- •Аускультация сердца
- •Тоны сердца
- •Изменения звучности тонов
- •Факторы влияющие на звучность I тон.
- •Расщепление и раздвоение тонов сердца
- •Добавочные тоны сердца
- •Сердечные шумы
- •Отличие функциональных шумов от органических:
- •1. Недостаточность митрального клапана.
- •2. Недостаточность трехстворчатого клапана.
- •3. Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
- •4. Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия.
- •5. Недостаточность клапана аорты.
- •6. Недостаточность клапана легочной артерии.
- •8. Стеноз легочной артерии.
- •VII. Зона нисходящей грудной аорты. Задняя пульмонарная зона. Задняя левопредсердная зона.
- •Исследование сосудов
- •Аускультация артерий
- •Артериальное давление
- •Фазы тонов Короткова
- •Методика измерения артериального давления (из доклада российских экспертов по изучению артериальной гипертензии – даг-1, 2000)
- •Венный пульс и венозное давление
- •Дополнительные методы исследования сосудистой системы
- •Синдром нарушения артериального периферического кровообращения
- •Синдром нарушения венозного оттока
- •Синдром нарушения лимфатического оттока
- •Электрокардиография
8. Стеноз легочной артерии.
Чаще встречается как изолированный врожденный порок, редко – ревматического происхождения. Шум систолический. Точка оптимального выслушивания - II межреберье у левого края грудины. Практически никуда не проводится. Лучше выслушивается в положении лежа на спине.
Систематизация областей аускультации сердца
I. Зона левого желудочка: это большая зона вокруг и выше верхушки, простирающаяся от точки максимального толчка до третьего, четвертого и пятого межреберья и передней подмышечной линии. При увеличении левого желудочка эта область распространяется медиально, а также вниз и влево. При увеличении правого желудочка она начинается на верхушке и распространяется латерально и иногда вверх. В этой зоне лучше всего выслушивается I тон.
В эту область хорошо проводится аортальный компонент II тона, III физиологический и патологический тоны, IV тон; диастолические и пресистолические шумы при митральном стенозе; тон открытия митрального клапана; мягкий дующий диастолический шум при аортальной недостаточности, резкий систолический шум аортального стеноза, мягкий систолический шум митральной недостаточности.
Тон открытия митрального клапана хорошо выслушивается именно в этой области (III межреберье слева), но он может распространяться на всю область и за ее пределы благодаря своей высоте.
Легочный компонент II тона обычно плохо передается в данную область. В случае легочной гипертензии легочный компонент II тона может выслушиваться на верхушке вследствие того, что область правого желудочка у этих больных распространяется до верхушки.
II. Зона правого желудочка: эта область включает в себя четвертое и пятое межреберье с обеих сторон грудины, а также саму грудину в ее нижней части. При увеличении правого желудочка она распространяется до точки верхушечного толчка, так что шум трикуспидальной недостаточности будет выслушиваться даже на верхушке. Легочный компонент II тона обычно плохо проводится в эту область, но может хорошо прослушиваться при легочной гипертензии. В этой зоне хорошо выслушивается щелчок открытия трехстворчатого клапана, III и IV тон, (если они образованы в правом желудочке); мягкий дующий диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии; грубый систолический шум стеноза легочной артерии; диастолический шум трехстворчатого стеноза; дующий систолический шум трикуспидальной недостаточности; грубый систолический шум при ДМЖП.
III. Зона левого предсердия: это зона, расположенная слева от позвоночника (между позвоночником и углом левой лопатки). В ней часто хорошо выслушивается тон открытия митрального клапана. Здесь же хорошо выслушивается систолический шум митральной недостаточности.
Эта зона включает в себя III, IV и V межреберья от срединно-ключичной до средней подмышечной линии слева.
IV. Зона правого предсердия: эта область находится в IV и V правых межреберьях, справа и частично выше области правого желудочка. Тоны и шумы здесь плохо прослушиваются. Однако мягкий, дующий систолический шум трехстворчатой недостаточности часто хорошо прослушивается в этой области.
V. Аортальная зона: она начинается в III левом межреберье, достигает III и II правых межреберий и поворачивает вверх к правой ключице и правой шейной области. В этой зоне хорошо выслушивается сосудистый компонент I тона и аортальный компонент II тона (в III межреберье слева). Именно акцент II тона при артериальной гипертензии лучше выслушивается в в III межреберье слева. Грубый систолический шум аортального стеноза обычно лучше слышен в III межреберье слева, но есть исключения: при выраженном постстенотическом расширении шум лучше выслушивается в III и II правом межреберьях.
Шум аортального тока может быть максимальным слева или справа от грудины. Мягкий диастолический шум при аортальной недостаточности ревматической этиологии лучше слышен в III межреберье слева и II или III межреберьях справа при сифилитических и атеросклеротических поражениях с выраженным расширением восходящей аорты. В этой же зоне хорошо слышен «шум мотора» при открытии Баталлового протока и систолический шум при коарктации аорты.
VI. Зона легочной артерии: она начинается в I левом межреберье и распространяется вниз до второго и третьего межреберий. В случаях аневризмы легочной артерии она может распространяться латерально почти до борозды между левым плечом и грудью. В этой зоне хорошо выслушивается легочный компонент II тона, грубый систолический шум стеноза клапана легочной артерии и мягкий, дующий диастолический шум недостаточности клапана легочной артерии; множество шумов у детей; шум мотора при незаращении Баталового протока.