- •Методическая разработка лекции. Тема: Актуальные вопросы хирургического лечения колоректального рака
- •Диагностика
- •Лечение ртк
- •Абластичность и асептичность операций достигается соблюдением ряда мероприятий:
- •Хирургическое лечение рака ободочной кишки
- •Хирургическое лечение рака прямой кишки
- •Рак анального канала
- •Лечение и прогноз
Методическая разработка лекции. Тема: Актуальные вопросы хирургического лечения колоректального рака
Контингент: Лечебный факультет, 6 курс.
Вид лекции: информационная.
Структура лекции:
Актуальность темы.
Базовые вопросы:
1. Анатомо-физиологические различия правой и левой половин ободочной и прямой кишки.
2. Способствующие факторы, предраковые заболевания толстой кишки.
3. Формы роста рака толстой кишки.
4. Клиническая картина рака правой и левой половин ободочной кишки, прямой кишки, классификация.
5. Клинический минимум обследования при подозрении на рак ободочной и прямой кишки.
6. Диагностика.
7. Дифференциальный диагноз.
8. Принципы лечения рака ободочной и прямой кишки. Тактика хирурга при обтурационной непроходимости, обусловленной опухолью.
Заболевания ободочной кишки
Доброкачественные опухоли - аденоматозный полип, семейный полипоз, синдром Гарднера, ворсинчатые опухоли. Клиника, диагностика.
Хирургическое лечение доброкачественных опухолей толстой кишки. Техника эндоскопической полипэктомии.
Дивертикулез ободочной кишки. Клиника, диагностика, показания и методы хирургического лечения.
Рак ободочной кишки
Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика в зависимости от локализации опухоли.
Предоперационная подготовка больных. Выбор способа лечения в зависимости от состояния больного.
Техника правосторонней гемиколэктомии.
Техника резекции поперечноободочной кишки.
Техника левосторонней гемиколэктомии.
Клиника, диагностика и хирургическая тактика при осложненных формах рака толстой кишки (обтурационная кишечная непроходимость, воспаление, перфорация, кровотечение).
Хирургическое лечение рака толстой кишки, показания к одномоментным и двухмоментным операциям.
Техника одномоментных радикальных операций.
Техника двухмоментных радикальных операций.
Техника паллиативных операций.
Послеоперационное ведение больных с операциями на толстой кишке.
Рак прямой кишки
Клиника, диагностика, инструментальные методы исследования.
Дифференциальная диагностика с предраковыми заболеваниями.
Принципы оперативного лечения рака прямой кишки. Радикальные операции. Показания.
Особенности оперативной техники.
Паллиативные операции. Показания, техника операций.
В литературе все чаще встречается термин «рак толстой кишки» (РТК), под которым подразумевается анатомическое объединение слепой, ободочной кишки, прямой кишки и анального канала. Это объединение объясняется не только анатомией (толстая кишка), но и общностью этиологии, эпидемиологии, канцерогенеза, диагностики злокачественных новообразований. К этому следует отнести и нередко встречающееся синхронное поражение различных отделов толстой кишки, например сигмовидной и прямой кишки, слепой и прямой кишки и т.п.
В настоящее время во многих развитых странах РТК занимает одно из ведущих мест среди злокачественных поражений. В России за последние 20 лет РТК переместился с шестого на четвертое место, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы (В.И.Чиссов, В.В.Старинский, 2000). Причем в нашей стране тенденция роста заболеваемости РТК продолжается.
Приводим данные из «Государственного доклада о состоянии здоровья населения в РФ в 2000 г.».
Вероятнее всего, нет какой-либо одной причины возникновения РТК. Злокачественный процесс развивается под влиянием нескольких факторов. Среди них наибольшее отрицательное воздействие оказывают малошлаковая диета с высоким содержанием животных жиров, нарушение режима питания, хронические заболевания толстой кишки, факторы внешней среды. ,
Определенную роль в возникновении РТК играет наследственность. Некоторые наследственные заболевания, такие как диффузный полипоз толстой кишки, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровождаются высоким риском (30-100%) РТК
Важной особенностью роста РТК является довольно частый (более 6%) мулътицентрическийрост одновременно (синхронно) нескольких опухолей в одном или разных отделах толстой кишки.
Частота локализации рака в различных отделах толстой кишки не одинакова. Наиболее часто (до 70%) поражаются ее дистальные отделы (сигмовидная и прямая кишки), затем (16-18%) правые отделы ободочной кишки и слепая кишка. Поперечная ободочная и нисходящая кишка поражаются соответственно в 10-12 и 8-10% случаев.
По внешнему виду и характеру роста раковая опухоль толстой кишки отличается большим разнообразием. Наибольшее распространение получило
Локализация |
На 100000 тыс. населения |
Прирост в % |
|
1999 г. |
2000 г. |
|
|
Все злокачественные новообразования |
302,47 |
307, 38 |
1,62 |
Желудок |
33,45 |
33,05 |
-1,20 |
Вся толстая кишка |
31,63 |
32,57 |
3,28 |
Ободочная кишка |
17,39 |
17,84 |
2,57 |
Прямая кишка |
14,24 |
14,73 |
3,46 |
Трахея, легкие и бронхи |
43,23 |
43,25 |
0,05 |
подразделение по форме роста опухоли на:
• экзофитную - растущую преимущественно в просвет кишки;
• эндофитную - распространяющуюся в основном в толще стенки кишки;
• блюдцеобразную - сочетающую элементы двух предыдущих форм в виде опухоли-язвы.
Микроскопическое строение РТК не менее разнообразно. Согласно международной классификации (ВОЗ, 15, 1976) по гистологическому строению выделяются следующие формы РТК:
1) аденокарцинома (высоко-, умеренно-, низкодифференцированная);
2) муцинозная аденокарцинома (слизеобразующий, слизистый, коллоидный рак); ,,
3) перстневидно-клеточный рак (мукоцеллюлярный);
4) недифференцированный (солидный) рак;
5) неклассифицируемый рак.
Кроме того, в прямой кишке и в анальном канале наблюдаются:
6) плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий);
7) железисто-плоскоклеточный рак;
8) базально-клеточный (базалиоидный) рак - вариант плоскоклеточного рака.
Самой распространенной формой является аденокарцинома - более 80% всех раковых опухолей толстой кишки.
На прогноз заболевания наиболее существенное влияние оказывает распространенность опухоли как в самой кишке, так и за ее пределами. Опухоль сравнительно долго развивается в пределах кишечной стенки, в частности в слизистой оболочке и подслизистом слое. Затем происходит постепенная инфильтрация других слоев кишечной стенки и выход за ее пределы с прорастанием серозного покрова. Не параллельно, что очень важно отметить, происходит проникновение раковых комплексов в лимфатическую и кровеносную системы. Механизмы такого проникновения еще до конца не выяснены, но клиницисту важно знать, что у больных может быть очень маленькая опухоль (менее 1 см) в самой кишке с обширным лимфатическим и гематогенным распространением. И наоборот, обширная опухоль, даже иногда с прорастанием в соседние органы (например, в мочевой пузырь, тонкую кишку и т.п.), - без метастазов в лимфатические узлы и тем более в другие органы. Последние исследования, в том числе и проведенные в ГНЦ колопроктологии, показали, что высоко-дифференцированные опухоли не распространяются внутристеночно более 1,5-2 см от ее видимой границы. Низкодифференцированные опухоли (муцинозная, перстневидно-клеточная, недифференцированная) инфильтрируют кишечную стенку на значительно большем протяжении (до 3-4 см), иногда в виде отдельных раковых тяжей. При этом экзофитно растущая опухоль, как правило, имеет внутристеночный рост, соответствующий ее внешним границам. Эндо-фитные опухоли больше распространяются в подслизистом и мышечном слоях кишечной стенки.
Большое разнообразие роста опухоли требует систематизации для выбора адекватной программы лечения. Предложено множество классификаций РТК Мы остановились лишь на двух наиболее распространенных.
В нашей стране принята классификация, разработанная Ученым советом Минздрава СССР (1964 г.), выделяющая 4 стадии развития РТК
1 стадия - небольшая опухоль, локализующаяся в слизистой оболочке или в подслизистом слое. Метастазов в лимфатических узлах нет.
2 стадия: А. Опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, метастазов в лимфатических узлах нет.
Б. Опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах.
3 стадия: А. Опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без региональных метастазов.
Б. Опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в региональные лимфатические узлы.
4 стадия - обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными региональными метастазами, а также любая опухоль с отдаленными метастазами.
С нашей точки зрения, важное практическое и прогностическое значение имеет Международная классификация по системе TNM, позволяющая довольно адекватно строить программу лечения и диспансерного наблюдения за оперированными больными.
Приводим ее вариант после последнего пересмотра 1997 г.
Т - первичная опухоль:
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО - первичная опухоль не определяется; Tis - интраэпителиальная опухоль или с инвазией слизистой оболочки; Т1 - опухоль инфильтрирует до подслизистого СЛОЯ;
Т2 - опухоль инфильтрирует подслизистый слой;
ТЗ — опухоль прорастает все слои кишечной стенки;
Т4 - опухоль прорастает серозный покров или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.
N - региональные лимфатические узлы:
N0 - нет поражения лимфатических узлов;
N1 - метастазы в 1-3 лимфатических узлах;
N2 - метастазы в 4 лимфатических узлах и более.
М - отдаленные метастазы:
МО - отдаленных метастазов нет;
Ml - имеются отдаленные метастазы. Определение стадии заболевания должны основываться на результатах дооперационного обследования, данных интраоперационной ревизии, в том числе инструментальной, и морфологическом изучении удаленного сегмента кишки с опухолью. Клиническая семиотика
Клиническая картина РТК не имеет каких-либо специфических признаков. Наиболее характерными симптомами являются примесь крови в кале, нарушение стула, боли в различных отделах живота или в области прямой кишки, иногда тенезмы, у нетучных больных возможна пальпация опухоли.
Примесь крови к стулу, от скрытой крови до массивных кишечных кровотечений, отмечается практически у всех больных РТК, на чем и строятся многие методики скрининга. Выделение алой крови типично для рака анального канала и прямой кишки. Темная кровь характерна для рака левой половины ободочной кишки. При этом кровь, смешанная с калом и слизью, является более достоверным признаком. При раке правой половины чаще наблюдаются скрытые кровотечения, проявляющиеся анемией, бледностью кожных покровов и общей слабостью.
Другим характерным (но опять не специфическим) симптомом РТК, выявляемым более чем у 80% больных, - то или иное нарушение дефекации. Оно проявляется либо в виде кратковременных периодических задержек стула и газов, либо в виде длительных запоров. Отмечаются иногда поносы или чередование запоров и поносов, что нередко вводит в заблуждение клиницистов.
Нередко РТК сразу проявляется острой кишечной непроходимостью, требующей экстренных лечебных мероприятий.
При раке прямой кишки больные часто жалуются на чувство неполного опорожнения или ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся выделением слизи. Частым симптомом РТК является боль в животе, определяющаяся более чем у 80% больных. Локализация боли не постоянна и зависит прежде всего от расположения опухоли. Боли в животе или в области прямой кишки усиливаются при присоединении перифокального воспаления или обтурации просвета кишки с нарушением кишечной проходимости.
Пальпируемая опухоль в животе не всегда является прямым признаком РТК, однако ее выявление должно служить существенным аргументом для исключения последней. Как и любой злокачественный процесс, РТК сопровождается общими нарушениями, такими как общая слабость, снижение аппетита, уменьшение массы тела, анемия и т.п. Но расценивать их как ранние признаки нельзя, напротив, РТК у большинства больных поздно приводит к подобным изменениям.