В практической работе для регистрации ЭКГ используют три стандартных (или классических) отведения: в I отведении регистрируется разность потенциалов между правой и левой рукой, во II - между правой рукой и левой ногой и в III - между левой рукой и левой ногой. Для регистрации потенциалов отдельных участков сердца применяются грудные и пищеводные отведения. При грудных отведениях один из отводящих электродов располагается на каком-либо участке грудной клетки, а второй накладывается на ногу или руку.

Сравнение электрокардиограмм, снятых в различных отведениях позволяет выявить, в частно­сти, отклонение оси сердца, а также провести топическую диагностику поражения миокарда, на­пример при инфаркте.

Большинство типов нарушения функций автоматизма, возбудимости и проводимости доста­точно отчетливо регистрируется в первом отведении. На занятии все электрокардиограммы пред­ставлены только в 1 отведении.

Для установления характера нарушения сердечного ритма необходимо уметь анализировать нормальный цикл сердечной деятельности, отображенный на электрокардиограмме. Каждому нормальному циклу сердечной деятельности на электрокардиограмме соответствуют три довольно крупных зубца (Рис. 26). Зубец Р является результатом возбуждения предсердий, продолжитель­ность которого в норме колеблется от 0,06 до 0,11 секунды. Затем возбуждение распространяется по атриовентрикулярному узлу и пучкам Гиса. В это время миокард желудочков еще не возбужда­ется, а возбуждение самой проводящей системы не дает достаточной величины ЭДС для регистра­ции на электрокадиографе. Поэтому период от окончания сокращения предсердий до начала со­кращений желудочков до зубца Q записывается горизонтальной изоэлектрической линией Р-Q: длительность этого интервала составляет 0,12-0,2 сек. Распространение возбуждения по желу­дочкам определяется в виде зубца QRS; длительность возбуждения желудочков равняется от 0,06 до 0,1 секунды. Отрезок QR соответствует возбуждению мускулатуры преимущественно правого желудочка, RS - левого желудочка. Вслед за сокращением следует угасание возбуждения желу­дочков, что отражается появлением зубца Т. Угасание происходит медленнее, чем распростране­ние возбуждения. Так как зубцы QRS и Т являются выражением деятельности желудочков, ком­плекс QRST называется желудочковым. Интервал Т-Р соответствует периоду диастолы.

Величина, форма и направление зубцов электрокардиограммы зависят от многих факторов, в том числе и от нахождения электродов на теле испытуемого.

Все разнообразие наблюдаемых у человека расстройств ритма можно свести в четыре основные группы.

1.Нарушение автоматической деятельности синусового узла: синусовая тахикардия, брадикар­дия, синусовая аритмия, а также узловой ритм.

2.Нарушение возбудимости проводящей системы: экстрасистолия и параксизмальная тахикар­дия.

3.Нарушение проводимости: синоаурикулярная блокада, различные формы атриовентрикуляр­ной блокады, расстройства внутрижелудочковой проводимости.

4.Мерцание и трепетание предсердий.

Нарушение автоматизма

Синусовая тахикардия - учащение работы сердца (от 90 или более сокращений в мин) в силу ускорения процессов выработки импульсов в синусовом узле. Водителем ритма, как и в норме, является синусовый узел. Синусовая тахикардия характеризуется нормальной формой и последо­вательностью как предсердных, так и желудочковых комплексов, но они расположены близко друг к другу. Укорачивается интервал R-R (продолжительность сердечного цикла), интервалы Р-Q (проведение возбуждения от предсердий к желудочкам) и Т-Р (диастола сердца). При значитель­ной тахикардии зубец Р накладывается на зубец Т предыдущего сокращения.

Синусовая тахикардия возникает вследствие повышения хронотропного действия симпатиче­ской нервной системы на автоматизм сердца или понижения хронотропного действия блуждаю­щего нерва. Тахикардия может быть вызвана рефлекторно физиологическими факторами (мы­шечная работа, психическое возбуждение и др.). К патологическим факторам, вызывающим сину­совую тахикардию, относятся тиреотоксикоз, анемия, миокардиты, недостаточность кровообра­щения и др. (ЭКГ № 27).

Синусовая брадикардия - характеризуется урежением частоты сердечных сокращений (менее 60 сокращений в минуту) в результате замедления процесса выработки импульсов в синусовом узле. На ЭКГ № 28 видно, что при синусовой брадикардии соотношение и последовательность зубцов сердечного комплекса не изменены. Продолжительность сердечного цикла (интервал R—R) и диастола сердца (интервал Т-Р) удлинены. Возникновение синусовой брадикардии связано с повышением тонуса блуждающего нерва, замедляющего выработку импульсов в синусовом узле. Брадикардия бывает физиологической (в состоянии сна, при давлении на глазные яблоки или ка­ротидный синус, у тренированных спортсменов) и патологической (при острых ревматических и дифтеритических миокардитах, токсемиях, в период выздоровления после острых инфекций, мик­седеме, при повышении внутричерепного давления, после применения ряда лекарственных препа­ратов, например, опия, пилокарпина, препаратов наперстянки и др.).

Синусовая аритмия - характеризуется разными интервалами между сокращениями сердца. Форма предсердного зубца и желудочкового комплекса не изменены. Как и в предыдущих слу­чаях, возбуждение возникает в обычном месте (синусовом узле) и распространяется по нормаль­ным путям. Разница в величине интервалов между отдельными сердечными циклами объясняется аритмичным возникновением импульсов в синусовом узле. Синусовая аритмия связана, как пра­вило, с дыханием - дыхательная аритмия (Рис.29). На вдохе ритм чаще, чем на выдохе, что связано с рефлекторным влиянием меняющегося тонуса блуждающего нерва во время фаз дыхания. У детей и подростков, в связи с лабильностью вегетативной нервной системы, дыхательная аритмия выражена в большей степени, чем у взрослых. Иногда синусовая аритмия может быть действием органического поражения сердца.

Атриовентрикулярный (узловой) ритм возникает в том случае, если центр автоматизма сердца переместился от синусового к атриовентрикулярному узлу, который становится водителем ритма сердца. Причиной возникновения атриовентрикулярного ритма является поражение синусо­вого узла, приводящее к торможению его функции. При атриовентрикулярном ритме местом воз­никновения возбуждения может быть верхняя (предсердная), средняя (пограничная) или нижняя (желудочковая) часть узла. Если источником импульсов является верхняя часть узла, то частота сердечных сокращений может быть почти нормальной. Более редким будет ритм, если возбужде­ние возникает в средней и, особенно, нижней части атриовентрикулярного узла (50-35 сокращений в минуту). Чаще всего атриовентрикулярный ритм возникает с центром автоматизма в верхней части узла (Рис.30). Импульс распространяется на желудочки в нормальном (ортоградном направ­лении) через пучок Гиса сверху вниз и комплекс QRST не изменен. На предсердия импульс рас­пространяется в обратном (ретроградном) направлении (снизу вверх) и поэтому зубец Р всегда отрицательный. А поскольку возбуждение возникает в верхней части атриовентрикулярного узла, то импульс достигает предсердий раньше, чем желудочков и отрицательный зубец Р предшествует зубцу QRS. Сокращения сердца ритмичны.