодом в тазовом предлежании.

Каковы показания к перфорации последующей головки? Перфорация последующей головки должна производиться при наличии мертвого плода и неблагоприятных пространственных соотношениях между размерами головки и тазом матери (клинически узкий таз, анатомическое сужение таза, гидроцефалия у плода, фиксированное разогнутое вставление головки во вход малого таза). Каковы условия для перфорации последующей головки? Кроме общих для всех плодораз-рушающих операций условий (мертвый плод, отсутствие абсолютного сужения таза, раскрытие маточного зева не менее 6 см, отсутствие плодного пузыря) при перфорации последующей головки, как и при краниотомии плода в головном предлежании, важным фактором для успешного выполнения операции является надежная фиксация головки. Такая фиксация достигается оттягиванием плода за

Рис. 24.4. Краниоклазия

ножки книзу и кзади одним ассистентом и надавливанием на головку через переднюю брюшную стенку, которое производит второй ассистент.

"Акушерство в вопросах и ответах"

Какова техника перфорации последующей головки?

Помощник оттягивает за ножку туловище плода круто вниз, вводя пластинчатое зеркало между затылком плода и передней стенкой влагалища. Под защитой зеркала рассекают кожу головки. Пальцем руки, подведенной под участок рассеченной кожи, ее отслаивают от кости до тех пор, пока не будет обнаружено большое затылочное отверстие. К нему приставляют копье перфоратора и пробуравливают отверстие в черепе. Эту манипуляции, как и последующие, производят так же и в том же порядке, как при перфорации предлежащей головки (рис. 24.5).

Если не удалось обнаружить большое затылочное отверстие, перфорацию головки производят на месте перехода шеи в затылок. Спавшуюся после эксцеребрации головку легко удалить из родового канала.