- •Методическая разработка
- •Пособию. Осмотр, обследование, тактика, риск»
- •I. Актуальность темы
- •II. Цель занятия
- •III. Задачи
- •IV. Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия
- •V. Рекомендуемая литература
- •VI. Вопросы для самоподготовки
- •VII. Учебный материал
- •Сбор анамнеза.
- •Лабораторные и инструментальные тесты.
- •Выбор метода анестезии и составление плана анестезии.
- •VIII. Самостоятельная работа студентов
- •Клинические задачи:
V. Рекомендуемая литература
Учебники по анатомии, нормальной и патологической физиологии, по фармакологии и пропедевтике внутренних болезней для студентов медицинских ВУЗов
Рекомендуемая литература по теме занятия
Основная литература
-
Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. / А.А. Бунятян. — М., 1997.
-
Долина О.А. Анестезиология и реаниматология. / О.А. Долина. — М., 1998.
Дополнительная литература
-
Морган-мл., Дж. Эдвард. Клиническая анестезиология: в 3 т. Т. 1. / Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. — М., 2004.
-
Эйткенхед А.Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии: в 2 т. Т. 2. / А.Р. Эйткенхед, Г. Смит. — М., 1999.
-
Бараш П. Клиническая анестезиология. / П. Бараш, Б. Куллен, Р. Стэлтинг. — М., 2004.
-
Курек В.В. Анестезия и интенсивная терапия у детей. / В.В. Курек, А.Е. Кулагин, Д.А. Фурманчук. — М., 2006.
-
Джеймс Дюк. «Секреты анестезии» перевод с англ. Под редакцией проф. Зильбера А.П. Москва «МЕДпресс-информ» 2005г.,
Пол Д. Барах, Брюс Ф. Куллен, Роберт К. Стэлтинг, «Клиническая анестезия» раздел №1., Москва «МЕДпресс-информ» 2002г.
VI. Вопросы для самоподготовки
Вопросы по базисным знаниям
-
Нормальная анатомия ротогортаноглотки.
-
Нормальные показатели лабораторных и инструментальных тестов.
-
Классификация препаратов использующихся при примедикации и их дозировки.
Вопросы по данной теме:
-
Анамнез. Цели сбора анамнеза в анестезиологической практике.
-
Семейный анамнез. Врожденные заболевания, которые могут повлиять на исход анестезии.
-
Физикальное обследование, на что следует обращать внимание анестезиологу?
-
Прогноз трудной интубации, шкала Mallampati, клинические данные.
-
Лабораторные и инструментальные тесты. Показания, трактовка результатов, смена анестезиологической тактики.
-
Оценка степени анестезиологического риска.
-
Премедикация: цели и задачи. Виды премедикаций.
-
Группы лекарственных препаратов используемых в премедикации и их дозировки.
Темы УИРС
-
Степени анестезиологического риска в медицинской статистике
-
Влияние анестезиологического риска на исход оперативного вмешательства
-
Вспомогательные лабораторные тесты, использующиеся для уточнения анестезиологического риска.
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
-
Компьютерная база данных.
-
Задачи, тестовый контроль.
-
Тематические больные.
-
Истории болезни пациентов.
-
Банк заданий для самостоятельной работы студентов.
VII. Учебный материал
Анестезия значительно нарушает физиологию человека. Предоперационная оценка и подготовка должны обеспечить безопасность анестезиологического вмешательства.
Компоненты предоперационной подготовки:
-
Сбор анамнеза.
-
Физикальное обследование.
-
Лабораторные и инструментальные тесты.
-
Выбор метода анестезии и составление плана анестезии.
-
Непосредственно подготовка к анестезии.
-
Сбор анамнеза.
-
Общее состояние здоровья (переносимость физ. нагрузок, похудание или излишний вес, эмоциональный статус).
-
Предшествующие анестезии (свериться с предшествующими историями болезни).
-
Текущий прием лекарств (антиаритмики, нитраты, седатики, ГКС)
-
Злоупотребление или зависимость от лекарств (табак, марихуана, алкоголь).
-
Гинекологический анамнез.
-
Аллергия
-
Системный анамнез:
-
Кровообращение (стенокардия, гипертензия и т.д.)
-
Дыхание (кашель, одышка).
-
ЦНС (эпилепсия).
-
Печень (желтуха, гепатиты).
-
Почки и мочевыводящие пути.
-
ЖКТ (проблема полного желудка).
-
Скелетно-мышечные заболевания (артриты, миопатии)).
-
Эндокринная система (диабет, заболевания коры надпочечников, щитовидной железы).
-
Гематология (коагулопатии, анемия).
-
Стоматология (потерянные зубы, протезы, поражения челюстно-лицевого сустава).
В идеале, предоперационная оценка выполняется специалистом, который будет проводить анестезиологическое пособие. Анестезиолог должен ознакомиться с хирургическим диагнозом, определить вовлеченные в патологический процесс системы органов, выяснить характер планируемого вмешательства. Во время беседы, объективного обследования и знакомства с имеющейся медицинской документацией определяют физический и психический статус больного. Регистрируются текущие медицинские назначения и собирается весь лекарственный аллергологический анамнез. Пациента следует спросить о курении, употреблении алкоголя и наркотических веществ. Информация о предшествующих наркозах представляет особый интерес — выясняются детали любых анестезиологических осложнений, проблем с интубацией, отсроченного пробуждения, злокачественной гипертермии, продленной нейромышечной блокады или наличия в послеоперационном периоде эпизодов тошноты и рвоты. Исходя из полученных данных, анестезиолог решает, есть ли необходимость в дополнительном предоперационном обследовании или консультациях, затем формулирует план анестезиологического пособия. Обсуждаются альтернативы, потенциальные осложнения, соотношение риск/эффективность и на вопросы больного даются полные ответы. Если беседа проводится специалистом, который в дальнейшем не будет проводить анестезию, пациента следует предупредить об этом и объяснить, что вся полученная информация будет передана лечащему анестезиологу. Хорошо проведенная предоперационная оценка способствует формированию доверительных взаимоотношений доктор—больной, что значительно уменьшает тревожность пациента и в известной степени влияет на послеоперационное восстановление и исход лечения.
-
Физикальное обследование.
Анамнез и физикальное обследование дополняют друг друга. Последнее помогает выявить отклонения, не обнаруженные при сборе анамнеза, в то время как анамнез позволяет сконцентрироваться на органах и системах, физикальное исследование которых является особенно актуальным.
Должно включать исследования, которые могут вызвать возможность анестезиологических осложнений:
-
Аускультация сердца и легких
-
Кровяное давление (на обеих руках, если показано).
-
Периферический пульс (особенно если планируется артериальная канюля).
-
Обследовать венозный доступ
-
Костные ориентиры для региональной анестезии.
-
Исследование неврологических нарушений.
-
Цианоз.
-
Рот и дыхательные пути:
-
Движения шеи.
-
Открывание рта.
-
Височнонижнечелюстной сустав.
-
Осмотр язычка.
-
Зубы.
Современная практика показывает необходимость оценки ротоглотки и подбородочной области. Ротоглотку исследуют в положении больного сидя с разогнутой шеей, при высунутом языке и в момент фонации. Выделяют четыре класса ротоглотки, впервые описанные Mallampati, сгруппированные соответственно визуализируемым структурам.
Класс I— мягкое небо, зев, язычок, передние и задние небные дужки.
Класс II— мягкое небо, зев, язычок.
Класс III— мягкое небо, основание язычка.
Класс IV— только мягкое небо.
Класс I Класс II Класс III Класс IV
Рис. 1. Классификация ротоглотки по Mallampati. (Цит. по. Джеймс Дюк. «Секреты анестезии» перевод с англ. Под редакцией проф. Зильбера А.П. Москва «МЕДпресс-информ» 2005г., стр 102)
Тироментальной дистанцией называется пространство между щитовидным хрящем и внутренней стороной подбородка, которое измеряют у пациентов в положении сидя при вытянутой вперед шее.
Mallampati обнаружил корреляцию между повышением орофарингеального класса и снижением степени визуализации голосовой щели при ларингоскопии. Позднее Benumof продемонстрировал, что более высокий орофарингальный класс, сочетавшийся с подбородочным расстоянием менее 2 поперечных пальцев, лучше предсказывает увеличение трудностей при интубации. Другие характерные особенности, свидетельствующие о повышенной вероятности трудной интубации, включают нарушение разгибания шеи, снижение растяжимости тканей, большой язык, крупные верхние резцы, узкий свод неба, снижение подвижности височно-нижнечелюстного соединения, короткая толстая шея.